醫(yī)療糾紛案例分析醫(yī)療糾紛的防范第1頁/共37頁第一頁，共38頁。一、案例分析

案情簡介馬某訴某醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案法院審判案例點評醫(yī)學簽定第2頁/共37頁第二頁，共38頁。

3月4日，62歲男性患者馬某，因黃疸到某醫(yī)院住院治療，經(jīng)超聲、CT等檢查后，初步診斷：梗阻性黃疸，肝內(nèi)外膽管結(jié)石，膽總管胰頭段占位性病變，可疑膽管癌。3月11日，患者家屬在手術同意書上簽名同意手術。手術同意書中，術前診斷未寫“胰頭占位性病變”；“擬行手術方式”為膽囊切除、膽總管探查、膽腸吻合術，備胰十二指腸切除術；“手術風險”中寫明，若術中診斷為胰十二指腸占位，需行胰十二指腸切除術。案情簡介（一）第3頁/共37頁第三頁，共38頁。案情簡介（二）手術記錄載，術中于膽總管胰腺段觸及一1×1cm大小占位性病變，質(zhì)硬，胰頭呈浸潤性炎癥改變；探查膽總管胰腺段見管腔呈增生性閉塞，決定行胰十二指腸切除術。術后病理結(jié)果為，膽總管壁纖維增生，黏膜上皮增生，慢性炎細胞浸潤，胰腺間質(zhì)有灶性炎細胞浸潤，未見腫瘤。4月6日，患者出院，最后診斷為：梗阻性黃疸，繼發(fā)性膽總管結(jié)石，慢性胰腺炎并膽總管胰腺段纖維增生。第4頁/共37頁第四頁，共38頁。案情簡介（三）患者以醫(yī)院誤診切除其重要器官構(gòu)成醫(yī)療事故為由，向一審法院起訴請求巨額賠償（50萬元）。在手術同意書中，術前診斷中無胰頭占位性病變，醫(yī)院也未與其講明要做胰十二指腸切除術，故醫(yī)院侵犯了其知情權。術后病理證實，無胰頭部癌變，醫(yī)院的誤診誤治，將其胰頭、十二指腸、胃的一半錯誤切除，對其身體造成嚴重的損害。第5頁/共37頁第五頁，共38頁。案情簡介（四）醫(yī)院辯稱：患者術前反復腹痛、持續(xù)高熱、全身皮膚發(fā)黃等，經(jīng)過檢查認為是膽總管下端阻塞，對膽管癌只是懷疑，并沒有明確認定，為其所施行的手術是在有合乎醫(yī)療規(guī)范的手術指征的情況下作出的。胰頭部硬結(jié)位置較深，是否惡性必須經(jīng)過病理的檢驗，但如該結(jié)節(jié)是惡性的，穿刺會造成擴散，這是有相關醫(yī)學理論支持的。醫(yī)院在當時作胰十二指腸切除是一種對其負責任的醫(yī)療行為，故請求法院駁回其的訴訟請求。第6頁/共37頁第六頁，共38頁。醫(yī)學會鑒定分析意見：患者經(jīng)各種檢查懷疑膽總管下段阻塞，膽管癌待排除，故具有明確手術指征；術中發(fā)現(xiàn)膽總管下段閉塞，不能排除癌之可能，行胰十二指腸切除術具有充分理由；手術操作符合常規(guī)，圍手術期處理得當，無違規(guī)操作；存在的不足：醫(yī)方與患者家屬在術前、術中溝通不足。鑒定結(jié)論：本病例不屬于醫(yī)療事故。第7頁/共37頁第七頁，共38頁。

法院審判（一）本案爭議的焦點醫(yī)院在為患者提供診療服務的過程中是否存在過失，即其是否已盡到其應盡的義務診斷和治療方面注意謹慎的義務

充分的告知、說明義務義務第8頁/共37頁第八頁，共38頁。法院認為：醫(yī)院在診斷和治療方面已盡到謹慎的注意義務，

不存在過失！醫(yī)院在術前、術中均未盡到其應盡之告知、說明義務，侵犯了患者的知情權和選擇權。存在過失！法院判決：醫(yī)院一次性賠償馬某15000元

法院審判（二）第9頁/共37頁第九頁，共38頁。案例點評本案例中醫(yī)院是否違反知情同意權？違反知情同意權與患者的醫(yī)療結(jié)局是否相關？醫(yī)院是否該承擔責任？第10頁/共37頁第十頁，共38頁。醫(yī)院是否違反知情同意權？癌！占位性病變？第11頁/共37頁第十一頁，共38頁。醫(yī)院是否違反知情同意權？占位性病變手術方式的選擇？癌癥第12頁/共37頁第十二頁，共38頁。“術前診斷”一項中未寫明“胰頭占位性病變、可疑膽管癌”這一診斷。術前未與患者充分溝通“占位性病變”與“癌”的界限。未對“胰十二指腸根治術”增加的風險作著重的說明，尤其未告知存在根治術后病理檢查可能為良性的風險，使患者喪失了在充分知情的基礎上作出自主選擇的機會。院方存在的不足第13頁/共37頁第十三頁，共38頁。

本案中，若醫(yī)方充分告知，患者可能選擇僅做膽囊切除、膽總管探查、膽腸吻合術，這種術式與胰十二指腸切除術的差額是胰頭、十二指腸、部分胃的切除、治療費用的部分增加和以后可能發(fā)生的并發(fā)癥，以及由此產(chǎn)生的精神痛苦。但同時，也為患者排除了癌癥的可能性，打消了患者對于癌癥的顧慮，并取得了較好的療效，而且上述器官的切除對患者的身體機能并未造成較大的影響。院方是否該承擔責任？第14頁/共37頁第十四頁，共38頁。不做手術失去明確病因以及可能根治的機會做手術冒手術損傷、費用支出以及可能僅為良性病變的風險第15頁/共37頁第十五頁，共38頁。知情同意權Vs告知說明義務履行告知說明義務的好處：有助于改善醫(yī)患關系有助于增強醫(yī)患之間的交流和理解鼓勵醫(yī)生慎重考慮他們的決定促使醫(yī)患間良好的配合而使疾病的治療達到較好的效果第16頁/共37頁第十六頁，共38頁?？谡f無憑，立字為據(jù)預防“熟人賣爛鍋”現(xiàn)象對診斷不明確者，應進行詳盡的溝通疑難重癥病情的告知或手術簽名，盡量不采用格式化的知情同意書。進行重癥病人搶救時，病情的告知應及時更新。請花一點時間對出院的病人解釋出院醫(yī)囑。---一個“絕對臥床休息”的悲劇履行告知說明義務的幾點建議第17頁/共37頁第十七頁，共38頁。案例一

患者梁趙氏，女，77歲，因心衰在西城內(nèi)科治療10余天，2月2日上午辦理入院手續(xù)，下午突發(fā)呼吸心跳停止，家屬質(zhì)疑。（護士長在下午2:30分發(fā)現(xiàn)病人異常，但指班醫(yī)生未引起重視，下午5:00死亡）?；颊呒覍賹⑹w停放病房內(nèi)。處理：經(jīng)內(nèi)部調(diào)解最終以1.5萬元賠償結(jié)束事件。啟示：延誤搶救我院醫(yī)療糾紛案例第18頁/共37頁第十八頁，共38頁。案例二

患者曾某，男，66歲，以“間斷性腹痛3天，加重6小時”為主訴入院，于2015年1月13日入院，診斷“腹膜炎”，行剖腹探查+胃穿孔修補術，病理結(jié)果提示炎癥，一周后修補處不連口，行二次手術，術中發(fā)現(xiàn)及病理證實胃癌，修補處不連口，家屬一漏診向科室提出質(zhì)疑，經(jīng)徐州專家會診，預后極差。處理：經(jīng)科室內(nèi)自行調(diào)解以1.1萬元補償結(jié)束此糾紛。啟示：第19頁/共37頁第十九頁，共38頁。案例三

患者余某，女，67歲，訴：2014年11月因外傷在我院骨科治療，主治醫(yī)師及上級醫(yī)師與家屬患者溝通應用8千元鋼板，但術中應用了2千2百元鋼板，術后4個月鋼板斷裂，進行了第二次手術。家屬以侵犯知情選擇權，要求賠償。處理：內(nèi)部調(diào)解以1.0萬元的賠償結(jié)束糾紛。啟示：第20頁/共37頁第二十頁，共38頁。案例四

患者王某，女，54歲，2015年4月10日因胃癌入住西城外科，4月16日手術，術后一直未蘇醒，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)腦出血，患者家屬要求賠償。當事醫(yī)師于5月8日下午病歷討論、意見是不可避免的麻醉意外。原因：高血壓病史并重度貧血、凝血機制差、手術及麻醉刺激，尤其是插管瞬間，血壓升高致出血。處理：經(jīng)醫(yī)調(diào)中心、醫(yī)院、及律師調(diào)解以5.0萬元結(jié)束。啟示：第21頁/共37頁第二十一頁，共38頁。案例五

患者高某，女，2015年5月18日晚上9：40生產(chǎn)，在產(chǎn)床休息輸液1小時余，在晚11:00時，護士外出推推車，高某由兩名家屬照顧，在翻身時產(chǎn)婦從產(chǎn)床跌落，摔傷頭部，當時無醫(yī)務人員在場，科室給予積極救治，家屬要求賠償。

處理：婦科在免除醫(yī)療費用的前提下再給予補償0.1萬元生活費，后經(jīng)院內(nèi)分析責任（雙方），患方最終同意再加0.1萬元補償后結(jié)束此事，科室自行解決。啟示：第22頁/共37頁第二十二頁，共38頁。

醫(yī)療安全的核心理念：

二、醫(yī)療糾紛的防范責任重于泰山防范勝于生命第23頁/共37頁第二十三頁，共38頁。質(zhì)量為核心

質(zhì)量是醫(yī)院的水平、檔次、形象、聲譽、認可、資本和效益，質(zhì)量是醫(yī)院的生命，沒有質(zhì)量就沒有安全，沒有安全就有糾紛。預防為重點

預防醫(yī)療糾紛是醫(yī)療工作的系統(tǒng)工程，需要醫(yī)務人員從細節(jié)、環(huán)節(jié)和過程入手，嚴格遵守醫(yī)療規(guī)程，認真履行各項義務，全面維護患方權益。培訓為基礎

培訓的目的是警鐘長鳴，提高醫(yī)療風險意識，確保醫(yī)療工作依法、規(guī)范、科學有序，維護醫(yī)院、醫(yī)務人員和患方的合法權益醫(yī)療安全原則第24頁/共37頁第二十四頁，共38頁。醫(yī)務人員應具備的意識法規(guī)意識：執(zhí)業(yè)、雙簽字醫(yī)務人員具備意識安全意識：診療、病歷服務意識：優(yōu)質(zhì)、安全質(zhì)量意識：診斷、用藥效益意識：社會、經(jīng)濟第25頁/共37頁第二十五頁，共38頁。嚴格依法行醫(yī)提高醫(yī)療質(zhì)量提高服務質(zhì)量遵守醫(yī)療規(guī)范履行告知義務加強醫(yī)患溝通尊重患者選擇強化行風建設防范醫(yī)療糾紛的8項措施第26頁/共37頁第二十六頁，共38頁。?依法行醫(yī)是醫(yī)務人員的自我保護的有利武器。

?高度的責任感是實現(xiàn)自我保護的關鍵。?遵章守規(guī)、堅持原則是實現(xiàn)自我保護的重要保證。?扎實的理論知識和熟練的操作技能是實現(xiàn)自我保護的基礎。?認真寫好病歷是實現(xiàn)自我保護的前提。?維權的意識和風險意識是實現(xiàn)自我保護的法寶。?實現(xiàn)自我保護：首先是法律意識；其次是權利意識；第三是義務意思。?只有依法保護自己，才能有效的預防醫(yī)療糾紛

1、嚴格依法行醫(yī)第27頁/共37頁第二十七頁，共38頁。?為病人提供優(yōu)質(zhì)、可靠和安全的醫(yī)療服務是消除醫(yī)療糾紛的關鍵所在。

3、提高服務質(zhì)量?主動、熱情、周到、細致和滿意的服務是消除醫(yī)療糾紛的重要因素。堅持“以病人為中心”和“以人為本”的服務理念，被動服務－滿意服務－主動服務－感動服務，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關系。?努力做到衛(wèi)生系統(tǒng)規(guī)定的“六德、三風”（醫(yī)心慈、醫(yī)術精、醫(yī)紀嚴、醫(yī)志堅、醫(yī)風正、醫(yī)表端；敬、靜、凈）醫(yī)德規(guī)范。2、提高醫(yī)療質(zhì)量第28頁/共37頁第二十八頁，共38頁。遵守診療規(guī)范和操作常規(guī)是一切醫(yī)療行為的最基本要求。?執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程,尊重患者的知情選擇權，認真履行告知義務，維護患者的合法權利。?定好自己的位置：明確職業(yè)范圍,對疑難問題,及時請教、匯報,不擅自盲目處理。出現(xiàn)問題,及時報告,不隱瞞情節(jié),立即采取有效的補救措施,把不良后果縮小到最低限度。?嚴格執(zhí)行查對制度。

4、遵守醫(yī)療規(guī)范第29頁/共37頁第二十九頁，共38頁。?醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應履行必要的告知義務。告知的意義：?首先從程序上尊重、保障患方權利，增加與患方溝通的機會，達成彼此的理解；?其次是避免訴訟中出現(xiàn)法律風險，在合法化、人性化的基礎上構(gòu)建和諧的醫(yī)患關系。5、履行告知義務。第30頁/共37頁第三十頁，共38頁。?履行告知義務的四方面實質(zhì)性內(nèi)容

（1）對患者病情的告知。（2）擬采取醫(yī)療措施的告知。（3）醫(yī)療風險的告知。（4）醫(yī)療費用等其他事宜的告知。

?履行告知義務的途徑及方式

1、醫(yī)方履行告知義務的途徑（1）直接告知患者本人。（2）告知患者家屬。

第31頁/共37頁第三十一頁，共38頁。維護患者的合法權益?患者的6種權利：生命權、健康權、身體權、平等的醫(yī)療權、保護隱私權、知情同意權、享受醫(yī)保權患者的權利就是醫(yī)生的義務，尊重患者權利是醫(yī)生自我保護根本。第32頁/共37頁第三十二頁，共38頁。

?

多數(shù)糾紛源于缺乏醫(yī)患溝通。如：收費糾紛、辦理入院糾紛、護士穿刺糾紛、并發(fā)癥糾紛等。?溝通能力是醫(yī)生的必備條件。溝通是告知的有力補充。?技巧：傾聽－接受－肯定－澄清－善于提問－鼓勵。6、加強醫(yī)患溝通第33頁/共37頁第三十三頁，共38頁。?患方的選擇是維系醫(yī)生與患者間治療與被治療關系的核心；?只有患方才有權決定是否建立這種醫(yī)患關系，也只有患方才可以隨時隨意地、合法地去終止這種關系。?對于重要的檢查、治療、藥物的使用要向病人或家屬進行交待，征得同意方可實施，同時必須履行監(jiān)護人簽字手續(xù)，這是醫(yī)療管理的法律規(guī)程，不可或缺。7、尊重患者選擇第34頁/共37頁第三十四頁，共38頁。?加強醫(yī)德醫(yī)風宣傳、教育、建設，不斷總結(jié)成果并推廣；?將教育、制度、監(jiān)督懲罰相結(jié)合，定制度、立規(guī)矩；?加強監(jiān)督。

8、強化行風建設