急性心肌梗死的診斷與治療

2017-7-311.定義

2.新老診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化

3.治療

一、定義：因缺血引起的任何大小的心肌壞死均為心肌梗死。

傳統(tǒng)的“3∶2模式”傳統(tǒng)的“3∶2模式”是指：①缺血性胸痛病史；②心電圖動(dòng)態(tài)變化：ST-T改變病理性Q波出現(xiàn)；③血清心肌壞死標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化。3條中有2條即可診斷AMI。2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)現(xiàn)全球統(tǒng)一定義（“1+1模式”）：第一個(gè)“1”為心肌壞死標(biāo)志物[TnI、TnT、肌酸激酶同工酶（CK-MB）]作為必須條件，再加“1”是指4項(xiàng)中任一項(xiàng)：即①心肌缺血性癥狀；②新出現(xiàn)病理性Q波；③ST-T改變或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB），存活心肌丟失或室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)；④經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后。1979年版與2007年版MI定義比較相同點(diǎn)：缺血癥狀ECG動(dòng)態(tài)改變心肌壞死標(biāo)記物動(dòng)態(tài)改變不同點(diǎn)強(qiáng)調(diào)肌鈣蛋白的決定性作用，在存在心肌缺血證據(jù)的情況下只要升高，即可診斷增加影像學(xué)診斷的價(jià)值2007版cTn升高的非缺血性心臟病原因腎功能衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病

炎癥性疾病,如心肌炎、心肌擴(kuò)張性疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎藥物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者

燒傷患者,尤其是燒傷>30%體表面積者過度勞累者是否診斷為急性心肌梗死仍需大家認(rèn)真思考。

1、有那些主要危險(xiǎn)因素：年齡、性別、血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病和糖耐量異常、肥胖、家族史

2、次要危險(xiǎn)因素：A型性格者、口服避孕藥者、飲食生活習(xí)慣異常者3、癥狀典型嗎？三、治療2023/2/813抗栓治療--抗血小板1）阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林300mg(I，B)；繼以100mg/d長期維持(I，A)；2）ADP受體拮抗劑：氯吡格雷

溶栓前應(yīng)給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg（I，B）。

其他藥物治療

替格瑞洛、他汀類、硝酸酯類、ACEI或ARB、B-受體阻滯劑等非ST段抬高心肌梗死患者胸痛時(shí)間大于20分鐘或提示風(fēng)險(xiǎn)較高的患者可行PCI治療2023/2/817

適應(yīng)證：兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv）。或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯。尿激酶尿激酶：150-200萬U溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入。如果患者家屬同意行冠狀動(dòng)脈造影+支架植入術(shù)治療，不應(yīng)選用尿激酶溶栓。2023/2/818阿替普酶全量90min加速給藥法:首先15mgiv.隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過35mg)。半量給藥法:首先8mgiv.之后42mg于90min內(nèi)滴完。近來研究表明，半量給藥法血管開通率偏低，因此，建議使用按體重計(jì)算的加速給藥法2023/2/819出血并發(fā)癥及其處理顱內(nèi)出血(0.9%-1%)。65%-77%顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療24h內(nèi)。(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治療。(2)影像學(xué)檢查(急診cT或磁共振)排除顱內(nèi)出血。(3)測定血常規(guī)、血凝五項(xiàng)，并化驗(yàn)血型及交叉配血。(4)降低顱內(nèi)壓，包括適當(dāng)控制血壓、抬高床頭30度、靜脈滴注甘露醇，氣管插管和輔助通氣，必要時(shí)外科腦室造口術(shù)、顱骨切除術(shù)以及抽吸血腫等。(5)必要時(shí)使用逆轉(zhuǎn)溶栓、抗血小板和抗凝的藥物:24h內(nèi)每6小時(shí)給予新鮮冰凍血漿2u，4h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和(1mg魚精蛋白中和100U普通肝素);如果出血時(shí)間異常，可輸人6-8U血小板。(6)適當(dāng)控制血壓。2023/2/8212023/2/822溶栓后血管再通評估間接指標(biāo)：1）60-90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50％；2）TnT(I)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)；3）2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解；4）治療后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。冠脈造影標(biāo)準(zhǔn)：TIMI2或3級血流表示再通，TIMI3級為完全