Evans綜合征和TTP發(fā)病機(jī)制、相同點(diǎn)、治療區(qū)別、鑒別診斷及裂片紅細(xì)胞檢測價(jià)值血栓性血小板減少性紫癜是一種以微血管內(nèi)廣泛血小板血栓形成為特征的血栓性微血管病，臨床工作中較為罕見。疾病以微血管病性溶血性貧血、血小板減少、發(fā)熱、腎臟損傷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要特征，具體表現(xiàn)為出血（以皮膚粘膜和視網(wǎng)膜出血為主）、神經(jīng)精神癥狀（頭痛、意識(shí)障礙、視力障礙等）、發(fā)熱、貧血、腎損傷（出現(xiàn)蛋白尿及血尿）為主。本病起病急、預(yù)后差、病程短，不及時(shí)治療則病死率高達(dá)80～90%。血漿置換為首選治療方案，及時(shí)血漿置換則預(yù)后大大改觀，存活率達(dá)85%～90%。Eanvs綜合征為同時(shí)或相繼發(fā)生自身免疫性溶血性貧血和免疫性血小板減少性紫癜的綜合征，與TTP有相似的臨床表現(xiàn)，二者鑒別點(diǎn)之一即為后者外周血涂片中裂片紅細(xì)胞明顯增高。案例簡介患者男，22歲，曾于20天前于行“包皮環(huán)切術(shù)”，術(shù)后陰莖手術(shù)切口間斷滲血。10天前出現(xiàn)肩膀、上臂、前臂部位皮膚出血點(diǎn)，繼之出現(xiàn)瞼結(jié)膜出血，予對癥止血治療。2天前出現(xiàn)乏力、納差伴頭痛，于2020年8月3日來我院急診就診，隨后被血液科收住院。入院查體：中度貧血貌，陰莖、雙側(cè)瞼結(jié)膜可見出血，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸骨無壓痛，肝脾肋下未觸及腫大，雙下肢無浮腫。血常規(guī)檢查后，結(jié)果數(shù)值（表1）：血常規(guī)參數(shù)中RDW首次結(jié)果即>22%、PLT首次結(jié)果即<80×109/L，觸發(fā)科室制訂復(fù)檢規(guī)則。檢視標(biāo)本外觀正常，無肉眼可見凝塊，需涂片進(jìn)行顯微鏡復(fù)檢。顯微鏡復(fù)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞形態(tài)出現(xiàn)顯著異常，注意箭頭所指（圖1，圖2）：鏡檢顯示：WBC數(shù)量形態(tài)基本正常；PLT數(shù)量明顯減少且未見聚集現(xiàn)象，排除了EDTA導(dǎo)致假性減低可能性；紅細(xì)胞分布稀疏，符合貧血現(xiàn)象，形態(tài)出現(xiàn)明顯異常，有大小不一現(xiàn)象，與RDW升高符合，有核紅細(xì)胞和嗜多色性紅細(xì)胞易見，裂片紅細(xì)胞易見；裂片紅細(xì)胞比例達(dá)10%，包括盔形、新月形、尖角形、不規(guī)則形、小球形等多種形態(tài)。裂片紅細(xì)胞>1%有臨床意義，應(yīng)及時(shí)報(bào)告臨床，本例裂片紅細(xì)胞高達(dá)10%，屬于形態(tài)學(xué)危急值。實(shí)驗(yàn)室考慮會(huì)是血栓性微血管病，將PLT結(jié)果及紅細(xì)胞形態(tài)及時(shí)反饋進(jìn)一步檢查以明確診斷。將PLT結(jié)果及紅細(xì)胞形態(tài)電話反饋臨床醫(yī)生，建議進(jìn)一步檢查以明確診斷。隨后查閱病歷，根據(jù)LDH947.8IU/L、IBIL33.1umol/L和RET12.51%等溶血性貧血表現(xiàn)，PLT減少性紫癜及骨髓象巨核細(xì)胞成熟障礙，初步考慮Evans綜合征可能，給予免疫球蛋白聯(lián)合地塞米松沖擊及PLT輸注等治療。入院一周后，患者訴舌根、左側(cè)肢體麻木。查體：重度貧血貌，陰莖、雙側(cè)瞼結(jié)膜出血。骨髓象巨核細(xì)胞成熟障礙，外周血可見破碎紅細(xì)胞，患者出現(xiàn)頭痛、木僵等精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，總膽紅素升高，且以間膽升高為主，LDH明顯升高，Coombs實(shí)驗(yàn)陰性，免疫球蛋白聯(lián)合地塞米松沖擊治療PLT上升不明顯，綜合考慮為血栓性血小板減少性紫癜可能性大，后送檢基因檢測，血管性血友病因子(VwF)裂解蛋白酶（ADAMTSl3）抑制物陽性、ADAMTSl3活性0%，坐實(shí)TTP診斷。立即開始血漿置換，共進(jìn)行3次，PLT明顯上升至215×109/L，HGB升高，Ret升高，貧血狀況顯著改善，間接證明滲血或出血問題已經(jīng)得到控制并好轉(zhuǎn)（見表2），病人出院。Evans綜合征與TTP發(fā)病機(jī)制、相同點(diǎn)及治療區(qū)別Evans綜合征為同時(shí)或相繼發(fā)生自身免疫性溶血性貧血和免疫性血小板減少性紫癜的綜合征；而TTP較Evans綜合征少見而嚴(yán)重，為一組微血管血栓出血綜合征，主要臨床特征包括微血管病性溶血性貧血、血小板減少及微血栓導(dǎo)致器官損害（如腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等）。發(fā)病機(jī)制：Evans綜合征為自身抗體的存在破壞紅細(xì)胞和血小板；TTP為血管性血友病因子（vWF）裂解酶（ADAMTS13）活性降低，形成vWF多聚體，觸發(fā)病理性血小板聚集所致。相同點(diǎn)：Evans綜合征和繼發(fā)性TTP均可發(fā)生于感染、藥物、腫瘤、自身免疫性疾病等，TTP還常見于異基因造血干細(xì)胞移植。治療區(qū)別：Evans綜合征以激素沖擊、輸注PLT、脾切除及免疫抑制為主；而TTP起病急，病程短，病情兇險(xiǎn)，如不能及時(shí)診治死亡率達(dá)80-90%，治療首選血漿置換，病死率可降至10-20%[2]。Evans綜合征和TTP可有類似的原發(fā)病背景和重疊的臨床表現(xiàn)，二者鑒別及TTP早期診斷對臨床有一些挑戰(zhàn)。血漿基因檢測ADAMTS13活性<10%或檢出ADAMTS13抑制物可確診TTP，但部分患者此項(xiàng)檢查正常，TTP早期診斷主要依賴臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查，后者包括貧血、血小板計(jì)數(shù)顯著降低、血清游離血紅蛋白增高、血清LDH明顯升高，尤其是外周血涂片中紅細(xì)胞碎片明顯增高是確定微血管病性溶血性貧血最直接和最重要證據(jù)，對TTP早期診斷至關(guān)重要。鑒于TTP為臨床急癥，血涂片發(fā)現(xiàn)裂片紅細(xì)胞列為形態(tài)學(xué)危急值，納入危急值管理流程。溶血性貧血概念自身免疫性溶血性貧血根據(jù)紅細(xì)胞破壞方式分為單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)介導(dǎo)的血管外溶血和由補(bǔ)體介導(dǎo)的血管內(nèi)溶血，前者主要見于溫抗體型（占AIHA80.1%），后者主要見于陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿，在溫抗體中極罕見。微血管病性溶血性貧血指微血管內(nèi)血栓形成或血管壁有病變而使微血管管腔變狹窄，紅細(xì)胞通過時(shí)受到摩擦撕裂等機(jī)械性損傷而發(fā)生非免疫性溶血性貧血綜合征，是血管內(nèi)溶血，外周血涂片可見破碎紅細(xì)胞或裂片紅細(xì)胞>1%是診斷MAHA的重要的必備標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)MAHA伴有微血栓形成和PLT減少時(shí)，又常被稱為血栓性微血管病，并非所有MAHA均由TMA導(dǎo)致，但幾乎所有TMA均可導(dǎo)致MAHA和PLT減少，一般認(rèn)為TMA包括TTP、溶血尿毒綜合征（HUS）和DIC三種疾病。外周血裂片紅細(xì)胞>1%對TTP和HUS有重要的診斷價(jià)值，而對DIC診斷價(jià)值不大，這一點(diǎn)可在工作實(shí)踐中觀察積累。注意并非只要見到裂片紅細(xì)胞即為1%，要選擇厚薄均勻的部位計(jì)數(shù)至少1000個(gè)紅細(xì)胞得出百分比。片紅細(xì)胞為“1+（少量/稀有）”時(shí)就應(yīng)報(bào)告臨床，對確診TTP或高度可疑TTP病例，連續(xù)監(jiān)測定量報(bào)告裂片紅細(xì)胞比例。裂片紅細(xì)胞相關(guān)概念紅細(xì)胞形狀異常中分出新月形紅細(xì)胞、角形紅細(xì)胞和“裂片紅細(xì)胞”，后者指通過因阻塞而管腔狹小的微血管所致的大小不一外形不規(guī)則紅細(xì)胞。裂片紅細(xì)胞與紅細(xì)胞碎片定義不清的情況，對裂片紅細(xì)胞（schistocytes）的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為四種：形態(tài)不一紅細(xì)胞碎片（包括不規(guī)則三角形、棘形或新月體形）、盔形紅細(xì)胞、角紅細(xì)胞和小球形紅細(xì)胞。血栓性血小板減少性紫癜診斷與治療共識(shí)提到對TTP有診斷價(jià)值是外周血涂片“紅細(xì)胞碎片”。本文從一例因陰莖手術(shù)后滲血被臨床初步診斷為Evans綜合征的患者，通過血常規(guī)復(fù)檢發(fā)現(xiàn)裂片紅細(xì)胞，到與臨床溝通并追蹤分析，最終糾TTP病例雖然少見，裂片紅細(xì)胞形態(tài)獨(dú)特，易于發(fā)現(xiàn)與鑒別，