圍手術(shù)期處理

手術(shù)成功的主要因素一、手術(shù)決策與手術(shù)技巧

例：一例原因為腸道腫瘤的腸梗阻病人需要手術(shù)治療，而另一例為單純性粘連性腸梗阻的病人則應(yīng)首選中西醫(yī)結(jié)合保守治療。二、圍手術(shù)期處理也是手術(shù)成功的重要方面

例：營養(yǎng)不良的病人，如果術(shù)前未經(jīng)糾正，其手術(shù)危險性與并發(fā)癥的發(fā)生率要明顯高于已經(jīng)改善身體素質(zhì)的患者。（虛虛實實）圍手術(shù)期處理與手術(shù)分類有關(guān)

手術(shù)分類：

①急癥手術(shù)：病情十分急迫，需迅速實施手術(shù)。例如外傷性腸破裂、呼吸道窒息、胸腹腔內(nèi)大血管破裂等。

②限期手術(shù)：例如各種惡性腫瘤根除術(shù)，胃十二指腸潰瘍并發(fā)幽門梗阻的手術(shù)等。應(yīng)在盡可能短是間內(nèi)作好術(shù)前準(zhǔn)備。③擇期手術(shù)：例如胃、十二指腸潰瘍的胃大部切除術(shù)及腹股溝疝修補術(shù)等，可以在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)是中醫(yī)“扶正祛邪”的重要手段

漢唐時代,中醫(yī)外科走在世界前列:

漢代華佗，創(chuàng)制“麻沸散”用于麻醉，施行死骨剔除術(shù)和剖腹術(shù)。

隋·巢元方的《諸病源候論》“金瘡腸斷候”中介紹腹部外科手術(shù)的經(jīng)驗，并首次記載了人工流產(chǎn)和腸吻合以及血管結(jié)扎、拔牙等手術(shù)療法。圍手術(shù)期研究是中西醫(yī)最佳結(jié)合點

手術(shù)是現(xiàn)代外科水平的標(biāo)志

圍手術(shù)期處理是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)

具有五千年文明實踐的中醫(yī)中藥所建立起來的整體調(diào)節(jié)與辨證論治的獨特療法，可以廣泛地應(yīng)用于外科病人的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后康復(fù)。在改善全身情況，改善腸道功能，防治并發(fā)癥等方面發(fā)揮積極作用。術(shù)前準(zhǔn)備

目的：采取各種可能的措施，提高病人身心素質(zhì)，以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)。

《內(nèi)經(jīng)》：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。一、整體準(zhǔn)備明確診斷，確定手術(shù)適應(yīng)癥排除手術(shù)禁忌癥制訂手術(shù)方案1.明確診斷，確定手術(shù)適應(yīng)癥例:1.一腹痛病人，未能確定是否有腹膜炎或急腹癥。不能急診剖腹探查。

2.一腎積液病人，未能確定梗阻的原因，不能決定手術(shù)方式。2.排除手術(shù)禁忌癥完善有關(guān)檢查，判斷重要器官功能和評價病人對手術(shù)的耐受力特殊準(zhǔn)備的病人，應(yīng)及時作出相關(guān)處理，使病人以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)。

3.制訂手術(shù)方案，供患者與家屬選擇

將其所患病情、各種治療方案（包括手術(shù)）的利弊；手術(shù)治療可能取得的效果、危險性及可能發(fā)生的并發(fā)癥，手術(shù)費用和預(yù)后等，向病人及家屬作出恰當(dāng)?shù)慕忉?，取得他們的理解和支?----簽署手術(shù)同意書

以病人為中心，提供最佳治療方案

（尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)?。┒⒕唧w準(zhǔn)備①耐受力良好-----病人的全身情況較好，重要器官無器質(zhì)性病變------一般性準(zhǔn)備。（需要時間短）②耐受力不良-----病人的全身情況欠佳；或重要器官有器質(zhì)性病變，瀕于或已有失代償?shù)谋憩F(xiàn)-----是否需要特殊準(zhǔn)備，待全身情況改善后，方可施行手術(shù)。（需要時間長）虛則補之中藥、中成藥、靜脈補液、飲食療法、鍛煉、血漿白蛋白（低于30g／L，則需輸入血漿、人體白蛋白制劑等才能在較短的時間內(nèi)糾正）。2、高血壓血壓過高（>160／100

mmHg(21．3／13．3kPa)，麻醉和手術(shù)應(yīng)激有并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險。-----中醫(yī)辨證多屬陰陽失調(diào)，陰虛陽亢。多以滋陰潛陽，調(diào)整陰陽為治法。

3、心臟病心臟病人施行手術(shù)的死亡率是非心臟病者的2～3倍。急性心梗病人發(fā)病后6個月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)；心衰病人，最好在心衰控制3～4周后，再施行手術(shù)。CRIS分級1級：0～5分2級：6～2分3級：13～25分4級：>26分（禁忌手術(shù)）4、呼吸功能障礙凡有呼吸功能不全的病人，術(shù)前都應(yīng)作血氣分析和肺功能檢查。5、肝臟疾病

一般病人，中醫(yī)辨證，飲食療法，注意休息，適當(dāng)鍛煉，改善整體情況。

肝功能損害較嚴(yán)重或瀕于失代償者(B級)，手術(shù)耐受力顯著削弱，必須經(jīng)過較長時間嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)。

肝功能有嚴(yán)重?fù)p害（C級），表現(xiàn)有明顯營養(yǎng)不良、腹水、黃疸者；或急性肝炎病人，除急癥搶救外，多不宜施行手術(shù)。

Child肝功能分級

A級B級C級血清膽紅素（umol/L）34.234.2～51.3>51.3血漿白蛋白(g/L)>3530～35<30腹水無易控制難控制肝性腦病無輕重\昏迷營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差\消耗性

A級、B級和C級病人的手術(shù)死亡率分別為0～5%、10%～15%和超過25%。

6、腎臟疾病

輕、中度腎功能損害，中西醫(yī)結(jié)合處理，包括內(nèi)服藥物和外用灌腸等，改善病情才考慮手術(shù)；重度損害者，需要在有效的透析療法處理后，才能實施手術(shù)。腎功能評估分級測定法腎功能損害輕度中度重度24小時肌酐廓清率51～8021～50＜20血尿素氮（mmol/L）7．5～14．314．6～25．025．3～35．77、糖尿病

控制血糖，改善營養(yǎng)，預(yù)防感染。手術(shù)前，血糖控制在5．6～11．2mmol／L較為適宜，此時尿糖+～++。如果病人應(yīng)用長效胰島素或口服降血糖藥，術(shù)前均應(yīng)改用胰島素皮下注射。（二）一般準(zhǔn)備

適應(yīng)性訓(xùn)練（臥床排便練習(xí)、正確咳嗽咯痰的方法、戒煙）備血和補液預(yù)防感染

體質(zhì)與營養(yǎng)（增強正氣）胃腸道準(zhǔn)備其他（睡眠等整體護理；月經(jīng)、發(fā)熱、腹瀉等特殊情況；備皮，尿管，胃管，取下義齒或貴重物品。）三、手術(shù)前準(zhǔn)備的中醫(yī)辨證論治原則

（一）針對患者現(xiàn)有的癥狀或不適進(jìn)行辨證論治的原則。例：已確定手術(shù)治療的腫瘤患者，不宜拘泥于解毒散結(jié)的治法，應(yīng)針對目前臨床表現(xiàn)----如“咳嗽”、“不寐”、“發(fā)熱”、“郁證”、“虛證”等進(jìn)行辨證論治。（二）努力增強患者體質(zhì)、以提高其對手術(shù)耐受力為目的的原則。

例：對無明顯不適、擇期手術(shù)的患者----應(yīng)以增強生理素質(zhì)和心理素質(zhì)進(jìn)行辨證，分別采用調(diào)補氣血、調(diào)理臟腑、解郁安神或健脾開胃等治則。小結(jié)術(shù)前準(zhǔn)備整體準(zhǔn)備具體準(zhǔn)備明確診斷，確定手術(shù)適應(yīng)癥；排除手術(shù)禁忌癥；制訂手術(shù)方案。特殊準(zhǔn)備重要器官功能異常一般準(zhǔn)備｛｛｛復(fù)習(xí)思考題1．營養(yǎng)不良、高血壓、糖尿病及心、肺、肝、腎等重要器官病變的術(shù)前需要作什么特殊準(zhǔn)備，有關(guān)安全指標(biāo)是什么？2．術(shù)前的中醫(yī)辨證論治原則3．圍手術(shù)期術(shù)前處理的主要目的是什么？Anyquestion?那我們進(jìn)入下一部分內(nèi)容的學(xué)習(xí)！術(shù)前——手術(shù)——術(shù)后手術(shù)后處理手術(shù)后的圍手術(shù)期處理，主要是采取各種措施，減少并發(fā)癥，提高生命質(zhì)量，促使病人盡快康復(fù)。

一般處理護送病人安返病房妥善固定引流生命監(jiān)測開出醫(yī)囑特別交代一、臥位二、活動和起床三、飲食和輸液四、縫線拆除切口分類①清潔切口(Ⅰ類切口)，指縫合的無菌切口，如甲狀腺大部分切除術(shù)等。②可能污染切(Ⅱ類切口)，指手術(shù)時可能帶有污染的縫合切口，如胃大部切除術(shù)等。③污染切口(Ⅲ類切口)，指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口，如闌尾穿孔的切除術(shù)、腸梗阻壞死的手術(shù)等。切口愈合分級①甲級愈合，用“甲”字代表，指愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)。②乙級愈合，用“乙”字代表，指愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿。③丙級愈合，用“丙”字代表，指切口化膿，需要作切開引流等處理。應(yīng)用上述分類分級的方法，觀察切口愈合情況并作出記錄。如甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，則記以“Ⅰ／甲”；胃大部切除術(shù)后切口血腫，則記以“Ⅱ／乙”，余類推。引流物的處理

1、注意引流管的固定與通暢

2、注意引流物的數(shù)量、顏色與性質(zhì)例：一膽總管切開T管引流病人術(shù)后3天T管脫出一結(jié)腸癌梗阻病人術(shù)后3天發(fā)現(xiàn)引流管引出水樣液體700多ml

一胃切除術(shù)后病人發(fā)現(xiàn)胃管引出多量血性液體，血色素持續(xù)下降

----如何處理？各種不適的處理1、疼痛2、發(fā)熱3、惡心，嘔吐4、腹脹5、呃逆

處理的關(guān)鍵在于判斷導(dǎo)致各種不適的原因例：一手術(shù)后5天病人傷口疼痛、發(fā)熱加重

----如何處理？術(shù)后并發(fā)癥的處理一、術(shù)后出血二、尿潴留與尿路感染三、切口感染四、切口裂開五、肺不張與肺部感染六、下肢深靜脈血栓形成處理的關(guān)鍵在于預(yù)防！

例：

1、無菌操作、按層次縫合嚴(yán)密不留死腔、保持引流通暢、傷口護理-----防止切口感染

2、防止著涼、鼓勵深呼吸、咯痰、早期活動----預(yù)防肺部感染

3、術(shù)后早期下肢活動----預(yù)防下肢深靜脈血栓形成手術(shù)后的中醫(yī)辨證論治原則1、證候特點術(shù)后早期（1～3天）：手術(shù)創(chuàng)傷、焦慮憂郁----氣滯血瘀、發(fā)熱津傷----“發(fā)熱”、“郁證”、“瘀證”、“不寐”、“淋證”等實證較為多見----祛邪為主。術(shù)后3～5天后：體溫下降，病邪漸退----以“虛證”、“不寐”等為主要矛盾-----以益氣養(yǎng)陰、解郁安神、健脾開胃等為正治。

2、已經(jīng)去除病灶（不能切除腫瘤的病例除外）-----術(shù)后應(yīng)按當(dāng)時癥候論治（辨證論治）。

3、“扶正祛邪”的概念包括應(yīng)用補液、輸血、手術(shù)、引流、抗生素等手段。4、中醫(yī)綜合治療優(yōu)勢除口服藥物外，中藥外敷外洗外熨、針灸、推拿按摩、理療、貼穴、灌腸、飲食療法、心理治療和指導(dǎo)鍛煉等。常用于靜脈滴注的中成藥①清熱解毒（如清開靈、醒腦靜、川參通、雙黃連、魚腥草注射液）②補益氣血（參麥液、參附針、復(fù)方北芪注射液）③活血祛瘀（丹參注射液、葛根素、川芎嗪注射液）④抗腫瘤藥（華蟾素、康萊特、欖香烯乳注射液、愛迪注射液、鴉膽子乳）等。

5、術(shù)后合并癥根據(jù)具體情況辨證論治。例：術(shù)后傷口感染，應(yīng)分為初期、中期和潰后期，按中醫(yī)外科消、托、補的治療原則指導(dǎo)用藥，并結(jié)合外治法。圍手術(shù)期處理課程小結(jié)