心臟康復(fù)淺談心臟康復(fù)心血管內(nèi)科

指醫(yī)學(xué)整體評(píng)估為基礎(chǔ)，通過五大核心處方：藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營養(yǎng)處方、心理處方（含睡眠管理）、戒煙處方和危險(xiǎn)因素管理的聯(lián)合干預(yù)，為心血管疾病患者在急性期、恢復(fù)期、維持期以及整個(gè)生命過程中提供的生理、心理和社會(huì)的全面和全程管理服務(wù)和關(guān)愛。心臟康復(fù)的定義歐洲、美國心血管疾病二級(jí)預(yù)防指南：建議臨床醫(yī)師給患者同時(shí)提供藥物和運(yùn)動(dòng)處方(1)生活方式的改變：主要包括指導(dǎo)患者戒煙、合理飲食、科學(xué)的運(yùn)動(dòng)以及睡眠管理。(2)雙心健康：注重患者心臟功能康復(fù)和心理健康的恢復(fù)。(3)循證用藥：冠心病的康復(fù)必須建立在藥物治療的基礎(chǔ)上，因此根據(jù)指南循證規(guī)范用藥是心臟康復(fù)的重要組成部分。(4)生活質(zhì)量的評(píng)估與改善：生活質(zhì)量評(píng)估與改善也是心臟康復(fù)的組成部分。冠心病康復(fù)的目的是提高患者生活質(zhì)量，使患者盡可能的恢復(fù)到正?；蛘呓咏５纳钯|(zhì)量水平。(5)職業(yè)康復(fù)：冠心病康復(fù)的最終目標(biāo)是使患者回歸家庭、回歸社會(huì)?；颊卟『竽懿荒芑貧w社會(huì)，繼續(xù)從事他以前的工作或病后力所能及的工作是我們必須回答的問題。

圖1運(yùn)動(dòng)心肺偶聯(lián)機(jī)制(瓦瑟曼齒輪圖)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)心肺偶聯(lián)機(jī)制(瓦瑟曼齒輪圖)

圖1運(yùn)動(dòng)心肺偶聯(lián)機(jī)制(瓦瑟曼齒輪圖)OxygenFlowKarlmanWassermanVO2VCO2QCO2QO2MusclesExpiredInspiｒedPeripheralCirculationO2&CO2

Transport

CO2

Prod.O2

Consump.↑Strokevolume↑Heartrate↑RespiratoryratePhysiologicalResponsetoExercise運(yùn)動(dòng)生理反應(yīng)????↑QCO2↑QO2??Mito.???HeartBloodCO2

FlowO2

FlowMuscleActivityVentilation（VA+VD=VE）LungsPulmonaryCirculation心臟康復(fù)的五大處方中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.中華心血管病雜志.2013;41(4):267-275目前具體心臟康復(fù)內(nèi)容臨床心血管病診療運(yùn)動(dòng)心肺功能評(píng)估（包括6分鐘步行試驗(yàn)）運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)血管彈性檢測(cè)運(yùn)動(dòng)處方的訓(xùn)練健康教育，危險(xiǎn)因素矯正心理干預(yù)飲食指導(dǎo)目前具體心臟康復(fù)內(nèi)容：臨床心血管病診療運(yùn)動(dòng)心肺功能評(píng)估（包括6分鐘步行測(cè)試、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)血管彈性檢測(cè)運(yùn)動(dòng)處方的訓(xùn)練健康教育，危險(xiǎn)因素矯正心理干預(yù)飲食指導(dǎo)哪些患者暫時(shí)不能運(yùn)動(dòng)？禁忌證

1.嚴(yán)重高血壓(≥200/120）2.嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓3.明顯心動(dòng)過速或過緩。4.中至重度主動(dòng)脈瓣狹窄5.嚴(yán)重HOCM6.嚴(yán)重冠脈左主干狹窄7.嚴(yán)重肝腎疾病、嚴(yán)重貧血8.沒有制定好運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序

心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)中的安全管理

需有高素質(zhì)心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)保駕護(hù)航，高素質(zhì)的心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)可以進(jìn)行分工合作，實(shí)現(xiàn)最優(yōu)配比，使患者在康復(fù)過程中得到全面的監(jiān)督和幫助。

運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行心臟評(píng)價(jià)，鑒別高危人群，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)。

CPET6MWTETStressEcho心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)評(píng)估方式一.心肺功能評(píng)估（心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）肺-心-活動(dòng)肌群（Normalcouplingofexternaltocellularrespiration）

它反映人體的最大有氧代謝能力和心肺儲(chǔ)備能力，特別強(qiáng)調(diào)心肺聯(lián)合功能測(cè)定。心肺運(yùn)動(dòng)中的參數(shù)觀察指標(biāo)可分為三大類：

①反映運(yùn)動(dòng)耐量以及心功能的指標(biāo)，如最大攝氧量、

公斤攝氧量、無氧閾、代謝當(dāng)量、最大氧脈、最大

心率儲(chǔ)備、呼吸商、氣體交換率以及攝氧量與運(yùn)動(dòng)

負(fù)荷之間的關(guān)系等；

②反映通氣功能的指標(biāo)，如呼吸儲(chǔ)備、最大運(yùn)動(dòng)通氣

量、最大潮氣量、最大呼吸頻率以及潮氣量與深吸

氣量的比值等；

③反映氣體交換的指標(biāo)，如動(dòng)脈氧分壓、肺泡與動(dòng)脈

氧分壓差、動(dòng)脈二氧化碳分壓、潮氣末二氧化碳分

壓、動(dòng)脈-潮氣末二氧化碳分壓差、氧當(dāng)量、二氧

化碳當(dāng)量、死腔和潮氣量的關(guān)系等。無氧閾(Anaerobicthreshold，AT或VO2AT)

指運(yùn)動(dòng)時(shí)有氧供能尚未需要無氧代謝補(bǔ)充供能時(shí)

的最大VO2值，即尚未發(fā)生乳酸性酸中毒時(shí)的最高VO2，

反映了機(jī)體耐受負(fù)荷的潛能，同時(shí)也反映了乳酸鹽和

乳酸鹽/丙酮酸比率在肌肉和動(dòng)脈血中增加，它取決于無氧代謝時(shí)乳酸產(chǎn)量。是運(yùn)動(dòng)時(shí)無氧代謝能力的標(biāo)志，可用于運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、生理及航空醫(yī)學(xué)等方面。病人的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要控制在AT以下。

無氧閾的測(cè)定無氧閾的檢測(cè)

AT與心功能分級(jí)VO2max與AT最重要的一個(gè)方面是可根據(jù)其數(shù)值確定運(yùn)動(dòng)者的心功能狀態(tài)，不同于NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ分級(jí)。心功能分級(jí)系根據(jù)WeberKT標(biāo)準(zhǔn)，按VO2max/kg及AT分級(jí)。

Weber心功能分級(jí)ClassSeverityVO2MaxATAMildtonone>20>14BMildtomoderate16-2011-14CModeratetosevere10-168-11DSevere<10<8

1MET是指人安靜時(shí)平均VO2，相當(dāng)于每分鐘每公斤3.5ml的攝氧量，用來衡量運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，生活活動(dòng)強(qiáng)度，如用于康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方。二、代謝當(dāng)量（MET）劉江生等測(cè)得11例男性青年的靜息VO24.78；脂肪占體重比例越大，靜息VO2越低。

美國心臟病學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)委員會(huì)編輯的手冊(cè)中采用的代謝當(dāng)量概算表，就是將各項(xiàng)生活活動(dòng)、作業(yè)中的能量消耗以METS表示。優(yōu)點(diǎn)：表示其耗氧量是安靜時(shí)的倍數(shù)，便于各類活動(dòng)的耗氧量比較。國人靜息VO2

低于白人。

禁忌癥1.吸入室內(nèi)空氣情況下PaO2<45mmHg；2.PaCO2>70mmHg；3.FEV1<30%pred；4.近期心肌梗死；5.不穩(wěn)定心絞痛；6.急性肺栓塞或者肺梗塞；7.IIO-IIIO心臟房室傳導(dǎo)阻滯；8.快速室性/房性心律失常；9.嚴(yán)重身體畸形未糾正者；10.嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄；11.充血性心力衰竭；12.未控制的高血壓；13.神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的運(yùn)動(dòng)受限；14.室壁動(dòng)脈瘤；15.嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓。終止運(yùn)動(dòng)的指征（一）新出現(xiàn)或者加重的心絞痛；（二）中樞神經(jīng)癥狀，如共濟(jì)失調(diào)、頭暈、或接近暈厥；（三）末梢低灌注情況，如紫紺、蒼白；（四）疲乏、氣促、喘息、腿痙攣或者間歇性跛行；（五）運(yùn)動(dòng)中收縮壓較基礎(chǔ)值下降>10mmHg，運(yùn)動(dòng)功率增加血壓不升，并伴有缺血癥狀；或高血壓反應(yīng)（無明顯癥狀時(shí)，收縮壓>250mmHg，我院為220mmHg）和/或舒張壓>115mmHg；（六）在無Q波的導(dǎo)聯(lián)（不包括V1和aVR導(dǎo)聯(lián)）出現(xiàn)ST段抬高（1.0mm)，此外，ST段持續(xù)性壓低，或者心電軸明顯偏移；（七）較嚴(yán)重的心律失常，室上性心動(dòng)過速，高度室性心律失常如多源性、短陣室速等。心肺運(yùn)動(dòng)檢測(cè)參數(shù)運(yùn)動(dòng)處方的建立二.六分鐘步行試驗(yàn)有氧運(yùn)動(dòng)無氧運(yùn)動(dòng)問卷MET測(cè)定法50調(diào)節(jié)糖、脂代謝，增加胰島素的敏感性減輕體重或保持理想體重改善神經(jīng)內(nèi)分泌和自主神經(jīng)功能消除情緒緊張，有助于改善睡眠提高機(jī)體的最大攝氧量和運(yùn)動(dòng)耐力提高骨骼肌攝氧和利用氧能力改善生活質(zhì)量和社會(huì)適應(yīng)能力冠心病患者規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可降低15-31%

的全因死亡和心臟性死亡心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的作用和可能機(jī)制52制定運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng) 無氧閾或60～80%VO2max/kg（METs） 以最大心率的60%－85%為指標(biāo)

RPEBorg分級(jí)約13-15級(jí)運(yùn)動(dòng)方式：步行、自行車、太極拳……運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率：10-60分鐘有氧訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序運(yùn)動(dòng)計(jì)劃心電、血壓監(jiān)護(hù)下的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)推薦運(yùn)動(dòng)康復(fù)次數(shù)為36次，不低于25次包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)步驟準(zhǔn)備活動(dòng)，即熱身運(yùn)動(dòng)，多采用低水平的有氧運(yùn)動(dòng)，持續(xù)5-10分鐘訓(xùn)練階段，包含有氧訓(xùn)練、阻抗訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練等，時(shí)間：20-60分鐘頻度：每周3-5次強(qiáng)度：