甘露醇在顱腦創(chuàng)傷中的規(guī)范應(yīng)用神經(jīng)外科于新華Part1

前言有些臨床醫(yī)師對(duì)于甘露醇使用的指征、量效關(guān)系、脫水機(jī)制、可能的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)尚未完全掌握。甘露醇應(yīng)用已成為臨床治療顱腦外傷患者的最基本方法之一，由于甘露醇應(yīng)用不當(dāng)導(dǎo)致的嚴(yán)重不良后果時(shí)常發(fā)生。甘露醇應(yīng)用指征美國顱腦創(chuàng)傷救治指南明確規(guī)定，顱內(nèi)壓∠20mmHg的局部腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的急性顱腦損傷病人，不應(yīng)該使用甘露醇，更不能長(zhǎng)期應(yīng)用1當(dāng)顱內(nèi)壓﹥20mmHg的急性顱腦創(chuàng)傷患者，為了盡快降低顱內(nèi)壓，才能使用甘露醇。2甘露醇降低顱內(nèi)壓主要是通過血腦屏障（BBB)完整的正常腦組織起脫水作用。3由于挫裂傷腦組織的BBB處于破壞和開放狀態(tài)，血液中的甘露醇進(jìn)入該組織間隙空間并積聚，導(dǎo)致局部高滲，細(xì)胞外液量反而增多，導(dǎo)致腦挫裂傷局部水腫加重。4腦挫裂傷腦內(nèi)血腫2023/2/65神經(jīng)外科業(yè)務(wù)講座右枕葉腦出血破入腦室2023/2/66神經(jīng)外科業(yè)務(wù)講座右基底節(jié)出血2023/2/67神經(jīng)外科業(yè)務(wù)講座右基底節(jié)腦出血2023/2/69神經(jīng)外科業(yè)務(wù)講座腦挫裂傷2023/2/610神經(jīng)外科業(yè)務(wù)講座正常顱腦CT2023/2/611神經(jīng)外科業(yè)務(wù)講座額葉腦膜瘤2023/2/613神經(jīng)外科業(yè)務(wù)講座左枕囊性腦膜瘤2023/2/614神經(jīng)外科業(yè)務(wù)講座左橋小腦角腫瘤2023/2/615神經(jīng)外科業(yè)務(wù)講座甘露醇脫水機(jī)制和作用

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2立即擴(kuò)容作用可降低血球容積，降低血液粘滯度，增加腦血流量，增加腦氧攜帶甘露醇的確切作用機(jī)制尚有爭(zhēng)議，有可能對(duì)腦組織有兩種截然不同的作用（2）甘露醇的滲透作用在給藥后15~30分鐘出現(xiàn)，即血漿和神經(jīng)細(xì)胞之間建立了濃度梯度。其作用約持續(xù)90分鐘~6小時(shí)，甘露醇完全從腎臟中排出。在大劑量應(yīng)用時(shí)會(huì)發(fā)生急性腎功能衰竭的危險(xiǎn)。Title甘露醇的脫水機(jī)制和作用甘露醇與其他滲透性利尿劑一樣，可以增加BBB開放，加上腦挫裂傷區(qū)域BBB破壞，甘露醇可以進(jìn)入腦組織并積聚于腦組織內(nèi)，因此，多次給予甘露醇后在腦組織中的積聚作用可能有害，它會(huì)引起反向的滲透梯度移位，增加腦的滲透壓，如持續(xù)滴注甘露醇，在腦組織中的積聚作用更明顯。因此，甘露醇應(yīng)該是間歇給藥，而非持續(xù)滴注根據(jù)患者的血漿滲透壓調(diào)節(jié)甘露醇用量。當(dāng)血漿滲透壓﹥320mOsm/L時(shí)，應(yīng)用甘露醇會(huì)造成血液濃縮、粘滯度增加、電解質(zhì)紊亂，腦微循環(huán)障礙，加重腦損害和腎功能損害。

甘露醇+速尿+白蛋白聯(lián)合脫水作用最佳。

3首先根據(jù)顱內(nèi)壓升高程度選擇甘露醇劑量和使用次數(shù)。根據(jù)患者顱內(nèi)壓情況每24小時(shí)甘露醇用量為150~1800ml12甘露醇正確使用是間歇快速給藥，而不是持續(xù)滴注。4

兒童、老人、高血壓病、腎功能不全、低血壓休克患者應(yīng)慎用5甘露醇的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)甘露醇有增加紅細(xì)胞膜柔韌性、減少血液粘滯度的作用，當(dāng)大劑量快速應(yīng)用時(shí)可引起反射性血管收縮和減少腦血流量。所以清醒病人可引起頭痛、視力模糊和眩暈等。甘露醇應(yīng)用時(shí)程長(zhǎng)（大于3天）會(huì)導(dǎo)致其脫水效果逐漸下降。使用甘露醇時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿滲透壓、電解質(zhì)及血容量。甘露醇有明顯的利尿作用對(duì)于低血容量患者要特別慎重。在同時(shí)使用速尿患者中，易導(dǎo)致低血鉀。231對(duì)于重型顱腦損傷病人，根據(jù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，及時(shí)補(bǔ)充血容量，監(jiān)測(cè)