第二十五章

脊柱、四肢手術(shù)的麻醉

Aneasthesiaofspinalcolumnandextramity教學(xué)大綱掌握：脊髓外傷、脊柱側(cè)彎的生理影響熟悉：脊柱、四肢手術(shù)病人的麻醉特點(diǎn)，麻醉前病情評估與麻醉選擇了解：橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯方法第一節(jié)

脊柱、四肢手術(shù)病人的麻醉特點(diǎn)1.脊柱、四肢手術(shù)切口種類多，要了解切口的神經(jīng)支配2.脊柱、四肢手術(shù)體位多樣，要了解各種體位對病人生理的影響3.關(guān)節(jié)囊和骨膜部位末梢神經(jīng)豐富，易引起心率、血壓變化5.下肢血管容量較大，麻醉后血壓下降6.手術(shù)可見任何年齡，但老年人日漸增多，應(yīng)注意老年常見的合并癥7.骨科手術(shù)后疼痛一般較重，術(shù)后要適當(dāng)?shù)闹雇?.骨粘劑（骨水泥acryliccement）的應(yīng)用骨粘劑是一高分子聚合物，單體本身可使血管擴(kuò)張，血壓下降，另一方面，當(dāng)骨粘劑置入密封的骨髓腔后，易致脂肪栓塞、氣栓第二節(jié)麻醉前病情評估

與麻醉選擇

麻醉前病情評估一.全面了解病史，特別注意有無下列疾病1.高齡病人可伴有重要器官功能低下2.高血壓病人3.冠心病病人4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎二、麻醉選擇一）上肢手術(shù)麻醉一般選擇臂叢神經(jīng)阻滯(brachialplexusblock)臂叢神經(jīng)由C5-8和T1脊神經(jīng)組成，也可行高位硬膜外麻醉，特別對雙側(cè)上肢手術(shù)常用阻滯方法：肌間溝徑路（尺神經(jīng)阻滯不全）鎖骨上徑路

腋徑路（肌皮神經(jīng)阻滯不全，故前臂外側(cè)和拇指底部效果較差）因此：1.除尺神經(jīng)支配區(qū)外，均可選擇肌間溝徑路阻滯2.對于前臂手術(shù)，特別是尺神經(jīng)支配區(qū)的手術(shù)更適合選擇腋徑路阻滯3.對于肩部手術(shù)要選擇同側(cè)頸叢(cervicalplexus)阻滯和肌間溝徑路阻滯4.若手術(shù)時間長，可用連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯臂叢神經(jīng)阻滯注意事項1）注意局麻藥中毒2）若阻滯不全，可局部神經(jīng)或末梢阻滯3）不要刻意找異感從原則上講，下肢手術(shù)除椎管麻醉的禁忌證外，均可選擇椎管內(nèi)麻醉（硬膜外或腰麻）椎管麻醉的禁忌癥1.穿刺點(diǎn)感染或有手術(shù)史2.有脊椎結(jié)核3.有脊髓或神經(jīng)根病變4.低血容量者5.有顱內(nèi)高壓者不能作腰麻下肢手術(shù)椎管麻醉注意事項麻醉前適當(dāng)補(bǔ)充血容量腰骶脊神經(jīng)根較粗大，阻滯時間較長注意硬膜下麻醉的發(fā)生脊柱手術(shù)的麻醉除低位的腰椎間盤脫出、腰椎管狹窄可作硬膜外或腰麻外，其它絕大部分脊柱手術(shù)均需作全麻插管本節(jié)主要介紹脊髓外傷、脊髓側(cè)彎脊髓外傷的病理生理改變及處理措施1.氣管插管急性頸椎損傷最主要的死亡原因是呼吸衰竭，因此，都應(yīng)視為有不穩(wěn)定性頸椎骨折。在搬運(yùn)過程中，應(yīng)固定頸部，以防進(jìn)一步損傷。此類病人可能需應(yīng)用纖維支氣管鏡引導(dǎo)行清醒氣管插管或行經(jīng)鼻氣管插管。但應(yīng)注意插管時盡量減少頸部后展

2.維護(hù)脊髓氧供所有脊髓損傷病人的麻醉處理都應(yīng)維持良好的脊髓供血：1）維持足夠血壓以保證脊髓灌注壓2）應(yīng)避免過度通氣，因PaCO2嚴(yán)重降低可減少脊髓血流3．呼吸功能支持高平面脊髓損傷可導(dǎo)致呼吸功能受損C5以上損傷，由于膈肌和肋間肌抑制而發(fā)生呼吸衰竭，需行呼吸支持同時由于不能有效咳嗽和清除呼吸道分泌物而發(fā)生肺不張和感染

5．避免應(yīng)用琥珀膽堿

對脊髓損傷造成截癱的病人應(yīng)用琥珀膽堿可引起高鉀血癥，鉀釋出的數(shù)量取決于截癱水平。在損傷后48h內(nèi)應(yīng)琥珀膽堿是安全的由于48h以后肌細(xì)胞膜乙酰膽堿受體的急劇增加，對去極化肌松藥變得超常敏感，在脊髓損傷后4周至5個月血清鉀升高最為明顯，可引起室顫和心臟停搏所以，脊髓損傷48h后禁用琥珀膽堿，可選用非去極化肌松藥6．控制體溫脊髓損傷平面以下體溫變化與交感張力分離，即當(dāng)體溫下降時，缺乏交感縮血管反應(yīng)，導(dǎo)致體溫隨環(huán)境溫度而變化對這類病人需注意保溫

7．自主反射增強(qiáng)對T5以上平面脊髓橫斷病人，在脊髓休克恢復(fù)過程中，約85%的病人發(fā)生自主反射增強(qiáng)其表現(xiàn)特征為嚴(yán)重的陣發(fā)性高血壓、心動過緩、心律失常，如不予以處理，可發(fā)生高血壓危象，處理包括去除刺激因素、加深麻醉、應(yīng)用直接作用于血管的擴(kuò)張藥脊柱側(cè)彎脊柱側(cè)彎可引起脊柱和胸廓畸形，其中特發(fā)性者占75％一90%，其余10％一25%可伴有神經(jīng)肌肉疾病、先天性異常，包括先天性心臟病脊柱側(cè)彎的病理生理變化1．呼吸功能該類病人呼吸功能改變主要為通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥。然而隨著年齡增長，由于代償功能下降，而出現(xiàn)二氧化碳分壓升高，長期低氧血癥、高二氧化碳分壓，使肺血管收縮，導(dǎo)致肺血管不可逆性改變和肺動脈高壓脊柱再次手術(shù)的麻醉