個案封負社

個編個開

日

個完

日檔去：(若無殊轉(zhuǎn)等況須寫經(jīng)人

日

經(jīng)人

日1/13

序12345679

個案服務(wù)案目錄個編：___________負社：___________請“√”說表完不用

備

：________________2/13

個案服記匯總表個編：___________

開日：日/間

服方

服簡3/13

服務(wù)對咨記錄表咨詢?nèi)张c時間個案來

接待社□社工發(fā)現(xiàn)□本人求助□他人求助□他人介紹□機構(gòu)轉(zhuǎn)介□其他___________

個案編求助方□來信□來電□面訪□網(wǎng)上求助□其他___________接案地□中心□外展□其他___________個案狀□無記錄□現(xiàn)有□終止致電者料（只適用轉(zhuǎn)介）

負責社與服象關(guān)系聯(lián)絡(luò)

性別男□女□□本人□家人□朋友□其他___________服務(wù)對基本信息姓名

性別

年齡文化程度民族職業(yè)

政治面聯(lián)系方家庭住婚姻狀□單身□同居□已婚□分居eq\o\ac(□,離)eq\o\ac(□,)婚□喪偶□其它___________語言□普通話□話□恩平話eq\o\ac(□,其)eq\o\ac(□,)他___________服務(wù)對問題□親子關(guān)系問題□婚姻問題□家庭糾紛□經(jīng)濟問題□職業(yè)問題□住屋問題咨詢問□家庭暴力致傷/死(受害對象：子女/配偶/老人/其它___________)(多項選□個人精神/情緒問題□個人行為問題(吸毒/酒/賭博/______)擇)□戀愛/交友問題□患病/康復(fù)問題(病類:________________)□未婚懷孕□收養(yǎng)□其它__________________記錄與務(wù)跟進咨詢過記錄社工分與評估□個案跟進跟進意□轉(zhuǎn)介（）□其他（）4/13

主任意接案日與時間婚姻狀家庭住

個案對信表負責社（一）主相關(guān)信息性別文化程聯(lián)系

個案編出生年職業(yè)（是患病肢體能與日常生活情況、認知、行為）健康狀（包住房源、境狀況等）居住環(huán)（請圖示簡要字進行說明）家庭結(jié)圖家庭經(jīng)濟狀（尤是生周期影響較大的事件）案主過經(jīng)歷社會支系統(tǒng)5/13

（包醫(yī)保社保政府救助等）社會保（二）服務(wù)對象的察（包認知表達行為、思想（三）務(wù)對象問題與嘗試決的方法（社請根個案現(xiàn)實狀況，對服務(wù)對象的需求，題，機以現(xiàn)有資源做出分析估社工評（注明機因素6/13

（感、職業(yè)道德沖突、他。與，待改和需要進一步知識或督導的方面社工反個案編

個案服計表開啟日

負責社案主問與需求介入理與方法（含介入理論、原則、方法）具體目（含優(yōu)先順序）7/13

督導任意見督導主任簽名日期：

個案服記表日期間□□到訪中心□上門探訪(地點)服務(wù)方□參加小組（編號和名稱）□參加活動（編號和名稱）□外展(地點)□其他方式(地點)服務(wù)目階段服務(wù)過記錄

概況

分析（目標達致情況、案主狀況分析等）評估8/13

跟進計社工反：______________

：______________個案編

個案結(jié)報開案日

跟進社結(jié)案原案主問與評估

□目標達到□沒有所需要的服務(wù)□失去聯(lián)絡(luò)□服務(wù)對象不愿意繼續(xù)承受服務(wù)□其他（總述個案的基本情況，過程/進展）個案開基本狀（服務(wù)對象的現(xiàn)狀，變化，未來的計劃等）服務(wù)對現(xiàn)在的況9/13

目標達情況與其他效督導主任意見

督導/主任簽名：日期：個案服協(xié)書________________/小姐：您_社工您您您子您子女的數(shù)據(jù)、服務(wù)紀錄與進度。123456：075010/13

：___________構(gòu)：___________：___________

者監(jiān)護：___________11/13

個案與輔服務(wù)滿意度饋表為了可以為您提供更適切的服務(wù)，希望能得到您寶貴的建議，請在您認為適宜的選項上、輔讓了到我需。、我這個工中到幫感滿。、社給提的息我說有助、我得的務(wù)我更效處自的情、未如出類的況我以之更地應(yīng)。、社帶我安感我放向/傾。、社嘗理我遇困。、社對的度真。、社對表尊。10、可信我社。11、的說我我到服感滿。

□非同□非同□非同□非同□非同□非同□一都□一都□一都□一都□非同

□同□同□同□同□同□同□經(jīng)□經(jīng)□經(jīng)□經(jīng)□同

□不定□不定□不定□不定□不定□不定□有□有□有□有□不定：______________

：______12/

個案服務(wù)訪表個案編回訪日

開案日

跟進社□□到訪中心□上