心衰新指南內(nèi)科學習班第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日心衰分期A期有危險因素，無結構改變，無癥狀B期有心臟結構改變，無癥狀C期有結構改變，有癥狀D期終末期，難治性心衰從無→有、輕→重、可逆→不可逆、量變→質(zhì)變第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日分型EF保存心衰：HFpEF(Preserved)

(a)EF≥50%（b）EF41-49%EF降低心衰：HFrEF(Reduced)

EF≤40

第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日治療A期（Ⅰ類推薦）

積極控制：HBPL4A↑

控制：肥胖糖尿病吸煙心臟毒性藥物第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日B期（Ⅰ類推薦）EF正?；駿F↓1、ACEI,ARB預防心衰（雷米普利，厄貝沙坦）2、BB預防心衰3、他汀預防心衰4、控制血壓預防心衰5、EF↓不用非二氫吡啶鈣阻斷劑（地爾硫卓、異搏定）第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日C期

HFrEF利尿劑（Ⅰ類推薦）有液體潴留均使用，可改善癥狀①小劑量開始，NS稀釋緩慢靜滴②以體重每天下降0.5-1.0KG為宜，可小劑量長期維持③監(jiān)測體重呋塞米、拖拉塞米第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日利尿劑抵抗此時增加利尿劑劑量無效心衰病人比健康人“閾劑量”明顯提高長期應用利尿Na+反應下降（制動現(xiàn)象）利Na+后Na+潴留，“反跳”第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日利尿劑抵抗的處理1.增加劑量2.iv+ivdrip3.糾正低氧、酸中毒、低Na+、低K+、血容量↓4.用速尿前1h加DHCT5.加螺內(nèi)酯6.改用/聯(lián)用托伐普坦7.與高滲鹽水合用第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日8.加多巴胺9.超濾（ⅡaB），不宜反復使用，因為濾后RAAS復位、血壓下降、腎損傷。

超濾不適用于：血液高凝狀態(tài)低血壓晚期腎疾病需強心藥物維持第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日ACEI減少病殘率、死亡率，劑量用到最大

（雷米普利，培哚普利）ARB不耐受ACEI時（厄貝沙坦）ACEI+BB無效加ARB（Ⅱb推薦）ACEI+ARB+螺內(nèi)酯（有害，Ⅲ推薦）第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日BB（Ⅰ類推薦）美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛螺內(nèi)酯（Ⅰ類推薦）NYHA（Ⅱ-Ⅳ）EF≤35%Ccr≤2.5mg/dl（男性）≤2.0mg/dl（女性）cGFR＞30ml血K+＜5.0mmol/L監(jiān)測K+、腎功能及利尿劑劑量第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日黃金搭檔ACEI+BB兩者均降低心衰死亡率，合用效果更佳開始即用，小劑量開始，逐漸加量，終生用，嚴重水腫、血流動力不穩(wěn)、利尿有效后用第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日金三角ACEI+BB+醛固酮拮抗劑分開用螺內(nèi)酯10-20mgqd1）Emphases-EF改善心衰預后、生活質(zhì)量2）三藥聯(lián)用有效、安全（觀察血K+、腎功能）3）ACEI、ARB不能阻斷心衰時醛固酮大量增加心肌纖維化醛固酮心室重構心衰發(fā)生、發(fā)展和水、Na+潴留癥狀產(chǎn)生、加重4）已證實可預防猝死（心衰時常見），是使猝死率降低的藥物第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日心衰（Ⅰ-Ⅳ期）

ACEI(ARB)+BB

（Ⅲ-Ⅳ）（Ⅱ-Ⅲ）容量負荷↑硝酸甘油醛固酮受利尿劑制劑體拮抗劑肼屈嗪

第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日NYHA（Ⅲ-Ⅳ）1）已用ACEI+BB→硝酸甘油制劑+肼苯噠嗪（Ⅰ類推薦）2）不能耐受ACEI、ARB→硝酸甘油+肼苯噠嗪（Ⅰ類推薦）HFrEF地高辛0.125-0.25mg/d（Ⅱa類推薦）可減少住院率，提高生活質(zhì)量，不能突然停用，快速心律失常尤適用，血壓低可早期用。其他：“金三角”與利尿劑合用。第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日HOPE研究

TheHeartOutcomesPreventionEvaluation(HOPE)StudyInvestigators

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑雷米普利預防高?；颊叩男难芩劳?、心梗和卒中的療效研究NEnglJMed,January20,2000第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日HOPE–一級療效終點Endpoint 雷米普利

安慰劑 RR Pvalue (n=4645) (n=4652)心梗/卒中/CV死亡 14.1% 17.7% 0.78 <0.001CV死亡 6.1% 8.1% 0.75 <0.001

心梗 9.9% 12.2% 0.80 <0.001

卒中 3.4% 4.9% 0.69 <0.001非心血管死亡 4.3% 4.1% 1.03 0.78總死亡率 10.4% 12.2% 0.84 0.006 NEnglJMed,January20,2000雷米普利顯著降低各種心血管事件和死亡危險性第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日HOPE–次級和其他療效終點Endpoint 雷米普利

安慰劑 RR Pvalue (n=4645) (n=46532)次級終點-%

再灌注治療率 16.0 18.6 0.84 <0.001

因UA導致的再入院 12.2 12.4 0.98 0.68

糖尿病并發(fā)癥 6.2 7.4 0.84 <0.03

因心衰再入院 3.3 3.8 0.87 0.19其他結局終點-%

心衰 9.2 11.7 0.77 <0.001

心跳驟停 0.8 1.2 0.63 0.03

心絞痛惡化 23.8 26.2 0.89 0.003

新發(fā)糖尿病3.7 5.3 0.68 0.002心電圖異常的UA3.9 4.0 0.96 0.72NEnglJMed,January20,2000UA=不穩(wěn)定心絞痛第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日HOPE–左心室射血分數(shù)正?；颊叩寞熜ЫK點Endpoint 雷米普利安慰劑 RR Pvalue n=2339 n=2337一級終點 13.6% 18.3% 0.73 <0.001心血管死亡 5.0% 7.0% 0.7 0.0032心梗 10.3% 13.5% 0.75 0.0009卒中 2.9% 4.2% 0.67 0.010所有心衰 13.9% 18.8% 0.73<0.001G.Dagenais,ESC1999NEnglJMed,January20,2000第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日其他藥物一、抗凝（Ⅰ類推薦）長期抗凝：華法林1）慢性心衰+af2）心源性栓塞、中風3）高血壓、糖尿病、TIA、75歲以上等原則：不推薦長期抗凝。第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日二、他汀類（Ⅲ類推薦）若無其他他汀適用癥，單純心衰用他汀類不獲益三、ω-3多不飽和脂肪酸（Ⅱa類推薦）HFpEF、NYHA（Ⅱ-Ⅳ）使用ω-3可降低死亡率和住院率。第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日HFpEF控制血壓---ACEI、ARB、BB（Ⅱb類推薦）減輕血容量---利尿劑（Ⅰ類推薦）冠心病、PCI、CABG（Ⅱa類推薦）管理af不推薦營養(yǎng)藥（Ⅲ類）第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日D期一、限制液體攝入：1.5-2L/d二、正性肌力支持①短期使用：iv或口服

②無明顯指征：iv有潛在危害第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日四、一般治療治療誘因監(jiān)測體重限制Na+、水，營養(yǎng)支持，休息，適當運動心理治療吸氧第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日五、標準治療ACEI、ARBBBⅠa醛固酮拮抗劑利尿劑→Ⅰc無效：超濾治療抗凝、抗血小板伴CHD、MI后、DM、卒中等→阿司匹林→Ⅰc

房顫：華法林→Ⅰa心室內(nèi)血栓：華法林→Ⅱa小劑量肝素（腎損傷時應減量）住院臥床第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日六、失代償去誘因--肺炎正性肌力：地高辛、左西孟坦、氨力農(nóng)/米力農(nóng)、多巴胺/多巴酚丁胺、奈西立肽擴血管：硝普鈉Ⅱb硝酸酯類Ⅱb烏拉地爾作用不肯定：曲美他嗪

α-阻斷劑輔酶Q10ω-3左卡尼丁第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日七、不推薦使用CCB他汀腎素抑制劑（阿利吉侖）噻唑烷二酮（格列酮類）：心衰加重非甾體抗炎藥：水鈉潴留、腎功能損害、心衰加重八、非藥物治療CRT/CRTDQRS明顯增寬心室輔助裝置LVAD、BiVAD心臟移植第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日九、隨訪1）一般隨訪：1-2月，主要是基本情況

運動能力體重飲食、鹽的攝入藥物：劑量、依從性、副作用體檢：心率、節(jié)律、啰音、水腫2）重點隨訪：3-6月，主要是動態(tài)監(jiān)測ECG生化X-RECHOBNP：減低30%則有效，增加則預后不佳第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日十、加強教育1）一般情況2）心衰好壞變化3）用好利尿劑、BB4）正確服藥，不亂服藥5）休息好，提高睡眠質(zhì)量，心理安慰第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日舒張性心衰診斷1.有氣促癥狀，水腫2.左室腔不大，EF≥45%3.左室肥厚，LA↑4.心臟彩超：舒張功能減退5.老年、女性、肥胖、房顫、糖尿病6.BNP升高（輕-中度）第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日治療ACEI、BB無效利尿劑（小劑量）治療基礎疾病控制BP≤130/80mmHg治療合并癥：af、CHD、DM、肥胖不用洋地黃第三十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日伊伐布雷定（指南推薦）?適用于禁用或不耐受BB的患者，單純的減慢心率，無其他心衰治療作用SHIFT研究表明：“金三角”+利尿劑合用伊伐布雷定使心率再降8-11次/分，可使終點事件降低18%。?劑量：2.5mgBid，最大可用7.5mgBid使心率控制在每分鐘60次左右，不低于55次/分。?副作用：心率過慢、光幻、視力模糊、心悸、G