第十九章

抗心律失常藥⑴概述；

⑵抗心律失常藥的分類；⑶常用抗心律失常藥；⑷合理用藥原則。1☆心律失常:

由于沖動起源、沖動傳導異常所致的心跳節(jié)律和頻率的紊亂，是一種嚴重的心臟疾病。

☆分型：緩慢型和快速型心律失常。一、概述:2▽緩慢型心律失常竇性心動過緩；各種傳導阻滯治療以M受體阻斷藥和β受體激動藥▽快速型心律失常竇性心動過速早搏陣發(fā)性心動過速心房撲動和顫動3

☆自律心肌細胞：竇房節(jié)、房室節(jié)和傳導系統(tǒng)心肌細胞

☆非自律心肌細胞：心房和心室肌細胞

心肌細胞特性：

☆

自律性

☆

傳導性；

興奮性

☆

收縮性5有效不應期

（EffectiveRefractoryPeriod，ERP）從開始除極至膜電位恢復到–60~-50mv的時間在ERP中，細胞對刺激不產(chǎn)生可擴布的動作電位EPR↑，心肌不起反應的時間↑，產(chǎn)生快速型心律失常的機會↓。67☆沖動傳導障礙：單純性傳導障礙：傳導減慢、傳導阻滯、單向傳導阻滯折返激動：指神經(jīng)沖動經(jīng)傳導通道折回原處而反復運行的現(xiàn)象。9后除極:繼0相除極后所發(fā)生的除極。早后除極:2或3相，Ca2+內(nèi)流增多引起。遲后除極:4相，胞內(nèi)Ca2+過多誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流引起。10折返激動：大部分心律失常都由之引起。單個折返—早搏；連續(xù)折返—心動過速、撲動；多個微型折返—顫動。消除單向傳導阻滯使其變?yōu)殡p向傳導阻滯延長ERP的藥物均可消除折返，具有抗心律失常作用11三）抗心律失常藥的作用機制降低自律性4相Na+內(nèi)流或Ca2+內(nèi)流；促進K+外流而增大最大舒張電位提高閾電位減少后除極與觸發(fā)活動：早后除極：Ca2+拮抗藥遲后除極：Ca2+、Na+通道阻滯藥13改變膜反應性和傳導性膜反應性：K+外流

膜電位傳導消除單向阻滯（苯妥因鈉）；膜反應性：Na+內(nèi)流膜電位傳導單向阻滯變雙向（奎尼?。└淖僂RP及APD而減少折返

ERP絕對/相對；不均一趨向均一。14二、抗心律失常藥的分類I類：Na+通道阻滯藥

Ia類：中度阻滯Na+通道，奎尼丁、普魯卡因酰胺等Ib類：輕度阻滯Na+通道，利多卡因、苯妥因鈉等Ic類：重度阻滯Na+通道，普羅帕酮、氟尼卡等15三、常用抗心律失常藥奎尼丁(quinidine)藥理作用降低自律性：減少4相Na+內(nèi)流。減慢傳導速度：降低0相最大速率和膜反應性。延長不應期：減少K+外流對植物神經(jīng)的影響：阻斷受體；抗膽堿作用17臨床應用特點：廣譜、迅速、療效顯著，但安全范圍小、不良反應多，限制了應用。適用于：心房顫動和撲動室上性和室性心動過速室上性和室性早搏18不良反應胃腸道:惡心、嘔吐、腹瀉等金雞納反應：胃腸道反應+CNS癥狀(耳鳴、視聽力障礙、暈厥、譫妄等）過敏反應：血管神經(jīng)性水腫等心血管反應：低血壓、心律失常等奎尼丁暈厥或猝死：偶見，嚴重19應用注意事項收縮壓明顯下降、心率減慢，均宜停藥觀察。用本藥復律時病人必須住院。心衰、血壓過低、嚴重竇房結(jié)病變、高度房室結(jié)傳導阻滯和妊娠患者禁用相互作用：與地高辛合用應減量。21Ib類：利多卡因、苯妥因鈉、美西律輕度降低0相上升最大速率，減慢傳導速度。抑制4相Na+內(nèi)流，降低自律性。促進K+外流，縮短APD和ERP，縮短APD更顯著。22利多卡因(lidocaine)藥理作用降低自律性：蒲氏纖維影響傳導治療量當胞外K+較高時—減慢傳導；對血K+降低或受損而部分除極的心肌—加速傳導。相對延長ERP23苯妥因鈉(大侖丁)作用與利多卡因相似，且抑制洋地黃中毒所致觸發(fā)活動，并與洋地黃競爭Na+-K+-ATP酶。主要用于室性心律失常，尤其是洋地黃中毒所致更有效（首選藥）。不良反應：靜注太快致呼吸、心臟抑制，室顫、低血壓等。25Ic類：

普羅帕酮(心律平)重度阻滯Na+通道，能明顯降低0相上升最大速率而減慢傳導速度；抑制4相Na+內(nèi)流而降低自律性。廣譜，室上性和室性均有效有致心律失常作用，增加病死率。26III類—延長APD的藥物：胺碘酮藥理作用：阻滯Na+、Ca2+、K+通道，阻斷和受體作用。降低自律性：竇房結(jié)、蒲氏纖維減慢傳導速度：蒲氏纖維、房室結(jié)顯著延長APD、ERP29

臨床應用廣譜、作用強，可用于室上性及室性心律失常陣發(fā)性心房撲動、心房顫動、室上速室性心律失常：早搏、室速30不良反應甲狀腺功能亢進或低下角膜黃色微粒沉淀肺間質(zhì)纖維化：0.5-1.5%,預后嚴重皮膚對光敏感心律失常：竇性心動過緩、房室傳導阻滯等。31IV類藥—Ca2+拮抗藥

維拉帕米抗心律失常作用降低自律性、減少后除極及觸發(fā)活動減慢傳導：竇房結(jié)、房室結(jié)延長有效不應期臨床應用對陣發(fā)性室上性:好而快（首選藥）對房撲和房顫：減慢心室率32本類藥所致心律失常作用：

⊙現(xiàn)有抗心律失常藥均有不同程度的致心律失常作用：加重或惡化原有心律失常，引起新的心律失常。

⊙機制與心律失常機制相同33⊙Ic類抗心律失常藥（心律平）易于引起嚴重的心律失常。

⊙降低抗心律失常藥的致心律失常作用的措施：個體化給藥，掌握指征，避免濫用等。34四、快速型心律失常的選藥

⊙竇速：對因治療，β受體阻斷藥或者維拉帕米

⊙房顫或房撲：奎尼?。ㄏ冉o強心苷），或與普萘洛爾合用。

⊙房早：必要時選用普萘洛爾，維拉帕米，胺碘酮，次選奎尼丁、