麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)科室質(zhì)量管理工作記錄完成情況科室年度工作計(jì)劃、年度總結(jié)；每月質(zhì)量管理與安全會(huì)議是否召開、是否發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、解決問題（自查、評(píng)估、分析、整改記錄是否完善）完成項(xiàng)目及時(shí)限要求按照醫(yī)院制定的《考核指標(biāo)》執(zhí)行。每項(xiàng)工作沒有完成扣5分，完成質(zhì)量不高酌情扣分科室管理登記本管理情況業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄（包括“三基”或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)、患者安全目標(biāo)培訓(xùn)）；急診手術(shù)登記、分析；麻醉并發(fā)癥登記、分析；術(shù)前麻醉討論記錄；不良事件登記、匯總分析；糾紛投訴登記、匯總分析；定期完成麻醉效果評(píng)定與麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)分析報(bào)告科室質(zhì)量指標(biāo)管理統(tǒng)計(jì)：（1）各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)、（2）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward大于等于4分的例數(shù)；各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）等重要指標(biāo)是否登記；異常、未達(dá)標(biāo)指標(biāo)是否進(jìn)行分析，是否能夠運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)核心制度執(zhí)行情況危重患者搶救制度；死亡病例討論制度（重點(diǎn)討論非預(yù)期的或突發(fā)的死亡，進(jìn)行死亡原因分析、評(píng)估整過住院診治經(jīng)過是否得當(dāng)、尤其是搶救是否適當(dāng)及應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)）；疑難危重病例討論制度；術(shù)前討論制度；手術(shù)安全核查制度；手術(shù)分級(jí)管理制度；抗菌藥物分級(jí)管理制度、首診負(fù)責(zé)制、（急）會(huì)診制度、查對(duì)制度（尤其是特殊診療、有創(chuàng)診療及輸血治療的查對(duì)）；值班及交接班制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度、危急值報(bào)告制度（登記項(xiàng)目是否完整、規(guī)范，是否有處理醫(yī)囑，病程記錄是否有體現(xiàn)）、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、附件護(hù)理制度根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作安排隨機(jī)抽查或重點(diǎn)督查。每項(xiàng)工作沒有完成扣5分，完成質(zhì)量不高酌情扣分其他醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容醫(yī)囑質(zhì)量、口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況；診療規(guī)范、指南執(zhí)行情況；診療小組工作開展情況；麻醉權(quán)限的落實(shí)（有無超權(quán)限操作、麻醉動(dòng)態(tài)授權(quán)的科室管理記錄）；麻醉單的書寫是否規(guī)范；麻醉知情同意書的規(guī)范性；麻醉計(jì)劃的落實(shí)（變更麻醉方法是否有溝通及授權(quán)）患者安全管理患者身份識(shí)別制度落實(shí)情況；患者隱私保護(hù)落實(shí)情況；（是否有泄漏患者隱私情況，診療過程中是否注意了患者隱私保護(hù)）；患者健康教育落實(shí)情況；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范落實(shí)情況；患者安全目標(biāo)工作落實(shí)情況醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制及處置方案是否知曉（是否有相應(yīng)培訓(xùn)）；新技術(shù)新項(xiàng)目的登記及開展情況；高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目的登記及開展情況麻醉相關(guān)管理麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（評(píng)估內(nèi)容包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備、對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估）；麻醉前討論制度（討論包括高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法）；麻醉意外與并發(fā)癥管理（是否進(jìn)行登記、匯總、自查、分析原因及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等，嚴(yán)重不良事件是否進(jìn)行上報(bào)、抽問麻醉醫(yī)師對(duì)麻醉意外及并發(fā)癥處理規(guī)范及流程是否知曉，知曉率要求達(dá)100%、各項(xiàng)預(yù)防措施是否落實(shí)到位處理過程記錄與麻醉單中）術(shù)中輸血質(zhì)量控制情況是否按照術(shù)中用血制度及流程落實(shí)、查輸血記錄是否完整、用血前是否進(jìn)行了評(píng)估、輸血指征是否適宜、是否與輸血科進(jìn)行了有效溝通；定期進(jìn)行用血總結(jié)、分析、整改麻醉復(fù)蘇室管理復(fù)蘇室登記及患者監(jiān)護(hù)記錄質(zhì)量、患者轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)；轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出流程是否正確；麻醉復(fù)蘇室設(shè)備是否定期維護(hù)、設(shè)備是否齊全（吸氧設(shè)備、心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、搶救藥品等必須設(shè)備）鎮(zhèn)痛治療醫(yī)師是否掌握鎮(zhèn)痛治療的操作規(guī)范與流程，對(duì)鎮(zhèn)痛治療效果能正確評(píng)價(jià)、鎮(zhèn)痛用品及相關(guān)器材使用是否合理；鎮(zhèn)痛患者是否知曉鎮(zhèn)痛泵的使用，是否進(jìn)行了相應(yīng)的醫(yī)患溝通；科室是否定期進(jìn)行自查、分析、整改醫(yī)療安全管理按