1女性生殖系統(tǒng)炎癥過早性生活頻繁性活動(dòng)多個(gè)性伴侶無保護(hù)性性生活性衛(wèi)生不良炎癥、STD(艾滋、梅毒、尖銳濕疣、淋病)、宮頸癌、異位妊娠,非意愿妊娠…….女性生殖系統(tǒng)特點(diǎn)鄰近尿道、肛門頻繁性活動(dòng)分娩、宮腔操作4女性生殖道的自然防御功能解剖特點(diǎn)

兩側(cè)大陰唇自然合攏陰道前后壁緊貼宮頸內(nèi)口緊閉生理生化特點(diǎn)

陰道自凈

宮管粘液栓子宮內(nèi)膜周期性剝脫局部免疫系統(tǒng)

生殖道黏膜的淋巴細(xì)胞(T細(xì)胞、B細(xì)胞）以及細(xì)胞因子感染發(fā)生內(nèi)源性外源性防御功能6生殖道炎癥7生殖道炎癥外陰及陰道炎癥1宮頸炎癥2盆腔炎癥3生殖器結(jié)核及STD4外陰陰道炎--教學(xué)目標(biāo)了解常見陰道炎的病因及傳播途徑熟悉滴蟲性陰道炎、VVC、細(xì)菌性陰道病、萎縮性陰道炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療9在維持陰道生態(tài)平衡中，乳桿菌、陰道pH及雌激素起重要作用。

乳桿菌為優(yōu)勢菌，其抑制其他病原微生物的機(jī)制有：使糖原分解，產(chǎn)生乳酸，維持陰道的酸性環(huán)境（PH3.8-4.4）產(chǎn)生H2O2及其他抗微生物因子

占位性保護(hù)營養(yǎng)競爭陰道生態(tài)系統(tǒng)10影響陰道生態(tài)平衡的因素長期廣譜抗生素使用頻繁性交、陰道灌洗雌激素下降11一、外陰炎及陰道炎癥滴蟲性陰道炎細(xì)菌性陰道病外陰陰道假絲酵母菌病萎縮性陰道炎非特異性外陰炎前庭大腺炎前庭大腺囊腫嬰幼兒外陰陰道炎非特異性外陰炎12前庭大腺炎病原體

葡萄球菌、大腸桿菌、鏈球菌、腸球菌等臨床表現(xiàn)局部腫脹、疼痛、膿腫包塊治療休息、保持外陰清潔

抗生素

切開引流1314前庭大腺囊腫15常見的陰道炎細(xì)菌性陰道病外陰陰道假絲酵母菌病滴蟲性陰道炎病因細(xì)菌混合感染假絲酵母菌滴蟲癥狀分泌物增多，無或輕度瘙癢重度瘙癢，燒灼感分泌物增多，輕度瘙癢分泌物特點(diǎn)白色、勻質(zhì)、腥臭味白色、凝乳、豆腐渣稀薄、膿性、泡沫狀陰道粘膜正常水腫、紅斑散在出血點(diǎn),草莓狀宮頸陰道PH>4.5<4.5>4.5氨試驗(yàn)陽性陰性陰性顯微鏡檢線索細(xì)胞、極少白細(xì)胞孢子、菌絲滴蟲治療抗生素局部用藥抗真菌局部或口服用藥抗滴蟲藥、配偶同治16萎縮性陰道炎病因

絕經(jīng)后/去勢后雌激素缺乏，陰道壁薄，糖原少，pH升高接近中性，防御力下降，細(xì)菌入侵臨床表現(xiàn)白帶稀薄、淡黃或膿血性外陰搔癢、灼痛干燥感、性交痛陰道萎縮、上皮菲薄、黏膜充血、潰瘍17萎縮性陰道炎診斷病史+白帶中見基底層細(xì)胞及白細(xì)胞，無滴蟲及霉菌。治療增加陰道抵抗力雌激素局部/全身歐維婷、可寶凈抑制細(xì)菌生長甲硝唑栓等抗生素陰道干澀潤滑劑

18嬰幼兒外陰陰道炎病因嬰幼兒外陰發(fā)育差、雌激素水平低衛(wèi)生習(xí)慣不良陰道誤放異物臨床表現(xiàn)膿性白帶外陰痛癢、哭鬧外陰潰瘍、小陰唇粘連診斷癥狀體征及白帶檢查治療局部清潔衛(wèi)生，抗生素外涂雌激素軟膏、取出異物19二、宮頸炎癥子宮頸陰道部炎癥+子宮頸管黏膜炎癥子宮頸炎癥--教學(xué)目標(biāo)了解慢性宮頸炎病理及臨床表現(xiàn)熟悉慢性宮頸炎的鑒別診斷掌握急、慢性宮頸炎的診斷和治療21宮頸炎病原體

性傳播疾病病原體淋病奈瑟菌沙眼衣原體生殖支原體內(nèi)源性病原體部分宮頸炎的病原體引起細(xì)菌性陰道病病原體相同物理化學(xué)因素、機(jī)械性損傷、異物部分患者的病原體不清楚22急性宮頸炎的臨床表現(xiàn)

大部分無癥狀有癥狀者主要表現(xiàn)為陰道粘液膿性分泌物增多外陰瘙癢及灼熱感經(jīng)間期出血、性交后出血合并泌尿系統(tǒng)感染時(shí)出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛婦科檢查宮頸充血、水腫、黏膜外翻有粘液膿性分泌物附著甚至從宮頸管流出宮頸管黏膜質(zhì)脆，容易誘發(fā)出血23急性宮頸炎的診斷兩個(gè)特征性體征，具備一個(gè)或兩個(gè)同時(shí)具備于宮頸管或?qū)m頸管棉拭子標(biāo)本上，肉眼見到膿性或粘液膿性分泌物。用棉拭子擦拭宮頸管時(shí)，容易誘發(fā)宮頸管內(nèi)出血。白細(xì)胞檢測宮頸管膿性分泌物涂片作革蘭染色：

中性粒細(xì)胞＞30/高倍視野或陰道分泌物濕片檢查：白細(xì)胞＞10/高倍視野。病原體檢測：淋病奈瑟菌、沙眼衣原體

24急性宮頸炎的治療衣原體：阿奇霉素1g，單次頓服

多西環(huán)素100mgbid*7日淋球菌：頭孢類、喹諾酮類性伴侶治療：若為衣原體及淋球菌

應(yīng)當(dāng)對(duì)性伴侶進(jìn)行治療25慢性宮頸炎病理慢性子宮頸粘膜炎宮頸息肉宮頸肥大鑒別診斷1.子宮頸柱狀上皮異位和子宮頸上皮內(nèi)病變宮頸癌三階梯篩查

細(xì)胞學(xué),HPV陰道鏡活檢2.子宮頸腺囊腫3.子宮頸惡性腫瘤慢性宮頸炎癥慢性宮頸炎癥治療：排除其他病變糜爛樣改變不需治療，有癥狀可物理治療1.慢性子宮頸管黏膜炎：針對(duì)病因治療2.宮頸息肉：摘除后病檢3.子宮頸肥大：不需治療28三、盆腔炎性疾病(PID)教學(xué)目標(biāo)

了解PID的病原體、感染途徑、高危因素熟悉PID的病理、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及預(yù)防掌握PID的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療29PID概述女性上生殖道及其周圍組織的一組感染性疾病主要包括子宮內(nèi)膜炎（endometritis）及子宮肌炎輸卵管炎(salpingitis)輸卵管卵巢膿腫（tubo-ovarianabscess,TOA）盆腔腹膜炎(peritonitis)30兩個(gè)來源：外源性病原體內(nèi)源性病原體往往是兩者同時(shí)合并存在病原體及其致病特點(diǎn)31外源性病原體:主要為性傳播疾病的病原體沙眼衣原體：破壞輸卵管粘膜，盆腔廣泛粘連淋病奈瑟菌：易引起輸卵管積膿，對(duì)抗生素敏感支原體：正常陰道菌群的一種條件致病菌病原體及其致病特點(diǎn)

內(nèi)源性病原體1.需氧菌及兼性厭氧菌：

乙型鏈球菌

致病力強(qiáng)，易擴(kuò)散，可引起敗血癥，不并發(fā)轉(zhuǎn)移膿腫，青霉素敏感

葡萄球菌

G+，產(chǎn)后、術(shù)后、傷口感染的致病菌，金葡致病強(qiáng)，常伴轉(zhuǎn)移膿腫，易耐藥

大腸桿菌

G-，條件致病菌，體弱時(shí)，混合感染，可產(chǎn)生內(nèi)毒素，易耐藥2.厭氧菌：

脆弱類桿菌、消化球菌、消化鏈球菌等易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎，膿液惡臭并有氣泡。3.需氧菌和厭氧菌的混合感染32病原體及其致病特點(diǎn)33沿生殖道黏膜上行蔓延經(jīng)淋巴傳播經(jīng)血循環(huán)傳播直接傳播感染途徑34沿生殖道黏膜上行蔓延

外陰、陰道-宮頸粘膜-子宮內(nèi)膜-輸卵管粘膜一卵巢、腹腔非妊娠期、非產(chǎn)褥期盆腔炎的主要感染途徑；主要病原體

淋病奈瑟菌衣原體葡萄球菌感染途徑35經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延：

鏈球菌、大腸桿菌、厭氧菌

是產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染、IUD放置后感染的主要感染途徑。感染途徑36經(jīng)血循環(huán)傳播是結(jié)核菌感染的主要途徑感染途徑37直接蔓延腹腔其他臟器感染后，直接蔓延到內(nèi)生殖器，如闌尾炎可引起右側(cè)輸卵管炎。感染途徑38PID的高危因素年齡：高發(fā)年齡為15～25歲性活動(dòng)：不良的性行為性衛(wèi)生不良下生殖道感染：淋病奈瑟菌性宮頸炎衣原體性宮頸炎細(xì)菌性陰道病宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染鄰近器官炎癥直接蔓延PID再次急性發(fā)作39子宮內(nèi)膜炎及子宮肌炎子宮內(nèi)膜充血、水腫，有炎性滲出物內(nèi)膜壞死、脫落潰瘍形成向深部侵入形成子宮肌炎

病理及發(fā)病機(jī)制正常下腹痛,發(fā)熱異常陰道分泌物異常陰道出血宮頸舉擺痛,宮體壓痛2.急性輸卵管炎.輸卵管積膿.輸卵管卵巢膿腫40病理a.經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延輸卵管粘膜炎粘膜粘連管腔和傘端閉鎖輸卵管積膿41b.宮頸的淋巴道播散：宮旁結(jié)締組織漿膜層輸卵管周圍炎，再累及肌層病變以輸卵管間質(zhì)炎為主,輸卵管仍可通暢.

輕者輸卵管充血,水腫略增粗重者輸卵管與周圍組織粘連

病理輸卵管周圍炎42c.卵巢炎癥卵巢周圍炎:與發(fā)炎的輸卵管傘端粘連

卵巢膿腫:炎癥通過卵巢排卵破口侵入卵巢實(shí)質(zhì)形成輸卵管卵巢膿腫(TOA):與輸卵管膿腫壁穿通形成彌漫性腹膜炎:破入腹腔形成43病理3.盆腔結(jié)締組織炎:經(jīng)淋巴管播散

44病理宮旁增厚或?qū)m骶韌帶高度水腫,增粗,壓痛后穹窿,側(cè)穹窿腫塊,有波動(dòng)感盆腔結(jié)締組織炎

盆腔腹膜外膿腫4.盆腔腹膜炎嚴(yán)重感染時(shí)盆腔腹膜發(fā)生盆腔臟器粘連子宮直腸陷窩形成盆腔膿腫。5.敗血癥--膿毒血癥嚴(yán)重產(chǎn)褥感染,感染性流產(chǎn)等.可出現(xiàn)感染性休克45病理6.肝周圍炎淋病奈瑟菌及衣原體感染可引起肝包膜炎癥衣原體所引起的肝周圍炎46病理47癥狀1.下腹痛2.白帶多,有異味或臭味3.如有腹膜炎，可有消化道癥狀4.如有膿腫形成，可有包塊及局部壓迫刺激癥狀5.全身癥狀：急性熱病容,高熱,嚴(yán)重者感染性休克體征全身檢查盆腔檢查臨床表現(xiàn)48體征1.雙合診三合診檢查有宮頸舉痛,宮體壓痛，附件可增厚壓痛2.形成盆腔包塊，壓痛，不活動(dòng)，周界可不清楚，膿腫位置較低時(shí)，可出現(xiàn)穹窿飽滿、波動(dòng)感。臨床表現(xiàn)盆腔炎性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)-2010美國CDC診斷標(biāo)準(zhǔn)最低標(biāo)準(zhǔn)：宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛附加標(biāo)準(zhǔn)：體溫超過38.3℃

宮頸或陰道異常膿性分泌物陰道分泌物涂片見到大量白細(xì)胞紅細(xì)胞沉降率升高血C-反應(yīng)蛋白升高實(shí)驗(yàn)室證實(shí)宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性特異標(biāo)準(zhǔn):

子宮內(nèi)膜活檢組織學(xué)證實(shí)子宮內(nèi)膜炎

B超或MRI示輸卵管增粗，伴或不伴盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊，腹腔鏡發(fā)現(xiàn)盆腔炎性疾病征象49鑒別診斷1.急性闌尾炎2.輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂3.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂50主要為抗生素治療，必要時(shí)手術(shù)治療抗生素治療原則經(jīng)驗(yàn)性、廣譜、及時(shí)、個(gè)體化PID的治療

PID的治療

1.支持療法(1)體位：半臥位有利于宮腔分泌物排出體外盆腔炎性滲出物局限于子宮直腸陷凹(2)補(bǔ)充液體，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂高熱時(shí)給予物理降溫522.藥物治療：敏感抗生素使用效果好，70%膿腫可控制＜8㎝膿腫治療及時(shí)也可消退臨床表現(xiàn)、癥狀、體征判斷細(xì)菌類型病原體檢查、細(xì)菌培養(yǎng)判斷細(xì)菌類型多數(shù)盆腔炎為混合感染G-G+厭氧菌等選用聯(lián)合用藥效果較好53PID的治療

1.青霉素類G陽性菌淋球菌2.頭孢類1一3,4代廣譜G陰性為主3.氨基糖苷類G陰性4.大環(huán)內(nèi)脂類衣原體支原體5.硝咪唑類對(duì)厭氧菌有效6.其他抗生素如克林霉素林可霉素抗生素使用時(shí)間口服/靜脈用藥癥狀好轉(zhuǎn)后改為口服，共14日54PID的治療

可選擇的抗生素3.手術(shù)治療手術(shù)指征⑴藥物治療無效：藥物治療48-72小時(shí)體溫不降，中毒癥狀加重，或包塊長大。⑵輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫持續(xù)存在。⑶膿腫破裂。55PID的治療

手術(shù)方法：⑴后穹隆切開引流⑵剖腹探查或腹腔鏡探查病灶切除、引流，盡量保留卵巢56PID的治療

盆腔炎性疾病后遺癥盆腔炎性疾病治療不徹底體質(zhì)差病情遷延亦可無盆腔炎性疾病病史57PID后遺癥--病理1.慢性輸卵管炎輸卵管阻塞、輸卵管增粗2.輸卵管積水傘端粘連封閉—積水—臘腸狀3.輸卵管卵巢囊腫4.慢性盆腔結(jié)締組織炎58PID后遺癥--臨床表現(xiàn)

癥狀

1.全身炎癥癥狀多不明顯易急性和亞急性發(fā)作

2.慢性盆腔痛

3.不孕

4.異位妊娠5960個(gè)體化不孕者:輔助生育技術(shù)慢性盆腔痛:無有效治療方法,對(duì)癥處理、中藥、物理治療等(需排除子宮內(nèi)膜異位癥等疾病)PID反復(fù)發(fā)作:抗生素+選擇性手術(shù)治療輸卵管積水者:手術(shù)治療PID的后遺癥-治療61注意性生活衛(wèi)生，減少STD及時(shí)治療下生殖道感染加強(qiáng)公共衛(wèi)生教育，提高公眾意識(shí)嚴(yán)格掌握婦科手術(shù)指征及時(shí)足療程治療PID，防止后遺癥發(fā)生預(yù)防病例分析35歲女性，G3P1主訴：外陰瘙癢，白帶增多7天下腹疼痛伴發(fā)熱3天婦科檢查：陰道黃色膿性分泌物，宮頸舉擺痛陽性，子宮壓痛，左側(cè)附件區(qū)增厚，壓痛明顯，右側(cè)附件區(qū)（-）。血常規(guī)：WBC12.3×109/L，N90%

?診斷處理檢查診斷陰道炎PID檢查白帶常規(guī),CRP,ESR,血HCG婦科B超等處理靜脈+口服抗感染,陰道用藥聯(lián)合用藥,足療程14天65Thanksforyourattention!前庭大腺膿腫66細(xì)菌性陰道病勻質(zhì)、稀薄、白色陰道分泌物腥臭味68外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC）69白色泡沫狀分泌物

草莓狀宮頸滴蟲性陰道炎70線索細(xì)胞乳桿菌加德納菌及類桿菌樣菌動(dòng)彎桿菌加德