第第頁共16頁2022醫(yī)院質(zhì)控科工作計劃7篇醫(yī)院質(zhì)控科工作安排1依據(jù)衛(wèi)生部新版《病歷書寫基本規(guī)范》以及《電子病歷基本規(guī)范》的規(guī)定，根據(jù)《三級精神病醫(yī)院評審標準》要求，仔細開展病案質(zhì)控的管理工作，20__年的工作重點是本著加強指導，共同學習，共同提高的工作目標，全面規(guī)范我院醫(yī)務人員病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，逐步提高醫(yī)療質(zhì)量管理。詳細安排如下：一、組織各病區(qū)醫(yī)師對《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)囑書寫規(guī)范》、《協(xié)助檢查申請單書寫規(guī)范》《處方書寫規(guī)范》及《病歷評分標準》進行學習，組織全體醫(yī)師進行相關(guān)規(guī)范和標準的學問競賽。二、突出質(zhì)控科的指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。使整個醫(yī)療過程成為一個不斷檢查、不斷反饋、不斷調(diào)整、不斷規(guī)范的過程，從整體上加強和推動病歷書寫的規(guī)范化、法制化和標準化；擬每個月實行各種形式進行病歷文書的專項檢查，組織各級質(zhì)控人員實行交叉檢查，以相互學習，相互促進，共同提高。三、協(xié)作衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”“三好一滿足”、“抗生素運用專項治理活動”等檢查活動，在對醫(yī)療文書質(zhì)量、核心醫(yī)療制度在病歷中的體現(xiàn)等方面進行督查、指導、反饋、評價。四、將病歷質(zhì)量檢查工作前移，加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。對重點科室、部門實行提前介入，重點監(jiān)控如門診病歷、協(xié)助檢查申請單、知情同意告知書、死亡患者病歷、疑難危重患者病歷等醫(yī)療文書，防范和削減因病歷書寫欠缺而帶來的醫(yī)療平安隱患。通過檢查進一步加強對臨床診病歷質(zhì)量的督查指導。五、提高各級質(zhì)控成員自身的業(yè)務素養(yǎng)建設，實行業(yè)務培訓、召開專題探討會議及外出學習參觀等多種形式，加強有關(guān)病歷書寫規(guī)范與相關(guān)法律法規(guī)、核心醫(yī)療制度的培訓。提高病歷質(zhì)量管理和指導水平。六、質(zhì)控科每月依據(jù)檢查結(jié)果，對臨床科室的病歷質(zhì)量及存在問題，整改措施進行分析、總結(jié)、反饋和懲罰，并上報業(yè)務院長。每季度對病歷質(zhì)量方面的突出問題進行病歷點評活動，根據(jù)醫(yī)院支配進行病歷評比活動，提高醫(yī)務人員的病歷書寫水平和工作主動性。七、加強與信息科的合作，提高質(zhì)控管理工作的信息化水平，加強與兄弟醫(yī)院質(zhì)控科及相關(guān)行政部門之間的溝通與溝通，向上級醫(yī)院學習，以進一步提高質(zhì)控科的管理實力。質(zhì)控科20xx—01—l醫(yī)院質(zhì)控科工作安排220xx年，腦血管科質(zhì)控小組取得了肯定得成果，全年無任何醫(yī)療事故和差錯，取得這樣的成果，主要與科主任的重視，逐步健全的各項規(guī)章制度，和相對較完善的管理體系及質(zhì)量限制體系、醫(yī)院職能部門的剛好仔細的檢查機反饋，使不斷的持續(xù)改進是分不開的。但是，目前的質(zhì)控工作也不能掉以輕心，梳理一下腦血管科質(zhì)控工作的薄弱環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)如下：1?病案質(zhì)量部夠高，主要體現(xiàn)在病歷書寫的質(zhì)量不高，尤其是在病程記錄書寫的質(zhì)量不高。2?抗生素應用有欠合理，主要體現(xiàn)在抗生素分級管理制度落實不到位，有越權(quán)運用現(xiàn)象。3.規(guī)章制度落實仍有一些漏洞。4?醫(yī)院社會影響力增加，我科病人快速增加，主要病人數(shù)增加，周轉(zhuǎn)率加快，增加了醫(yī)療隱患。針對質(zhì)控工作現(xiàn)存在的薄弱環(huán)節(jié)，我們必需進行有效的限制來增加質(zhì)控工作的廣度和深度，下一步我們的準備是：1?病案質(zhì)量的管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的核心任務，干脆反映醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的水平現(xiàn)狀，下一步我們加大對病案質(zhì)控的全程監(jiān)控,使自我限制，監(jiān)督限制，終末限制，這三個環(huán)節(jié)互為一體。2.抗生素運用的問題，從20__年起先實施關(guān)于加強抗菌藥物專項管理，加強學習及培訓，剛好監(jiān)控，做到運用合理，不越權(quán)運用。3?每周一下午開展一次質(zhì)控活動，對本科室醫(yī)療平安及核心制度落實狀況進行檢查，總結(jié)，加強對核心制度的學習及執(zhí)行狀況，并提出整改措施，強調(diào)醫(yī)療平安的重要性。4?每2周開展一次業(yè)務學習不放松，重點學習，本科常見病的治療及我科新進展、新技術(shù)、新項目的在臨床中的應用狀況。5?針對不斷增加的病人存在的醫(yī)療隱患問題，我科每周開展一次到兩次醫(yī)患溝通技巧培訓，并針對病人反映問題剛好解決，向領導反饋。醫(yī)院質(zhì)控科工作安排3醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院管理的核心工作。20xx年質(zhì)控科要在院領導及醫(yī)務部主任的領導下，根據(jù)二級甲等醫(yī)院評審細則要求，對醫(yī)療質(zhì)量進行有效管理。一建立、健全醫(yī)療質(zhì)量限制體系醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量限制體系為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、質(zhì)量管理職能部門、科室質(zhì)控小組和各級醫(yī)務人員自我管理的四級管理體系。（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：醫(yī)院設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長負責，成員由業(yè)務副院長、質(zhì)量限制科、醫(yī)務科、護理部、門診及臨床、醫(yī)技、藥劑科等相關(guān)科室主任組成。職責：主要是負責制定全院醫(yī)療質(zhì)量限制目標、任務，并建立和不斷完善關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量限制的規(guī)章制度和醫(yī)療質(zhì)量考核標準;組織、實施全院醫(yī)療質(zhì)量檢查工作。（二）質(zhì)量管理職能部門：質(zhì)控科牽頭，組織醫(yī)務科、護理部、門診、醫(yī)院感染科等對各科室質(zhì)控狀況進行剛好全面監(jiān)督管理；定期進彳丁醫(yī)療質(zhì)量的檢查評比并提出獎懲看法；并對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出改進要求及整改看法。（三）科室質(zhì)控小組：各臨床、醫(yī)技科室設立質(zhì)控小組，由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師、護士、藥師等人組成。科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任人，負責對質(zhì)控小組的工作進行指導、監(jiān)督。職責：制定切實可行的科室質(zhì)量管理目標、任務、措施及評價方法，對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報；督促落實各項醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度，發(fā)覺醫(yī)療平安隱患剛好訂正；完善科室質(zhì)控工作的記錄及登記，對各種質(zhì)量指標做好統(tǒng)計、分析、評價；結(jié)合本專業(yè)特點及技術(shù)水平，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、急救預案。（四）個人質(zhì)量管理：臨床醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等醫(yī)務人員是醫(yī)療行為的詳細操作者，是質(zhì)量管理的第一道關(guān)口，是質(zhì)量管理的重要保證。職責：規(guī)范執(zhí)行疾病診療常規(guī)和各項技術(shù)操作規(guī)范，仔細規(guī)范填寫各種醫(yī)療文書，確?；A質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，并為此負責。二明確職責，切實負責，履行崗位職責及工作制度讓各類人員了解自己的工作內(nèi)容、范圍、義務、權(quán)利、權(quán)限。將工作職責分發(fā)給各類工作人員手中，并組織進行學習，使每個醫(yī)務人員明白在自己的崗位上必需盡什么樣的義務，工作權(quán)限是什么，什么時候該請示、匯報等，精確定位，將責任明確到人。三建立、健全各項規(guī)章制度建立、健全各項規(guī)章制度，特殊是以保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療平安的“核心制度”落實，并依據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。（一）首診負責制度。（二）三級醫(yī)師査房制度。（三）疑難病例探討制度。（四）會診制度。（五）危重患者搶救制度。（六）手術(shù)分級管理制度。（七）術(shù)前探討制度。（八）死亡病例探討制度。（九）分級護理制度。（十）查對制度。（十一）病歷基本書寫規(guī)范與病案管理制度。（十二）交接班制度。（十三）臨床用血審核制度。（十四）新技術(shù)準人及醫(yī)療事故責任追究制度。四完善各種疾病診療常規(guī)技術(shù)操作規(guī)范及工作流程將各種技術(shù)規(guī)范、工作流程整理成冊，發(fā)放給各個相關(guān)科室，診療活動都要根據(jù)詳細規(guī)范進行，保證各個環(huán)節(jié)質(zhì)量和效率，保證終末質(zhì)量。五建立、健全考核體系依據(jù)醫(yī)院實際，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將對全院醫(yī)療質(zhì)量負責；醫(yī)務部對基礎質(zhì)量進行檢查、考核；質(zhì)控科對醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量進行檢查、考核；辦公室對服務質(zhì)量進行檢查、考核?？己藢嵭卸ㄆ诩袡z查、考核和不定期的抽査相結(jié)合。對考核結(jié)果和科室的績效工資掛鉤進行獎罰。醫(yī)院質(zhì)控科工作安排4患者平安是全球關(guān)注的重要問題，提高醫(yī)療平安必需關(guān)注系統(tǒng)改進，為了可能地通過合格的員工利用正確的方法為合適的患者供應剛好、平安、有效的服務，建立一個更平安的醫(yī)療系統(tǒng)，促使全院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，根據(jù)質(zhì)控辦三年規(guī)劃及質(zhì)控辦崗位職責，結(jié)合20__年質(zhì)控工作的閱歷，現(xiàn)制定20__年工作安排如下:1、在思想相識及行動上始終保持和院黨委高度一樣，在院長和醫(yī)院質(zhì)量管理委員會的領導和醫(yī)院信息化的技術(shù)支持下，制定前瞻性質(zhì)量改進安排，關(guān)注醫(yī)院各層面質(zhì)量檢測數(shù)據(jù)收集，并將分析結(jié)論反饋到相應部門。2、醫(yī)生是引領質(zhì)量改進的主題，協(xié)作醫(yī)務科從醫(yī)生工作質(zhì)量抓起，帶動全院員工參加，實現(xiàn)全員、全程、全部的全面質(zhì)量管理工作。3、建立全院不良事務及意外事務管理監(jiān)測工作，進行根源分析后反饋到相應部門，指導下步質(zhì)量改進工作。4、每月收集、整合、查實、匯總、上報、反編輯各層面質(zhì)控狀況，依據(jù)考核狀況編寫《信息通報》報送醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審核后發(fā)送全院，每月一期，達到反饋各層面質(zhì)控信息、報道記錄醫(yī)院本月重大活動、宣揚各科新項目新技術(shù)新理念的目的。5、每季度召開一次質(zhì)量分析質(zhì)詢會，由二級質(zhì)控的各質(zhì)量考核組對所考核內(nèi)容、存在問題、整改落實狀況向院領導及相關(guān)科室進行匯報；對其中存在的主要問題、一些影響醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和擔心全因素進行分析，提出改進看法，防患于未然；對本季度發(fā)生的醫(yī)療、護理糾紛、缺陷，進行探討、分析、評價，提出整改措施；院長對同一問題連續(xù)三次整改未改進的科室負責人或當事人進行質(zhì)詢，同時表揚嘉獎好的，指責懲罰差的。6、用“請進來、走出去”的方式，每年組織1――2次質(zhì)量管理教化培訓活動，進行質(zhì)量改進和平安理念的職業(yè)化培訓，從而引導全員的臨床警訊與風險防范意識，強化質(zhì)量和平安意識。7、嚴格根據(jù)豫衛(wèi)醫(yī)（20__）107號文件《河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則（試行）》和豫衛(wèi)醫(yī)（20_）106號文件《河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范（試行）》的通知要求，每月對全院歸檔病歷進行逐一審查，對病歷中的剛好性、合理檢查、合理用藥、臨床用血、病情告知、醫(yī)囑規(guī)范及護理文書記錄，尤其是臨場路徑和抗菌藥物的合理運用等重點環(huán)節(jié)加大質(zhì)量管理，并將存在問題向醫(yī)務科、護理部及相應科室進行實時反饋和定期反饋。8、每月收集、審核、計算各臨床科室及行政后勤財務人員的綜合目標考核得分報院長審定后送財務科，作為發(fā)放績效工資的依據(jù)。9、完成醫(yī)院交辦的各項臨時工作任務，負責協(xié)作、協(xié)調(diào)職能部門對各科室的考評工作。在20__年的工作中，質(zhì)控辦全體成員將堅持做艱苦的工作，有正確的方法，少說空話，做好數(shù)據(jù)的收集、分析、運用，供應在結(jié)構(gòu)、流程和結(jié)果方面的可比性資料，發(fā)覺質(zhì)量改進機會，為優(yōu)化醫(yī)院系統(tǒng)改進，保障醫(yī)院醫(yī)療平安，提升醫(yī)院服務品質(zhì)而不懈努力！醫(yī)院質(zhì)控科工作安排5依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理“質(zhì)量、平安、服務、費用”的要求，質(zhì)量管理必需貫穿于護理工作的始終，因此必需緊緊圍繞質(zhì)量這條主線，依據(jù)醫(yī)院及護理工作安排，制定本安排：一、護理質(zhì)量的質(zhì)控原則：實行院長領導下的質(zhì)量管理監(jiān)控，落實護理質(zhì)量的持續(xù)改進，全面落實質(zhì)控前移，加強專項質(zhì)控，落實糾紛缺陷管理，實施平安預警管理，接著小組活動的開展。二、護理質(zhì)量管理實施方案：（一）進一步完善護理質(zhì)量標準與工作流程。結(jié)合臨床實踐，不斷完善質(zhì)限制度，進一步完善護理質(zhì)量考核內(nèi)容及評分標準，如病房管理、基礎護理、重病護理、消毒隔離、護理文件的書寫，供應室、手術(shù)室、門診護理質(zhì)量等，每月制定重點監(jiān)測內(nèi)容并跟蹤存在問題。（二）建立有效的護理質(zhì)量管理體系，培育一支良好的'護理質(zhì)量管理隊伍1、發(fā)揮護理質(zhì)量監(jiān)控小組的作用，注意環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點問題的整改效果追蹤。實行平常檢查與季度檢查相結(jié)合，重點與全面檢查相結(jié)合的原則。護理部每月質(zhì)控小結(jié)評分一次，在護士長例會上通報，分析產(chǎn)生緣由，提出解決方法。2、加大落實、督促、檢查力度，留意對護士操作流程質(zhì)量的督查。抓好三級質(zhì)控管理，做到人人參加，層層管理，共同把關(guān)，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護理質(zhì)控員的工作，全員參加護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。3、完善護理質(zhì)控管理委員會制度，職責，每季度召開會議，對護理存在的疑難問題進行探討、分析、提出有效的整改措施。4、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)覺平安隱患，剛好實行措施，使護理差錯事故殲滅在萌芽狀態(tài)。護理部對護理缺陷差錯剛好進行探討分析。5、加強醫(yī)療護理法律法規(guī)的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，愛護病人及護士的自身合法權(quán)力。6、建立并健全平安預警工作，剛好查找工作中的隱患，并提出改進措施。醫(yī)院質(zhì)控科工作安排6一、須要改進的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1、重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例、探討制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例探討制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2、加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3、加強全員質(zhì)量和平安教化，堅固樹立質(zhì)量和平安意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參加實力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4、加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本學問、基本技能”必需人人達標。（二）病歷書寫

1、《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領悟，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學習；2、病歷書寫中的剛好性和完整性，字跡的清晰性；3、體檢的全面性和精確性；4、上級醫(yī)生查房的剛好性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5、日常病程記錄的剛好性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的探討記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特別檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡探討記錄等）；6、治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特別檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M藥品和器械知情同意談話記錄等）；7、治療的合理性（特殊是抗精神病藥及抗生素的運用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；8、歸檔病歷是否剛好上交，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理1、各班職責落實狀況；2、基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率;3、專科護理到位狀況；4、病房管理狀況:4、病房管理狀況:是否寧靜、整齊、舒適、平安;5、護理文書書寫的規(guī)范性；6、急救藥品、器械的管理；7、醫(yī)院感染突發(fā)事務應急處理實力；8、醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實狀況；9、清潔、消毒、滅菌執(zhí)行狀況；10、手衛(wèi)生與自身防護落實；11、抗菌藥物合理運用；12、一次性無菌物品是否按規(guī)范運用；13、多重耐藥菌的預防與限制；14、醫(yī)療廢物的管理；15、加強醫(yī)院感染預防與限制的各項工作。二、改進措施1、嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2、科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和平安意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督，關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴峻藥物不良反應的管理，病歷書寫中的剛好性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理3、仔細執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進彳丁質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進彳丁質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量狀況進行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理狀況剛好進行通報。4、每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。5、加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理方法》的學習和領悟，嚴格按規(guī)定剛好、精確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷剛好反饋及改正。6、提高科室業(yè)務學習的質(zhì)量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例探討兩次。醫(yī)院質(zhì)控科工作安排7一、質(zhì)控辦工作目標及對象（一）管理目標：醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和平安、護理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理及臨床路徑管理。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務明確的職責權(quán)限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化、設施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與平安，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。（二）管理對象：1、臨床科室：（1