劉希彥|大疫當(dāng)前，《傷寒論》的核心方法盡在此篇雷濤醫(yī)師2020-02-0323:40:27原創(chuàng)劉希彥文：劉希彥在《傷寒雜病論》的原文中，張仲景極少講臨證的心法，零散的涉及過一些，并不系統(tǒng)。方法后面的原理也極少言明。此書就像是一本只有招數(shù)沒有心法的武林秘籍，歷來但憑習(xí)學(xué)者各自參悟。加上經(jīng)歷代傳抄又是一本殘缺和順序錯(cuò)亂的書，且有后人加上去的很多文字，這就讓習(xí)學(xué)者更加困難。破解《傷寒論》的臨證原則和具體而微的組方心法，歷來是經(jīng)方界的難題。若不能破解仲景的臨證心法和組方原理，終不得源頭活水，自然很難如仲景般組方千變?nèi)f化，靈活的應(yīng)之于萬病。本人不敢說完全還原仲景之法，畢竟有一部分問題書中并未言明。但也絕不敢背離原文的語境，亦不敢涉及原文不涉及的理論，總之不自欺不造作。經(jīng)典雖難讀難解，草蛇灰線，伏脈千里，總有線索。只要對經(jīng)典有基本的誠意，不妄生枝節(jié)，不妄立名相，便能以誠通微。醫(yī)學(xué)離不開實(shí)證，這套理論本人多年實(shí)證下來療效更高，且便于學(xué)習(xí)和操作，方敢拋磚引玉。關(guān)于《傷寒論》的臨證心法，簡而言之涵蓋三個(gè)方面的內(nèi)容：陰陽病位淤堵【一】陰陽先說陰陽問題?！秱摗防飳τ陉庩柕呐袛?，落實(shí)到臨證是指人體能量的多少，也可以通俗的說是氣血的多少?！秱摗放R證的第一原則就是陰陽原則，正確判斷人體的能量（氣血）水平，關(guān)系到組方用藥的大方向。陰陽既然是由能量的多少來判斷，就好比油箱里的油，油充足自然是陽，油少自然是陰。人體的油箱怎么看？最直觀的就是脈象，也就是用血管里血液的充實(shí)度來判斷陰陽是最準(zhǔn)確的。既然判斷陰陽最直觀的是看血管里面血液的充實(shí)度，那這個(gè)充實(shí)度怎么衡量？諸如細(xì)（形狀細(xì)）、弱（弱小或無力，不任按）、虛、空、芤（此三者皆可理解為按之空虛，而程度不同）之類血管里血少的脈是陰證的脈；反之，實(shí)（按之比正常態(tài)更充實(shí)，沉取不虛）、盛（來勢盛大）、滑（來去如走珠、流利且如珠子般有圓鼓態(tài)）之類的脈則是陽證的脈。需要注意的是，脈象沉（位置偏沉）、遲（跳動(dòng)慢或不流利）、緩（過于緩和），一般來講指的是脈的狀態(tài)，并不是反應(yīng)血液充實(shí)度的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，所以哪怕出現(xiàn)這些脈象，只要血管里的血是充實(shí)的，也不可斷為陰證；反之，哪怕脈象躁（躁動(dòng)不安）、數(shù)（速度快）、疾（急而偏有力），只要血管里血少，要么是陰證，最多也就是陰虛陽亢，不可斷為純陽證。所以血管里血的多少是判斷陰陽的直觀標(biāo)準(zhǔn)。我們在取脈的時(shí)候可以把脈當(dāng)成一根水管來看，水管里水的充實(shí)度，通過你的手去感知就可以。脈以不沉不浮、虛實(shí)快慢適中，從容有神為貴。脈上偏陽還是偏陰，是以虛擬的居中值來評估的。需要注意的是，越往夏至走，脈象會(huì)浮盛一些；越往冬至走，脈會(huì)沉實(shí)一些。一天中亦然，午時(shí)浮盛；子時(shí)沉實(shí)。飯后、運(yùn)動(dòng)后脈偏盛。只要偏差不是太大，這些都是正?，F(xiàn)象。能量貴在居中。能量過于實(shí)盛的，為陽證，且熱證的可能性比較大；能量虛少的，為陰證，且寒證的可能性比較大。這個(gè)居中值需要我們通過大量的實(shí)踐，摸過足夠多的樣本數(shù)，才能在心中形成一個(gè)參照標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)是一個(gè)勢能醫(yī)學(xué)，不是一個(gè)精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)醫(yī)學(xué)。所以，不一定要達(dá)到百分之百正確，能夠判斷出脈是偏陰還是偏陽，偏多少，操作當(dāng)中取一個(gè)盡可能準(zhǔn)確的估計(jì)值就可以，關(guān)鍵是在于偏陽偏陰的大方向判斷要準(zhǔn)確。在取脈的操作上，判斷津血之多少，沉取是最重要的。有的脈，浮取的時(shí)候感覺很弱，沉取下去會(huì)發(fā)現(xiàn)是有力的；有的脈是浮取有力，沉取下去就空了。那就以沉取的充實(shí)度為準(zhǔn)，因?yàn)楦∪”容^偏于假象，有可能只是虛熱和虛亢在頂著。取脈的時(shí)候經(jīng)常會(huì)遇到這樣的情況：左右手，或寸關(guān)尺三部脈的狀態(tài)不一樣，那怎么來判斷陰陽？取六部脈的平均值更接近準(zhǔn)確。比如，我們可以試著在心里打一個(gè)分，左脈四分，右脈六分，那平均值是五分，是居中正常脈。比如，寸脈是七分，關(guān)脈是三分，也是取平均值。按這個(gè)原則來處理，最容易得到準(zhǔn)確的陰陽數(shù)據(jù)。需要注意的是，在六部脈取平均值的時(shí)候，雙手尺脈占的評分比要更高。因?yàn)檫@是血液的來源，如果來源沒有，其余部脈有可能是假象。另外左手脈也可以比右手脈適當(dāng)評分比高一點(diǎn)。因?yàn)樽笫指蛴谥餮?，也就是更主深層有形能量；右手更偏向于主氣，也就是更主淺層動(dòng)能。但重點(diǎn)還是尺脈，這個(gè)是關(guān)鍵。我的習(xí)慣是，三指整體取脈后，單指再沉取一下尺脈，這樣來獲得尺脈的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。例如在脈的寸和尺偏差較大，六部合參還是大方向判斷不下時(shí)，那就以尺脈的狀態(tài)作為判斷的主要依據(jù)。在取脈時(shí)必須要做到左右手的寸關(guān)尺、浮中沉都獲得準(zhǔn)確數(shù)據(jù)來綜合打分，否則很容易誤判。脈上斷陰陽還要注意的是，出現(xiàn)諸如弦（琴弦狀的繃直態(tài)）、緊（比弦更緊，緊如轉(zhuǎn)索）、躁（躁動(dòng)不安）、大（外大內(nèi)虛）的象，往往是病氣邪氣頂著，它的亢是一種假象，所以需要依據(jù)弦緊躁大的程度對這個(gè)脈的充實(shí)度適當(dāng)打一些折扣下去。對于有亢盛假象的脈，要想知道它的氣血到底有多充足，我們依然是要通過沉取的辦法才能獲得相對準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。沉取下去的時(shí)候，表面的亢躁會(huì)被壓制住，才能更真實(shí)的感知里面氣血的實(shí)際充實(shí)度。如果還是判斷不明確，可以參考回彈力，就是用力沉取之后，迅速松一點(diǎn)（手不離開脈搏），回彈快，回彈有力的氣血更充實(shí)，反之更虛少。關(guān)于脈象具體形態(tài)上的解讀，可參考《瀕湖脈學(xué)》。如果《瀕湖脈學(xué)》與《傷寒論》上的解讀不一樣，以后者為準(zhǔn)。取脈最重要的目的是為了斷陰陽，因?yàn)閿嚓庩栐诿}上最準(zhǔn)確。這幾步嚴(yán)格的操作下來，基本上陰陽的大方向就能斷得比較精準(zhǔn)了。《傷寒論》辨證的總原則是脈證相應(yīng)，單一脈單一證皆不可斷。但單從斷陰陽這一個(gè)數(shù)據(jù)來講，本人實(shí)證下來，還是脈上容易準(zhǔn)確。尤其在判斷不下的時(shí)候，從脈是最不容易出錯(cuò)的。也有極少數(shù)的概率，人體由于淤堵、閉阻、格拒之類的情況，造成脈的假象，這種假象多見假陰證，此時(shí)在脈和證的合參上常有矛盾之處，臨證之時(shí)只要謹(jǐn)慎仔細(xì)亦不難察覺。表里病位和寒熱虛實(shí)的問題從脈上也能獲得信息，但不能單憑脈來判斷。實(shí)證下來，表里病位和寒熱虛實(shí)還是問證比較直觀準(zhǔn)確，脈上也有一些信息量，可以作為問證的參考。為了更好的把握人體能量狀態(tài)的大方向，還可以從脈上獲得兩個(gè)方面的信息：辨人體整體的寒熱。取能量狀態(tài)的大象。如何辨寒熱？很簡單，寒熱從脈上來辨，就是脈搏每一下跳動(dòng)的推動(dòng)力。有熱象的脈，或是有力，或是速度快（現(xiàn)在的人普遍缺少運(yùn)動(dòng)，正常來講男子每分鐘脈搏跳動(dòng)75次，女子80次為居中。上下浮動(dòng)10次以內(nèi)不算明顯偏快或偏慢。從事過長期重體力勞動(dòng)的人脈搏稍偏慢為正常。小兒脈搏偏快為正常。在體溫病理性升高的時(shí)候，脈會(huì)變快，此時(shí)不可憑其適當(dāng)范圍內(nèi)的變快而斷為熱。）反之，推動(dòng)無力或跳動(dòng)遲緩，可以作為有寒的數(shù)據(jù)（不限于有寒）。寒熱和陰陽是兩個(gè)概念。陰證的脈也可能跳得很數(shù)疾；陽證的脈也可以跳動(dòng)遲緩。這就意味著，陰證也可以有熱；陽證也可以有寒。我們從脈象上收集的人體寒熱的信息僅僅作為參考，還需要結(jié)合問證來精準(zhǔn)判斷，因?yàn)槿梭w的寒熱往往是局部的，呈錯(cuò)綜態(tài)分布。比如可以同時(shí)有胃熱和腸寒，或里熱和表寒。這就不能單憑脈象來下具體結(jié)論，還要通過問證，用脈證相應(yīng)的原則來確定。取寒熱不能用平均值的方法。應(yīng)該先看大方向，大方向是明顯的熱，那就當(dāng)熱證處理，忽略輕微的局部的寒；大方向是明顯的寒，那就當(dāng)寒證處理，忽略輕微的局部的熱。如果大方向的偏差不大，則可以分別對待，比如胃寒和表熱同時(shí)存在且明顯，可以相應(yīng)的寒熱藥同用。何謂取大象？若細(xì)辨脈象有很多種形態(tài)，《瀕湖脈學(xué)》上講解很詳盡。其實(shí)按照《傷寒論》的臨證原則，是不講這么詳盡的，因?yàn)槭悄芰克季S，而非辨病的思維。既然如此，從脈象上取到能量格局和狀態(tài)的大方向就可以了。此謂取大象。能量會(huì)有哪幾種狀態(tài)上的失衡？相應(yīng)的脈象有哪幾種？第一種是弦脈。偏弦、甚至偏緊的脈，脈是呈收束態(tài)、繃緊態(tài)。這類人往往是循環(huán)不通，或身體有淤阻（各種淤阻都有可能）。弦脈所主的是整體能量呈收縮態(tài)。在用藥上就要考慮用到打開閉阻和瘀滯的藥來平衡能量的狀態(tài)，比如桂枝、麻黃、香附、陳皮、厚樸、枳實(shí)、當(dāng)歸、川芎、大黃、芒硝。第二種是散大脈。表現(xiàn)為狀態(tài)過于渙散；整體脈或單部脈過于散大而虛；快慢不定或脈失從容。這種脈所主的能量是偏向于渙散、散亂的，與弦脈的收束態(tài)相反。用藥上可以考慮用到收斂和建中的藥來平衡能量的狀態(tài)。比如收斂的白芍、山萸肉、烏梅、龍骨、牡蠣；建中的炙甘草、大棗、人參、飴糖。第三種是陰虛陽亢脈。最常見的有細(xì)數(shù)脈（脈細(xì)主津液虛，卻跳動(dòng)快或疾而有力），以及尺弱寸盛脈。用藥上需要用滋陰藥來平衡能量的狀態(tài)，比如地黃、天花粉、麥冬、阿膠。關(guān)于尺弱寸盛脈補(bǔ)充說明一下：尺脈弱，而非弱至陰證的程度，同時(shí)尺弱與寸盛反差較大，這樣的脈象才是典型的陰虛陽亢。如果尺脈很陰，沉取極弱，哪怕也有寸盛，可以理解為陰證而有上熱，要當(dāng)陰證來處理。如尺弱和寸盛的反差不大，可歸入上熱下寒范疇，而非典型的陰虛陽亢。如果尺脈并不弱，脈的上下偏差主要是由于寸關(guān)的過于盛、滑、實(shí)造成的，可直接視為陽熱脈。這些細(xì)微的差別在臨證中很難精準(zhǔn)定義，但我們的目的不是下定義，而是感知人體最真實(shí)的能量狀態(tài)，根據(jù)能量狀態(tài)配比適當(dāng)?shù)乃幬锞秃?。也就是說，根據(jù)具體的陰陽寒熱狀況具體處理就好。臨證上這些問題未必就是以單純的狀況出現(xiàn)，滋陰藥再合清熱藥，滋陰藥再合扶陽建中藥，清熱藥再合建中藥，諸如此類都是有可能的。取大象，脈可以是主要的依據(jù)，但如果單憑脈來斷，還是容易有誤差。需要結(jié)合問證，用脈證相應(yīng)的總原則，互相參看后再來定案比較準(zhǔn)確。《傷寒論》在脈上講得最多的是脈斷陰陽，其余的東西很少言及。后面兩個(gè)步驟是本人根據(jù)《傷寒論》的基本組方用藥精神，結(jié)合大量臨證實(shí)踐出來的。陰陽是治病最重要的原則，是前提。而后兩步關(guān)于能量格局上的問題，偏差如果不大的，不需要去管，也就是不需要再加減針對性的藥物；如果偏差較大才需要去顧及。《傷寒論》是能量和勢能的醫(yī)學(xué)。從這三個(gè)方面入手來認(rèn)識一個(gè)脈象，就能把握住能量格局大的方面。有些醫(yī)學(xué)體系會(huì)用脈象來斷人體很細(xì)微的東西，根據(jù)《傷寒論》的原則，建議在臨證的時(shí)候先不要去關(guān)注那么多，小處著眼，終將受大處所制；大處著眼，小處也會(huì)隨之得以解決。所以，我們?nèi)∶}的時(shí)候主要是要訓(xùn)練自己取方向取大局的能力?！秱摗防镎f“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”?！秱摗返目傇瓌t是脈證相應(yīng)，不以單一現(xiàn)象論病，因?yàn)閱我粩?shù)據(jù)常常指向多種可能性，只有在全面的脈和證的數(shù)據(jù)當(dāng)中來分析人體，且脈證之間，證證之間互相佐證，互相勘誤，才能達(dá)到最大程度的客觀準(zhǔn)確。所以《傷寒論》并沒有把單一法門發(fā)展得很復(fù)雜。因?yàn)檫^于發(fā)展某個(gè)方法或依賴于某個(gè)方法，容易帶來認(rèn)知上的偏執(zhí)和誤判?！秱摗钒l(fā)展的是辨證思想，就是在全面的現(xiàn)象當(dāng)中來尋證來推導(dǎo)，不執(zhí)不著不偏不倚中正公允。在思辨精神和心性上站住腳跟才是學(xué)醫(yī)上最難的東西，比學(xué)方法難。點(diǎn)擊圖片可放大【二】病位《傷寒論》里論述最多的是關(guān)于排病層面和位置的問題，簡稱病位問題。《傷寒論》這套醫(yī)學(xué)不立病名，不是以藥治病的醫(yī)學(xué)，而是治理人體排病渠道的醫(yī)學(xué)。何以見得？假如用一句話來證明你讀過《傷寒論》，應(yīng)該是這一句：“此為表”，“此為里”，“此為津液虛”。這就是《傷寒論》里幾乎無限循環(huán)模式在講的內(nèi)容，大部分篇幅都在重復(fù)的表里、津液問題。通俗的說就是往表排病，往里排病，還有能量的問題。研究《傷寒論》不立足于此，臨證不把相關(guān)的方法和系統(tǒng)弄明白，反而著眼于書中很少提甚至不提的理論，無異于南轅北轍。六經(jīng)是人體排除病邪的六個(gè)渠道，分為表、里、半表半里三個(gè)層面，三個(gè)層面各有一組陰陽，統(tǒng)稱六經(jīng)。

厥陰病陽明病里泰◎雪耨醫(yī)師太陰病半表半里c厥陰病陽明病里泰◎雪耨醫(yī)師太陰病半表半里cJ太陽病少陽病【表：指的是肌肉、骨骼、皮膚為主的軀殼區(qū)域。里：胃腸消化道區(qū)域。半表半里：可以理解為表里之間的廣大的中間區(qū)域，《傷寒論》只言及表里之間，現(xiàn)在習(xí)慣稱半表半里。】（一）三陽病證及其對應(yīng)方劑太陽病太陽病，簡而言之有兩個(gè)關(guān)鍵含義：表（排病層面）；陽（能量）。太陽病分為傷寒，中風(fēng)，溫病三種證型。這三種類型實(shí)質(zhì)上主要是根據(jù)能量狀態(tài)的不同來區(qū)分的。中風(fēng)：能量有損耗。典型證：汗出、惡風(fēng)。適用方劑：桂枝湯（桂枝、白芍、生姜、炙甘草、大棗）。傷寒：能量未損耗。典型證：不汗、喘。適用方劑：麻黃湯（麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草）。溫?。耗芰扛挥喽鸁帷５湫妥C：汗出、喘、怕熱、心煩。適用方劑：麻杏石甘湯（麻黃、生石膏、杏仁、炙甘草）。先列舉一些太陽病的主要證狀：發(fā)熱（體溫升高）、汗出、不汗、鼻塞、頭痛、體痛、惡風(fēng)、惡寒、怕熱（自感燥熱，非體溫升高）、心煩、喘。這些證狀當(dāng)中，如發(fā)熱、鼻塞、頭痛、體痛、惡寒這幾項(xiàng)是三種類型的太陽病都有可能出現(xiàn)的證。余下的證，為相對指向較明確的典型證。辨證的原則一：取大象即找到最典型的現(xiàn)象。例：病人出現(xiàn)發(fā)熱、鼻塞、頭疼、體痛、不汗、喘。其中有傷寒的典型證“不汗”、“喘”。是否可以斷為傷寒。在現(xiàn)有條件下是可以的。如果再加上一個(gè)證——“怕熱”。這就是“不汗”和“怕熱”兩個(gè)典型證在一起了。怎么辦？溫病有沒有可能不出汗？是有可能的。那傷寒有沒有可能怕熱？不會(huì)。怕熱一定是身體里面有富余能量而生熱。這樣來看，怕熱這個(gè)情況更典型，更能說明問題，那就要斷成溫病。這就是取大象的用法，就是取其中最典型最能說明問題的現(xiàn)象來綜合分析而斷病，才能做到更高的準(zhǔn)確率。臨證之難在于錯(cuò)綜復(fù)雜，似是而非。為了達(dá)到更高的準(zhǔn)確率，辨證原則二：單一證不可斷比如說單一典型證“汗出”，有多種可能性；單一典型證“喘”，也有多種可能性；單一典型證“怕熱”，也有多種可能性，比如后面會(huì)講到，陽明病也會(huì)怕熱。單一證一般來講都具有多重可能性。所以，只有兩個(gè)及兩個(gè)以上的證來合參指向同一個(gè)結(jié)果，準(zhǔn)確度才高。比如說，不汗而喘定傷寒，汗出而喘定溫病，準(zhǔn)確率就高了。辨證原則三：脈證相應(yīng)脈象主要是定陰陽大方向的，所以必須要脈證合參。比如：汗出、惡風(fēng)兩個(gè)證，如果合上大方向?yàn)殛柕拿}，才能是太陽病，才能指向太陽病里面的中風(fēng)類型。如果汗出、惡風(fēng)兩個(gè)證合上大方向?yàn)殛幍拿}，那就是表病和陰病組合，為少陰病?！秱摗返睦矸ň褪沁@樣通過證據(jù)，層層比對推導(dǎo)而得出結(jié)論，就像法院審案。從整部《傷寒論》的基本條文可以看出，皆是客觀證據(jù)的推論，無絲毫之主觀。這才是《傷寒論》在臨證上的偉大之處——律法精神。這也是《傷寒論》之所以能達(dá)到極高療效，在臨證方法上與其它醫(yī)學(xué)最重要的區(qū)別。這種精神的核心是客觀，而非主觀。主觀的醫(yī)學(xué)容易錯(cuò)誤率高，而且需要很長時(shí)間和很大量的經(jīng)驗(yàn)積累，才能達(dá)到一定療效，而且很難復(fù)制。而客觀的，有嚴(yán)格推論方法的醫(yī)學(xué)則可以短時(shí)間學(xué)會(huì)，而且能達(dá)到很高的治愈率，而且好復(fù)制。這就解決了中醫(yī)界的兩大難題：可言明可操作的清晰理法和復(fù)制傳承問題。在今天的中醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀下，經(jīng)方中醫(yī)的這種客觀和理法精神，尤為難能可貴。證型方劑典型脈證傷寒麻黃說無汗而喘；麻緊中風(fēng)桂枝湯汗出、惡風(fēng);脈緩溫病麻杏石甘場汗出而喘、伯熱、心煩點(diǎn)擊圖片可放大少陽病關(guān)鍵含義：半表半里；陽。少陽病是中焦脾胃功能弱，而造成的上下表里不交通，邪結(jié)于半表半里區(qū)域。適用方劑為小柴胡湯（柴胡、黃芩、半夏、生姜、炙甘草、大棗、參），以建中和疏通半表半里區(qū)域?yàn)橹髦肌５湫兔}證小柴胡湯往來寒熱、心煩喜嘔.胸滿脅痛、嘿嘿不欲飲食干；脈弦柴胡桂枝湯少陽病和太陽病合證大柴胡湯少陽病和陽明病合證點(diǎn)擊圖片可放大往來寒熱、心煩喜嘔、胸滿脅痛、嘿嘿（牽連情志的不適感）不欲飲食這四個(gè)主證只要具備一條就可以斷為少陽病，因?yàn)榇怂淖C為二證合一，不違背單一證不可斷的原則。在臨床上往往會(huì)出現(xiàn)駁雜的局面，比如太陽病和少陽病同時(shí)存在，那怎么辦？這里再講一個(gè)原則。辨證原則四：合方原則就是同時(shí)存在兩個(gè)明顯的證型，那就兩個(gè)方劑合而用之。例：脈為陽，證見胸滿脅痛，同時(shí)還有汗出、惡風(fēng)。這就是既有少陽病，又有太陽中風(fēng)，那么就將小柴胡湯和桂枝湯合為一方，即是柴胡桂枝湯。例：脈為陽，證見頭痛、體痛、發(fā)熱、惡風(fēng)、惡寒、煩躁、不汗出，脈浮緊。我們知道，除了“頭痛”、“體痛”、“發(fā)熱”等太陽病的共有證之外，“惡風(fēng)”為津液虛，中風(fēng)的典型證，指向桂枝湯；“不汗出”是表不解，傷寒的典型證，指向麻黃湯；“煩躁”是溫病的典型證，指向麻杏石甘湯。將三個(gè)方向合方，組出就是大青龍湯（組方為：麻黃、桂枝、生姜、杏仁、大棗、炙甘草、生石膏。考慮發(fā)汗和溫病用白芍皆不宜，去掉了桂枝湯里的白芍）陽明病關(guān)鍵含義：里；陽。陽明病主要是指腸胃有淤堵，往里排病不暢通的情況；泛指胃腸道的能量狀態(tài)為陽的所有情況。根據(jù)淤堵的程度和能量狀態(tài)，有以下幾個(gè)主要方劑：調(diào)胃承氣湯（炙甘草、大黃、芒硝）：腸實(shí)胃弱，即腸道有淤堵，而略有胃弱及津液的不足。故有大黃芒硝瀉實(shí)，還有炙甘草建中補(bǔ)津液。小承氣湯（大黃、厚樸、枳實(shí)）：里有淤堵，未至硬結(jié)，故有大黃而無芒硝；大承氣湯（大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)）：里有嚴(yán)重淤堵，有硬結(jié)，大黃芒硝同下。還有一種情況，胃及胃以上的區(qū)域有熱且津液虛，我們一般也將其歸入陽明病，適用方劑為白虎湯（生石膏、知母、炙甘草、粳米）。陽病有三經(jīng)（太陽、少陽、陽明）。如果同時(shí)具有兩經(jīng)或三經(jīng)的證，將如何處理？原則上人體的能量是有限的，不大可能同時(shí)支持解表又同時(shí)支持攻里。所以，如果是表里同病，因戰(zhàn)線太長，需要先表后里。如果是太陽和少陽的合病，或少陽和陽明的合病則可以合方。主方典型證大承氣湯便秘或熱瀉、腹不按即痛、潮熱、澹語、腹瀉急迫而小承氣湯便秘或熱瀉、腹按之才痛、潮熱、澹語、腹瀉急迫而調(diào)胃承氣湯便秘或熱瀉、潮熱、腹瀉急迫而惡臭；脈盛而略虛口白虎湯怕熱'大煩'渴而多伏、熱汗出；脈洪大0.點(diǎn)擊圖片可放大辨證原則五：表里合病，先表后里例：脈為陽，證見發(fā)熱、不汗出、便秘、脈緊。在這里“發(fā)熱”、“不汗出”、為表不解，“便秘”為里證。為表里同病。先表后里，處麻黃湯。舉個(gè)生活中的例子就好理解了。茶壺的蓋子上的小孔如果堵住了，壺里的水是倒不出來的，我們只要把那個(gè)小孔疏通了，水自然就下來了。這里用麻黃湯就相當(dāng)于去疏通那個(gè)孔，打開表氣，表氣一通，大便也就下來了。先表后里的準(zhǔn)確理解，是不可以同時(shí)用汗法（發(fā)汗）和下法（致瀉）。如果以桂枝湯為主，略加少量大黃輔助，而成桂枝加大黃湯，不造成病人明顯腹瀉，且桂枝湯也不是典型發(fā)汗劑，這樣處理是不違背理法的。如果三陽證同時(shí)具備，辨證原則六：三陽合病治從少陽萬變?nèi)∑渲?。人體的能量有限，半表半里是中間區(qū)域，是表里的樞紐，樞紐疏通了，其它層面也隨之而解了。例：證見發(fā)熱、頭痛、惡風(fēng)、口苦、胸滿、便秘。這里有表證“惡風(fēng)”，“發(fā)熱”、“頭痛”；也有里證的“便秘”；同時(shí)還有半表半里證的“口苦”、“胸滿”。三個(gè)層面皆有，處小柴胡湯。辨證原則七：取大局原則如果同時(shí)見兩經(jīng)及兩經(jīng)以上的證，其中一經(jīng)證明顯，其余經(jīng)證不明顯，那就直接取明顯的一經(jīng)來治療。比如：表證和里證同時(shí)具備，里證明顯程度重，表證輕微，可治里。比如：三陽合病，而太陽證明顯，其余兩經(jīng)證輕微，可治表。取大局原則和前面的原則不矛盾，在臨證的時(shí)候非常重要，嚴(yán)格意義上，合方施治是在大局不明顯的時(shí)候才用的。（二）三陰病證及其對應(yīng)方劑三陰病一言以蔽之：能量（津血）少，人體排解病邪呈現(xiàn)出消極衰退的反應(yīng)。三陰的對治方法是建立能量為先。少陰病關(guān)鍵含義：表、陰。典型證：但欲寐、汗出多、身體拘攣；脈微細(xì)。主方：麻黃附子甘草湯（炮附子、麻黃、炙甘草）太陰病關(guān)鍵含義：里、陰。典型證：腹瀉不止、四肢厥逆（冷過肘膝）；脈沉弱。主方：四逆湯（生附子、干姜、炙甘草）厥陰病關(guān)鍵含義：陰極陽生。典型證：陰證的上熱下寒類證。主方：通脈四逆加豬膽汁湯（生附子、干姜、炙甘草、豬膽汁）辨證原則八：能量永遠(yuǎn)是第一位的三陰病以能量為先，所以附子和干姜是最重要的藥。點(diǎn)擊圖片可放大（三）陰陽之辨在臨證上，陰陽指的是人體能量的多少。理論上不會(huì)有陰陽的合病，因?yàn)槿梭w能量的總量是一定的，不可能又多又少。但是，結(jié)合上六經(jīng)層面，陰陽合病的情況是有的。這種合病，其原理是能量分配在人體不同區(qū)域的不均衡，與人體能量的總量不是一回事，人體的能量總量還是一定的。比如說，證見便秘、心煩，這是陽明證；同時(shí)又見汗出多，惡風(fēng)、四肢拘攣不伸，這是少陰證。這種情況如何處理？陰陽憑脈斷，脈象是關(guān)鍵。如果脈象偏陽，那就以陽明為主方向；如果脈象偏陰，那就以少陰為主方向；如果脈象的陰陽偏差不大，那就陰陽同治，可以陰陽病的方子合用?！救坑俣略谥尾∵^程中除了辨明陰陽和排病層面之外，還要考慮人體內(nèi)存在的各種淤堵。淤堵的問題不是一定要兼顧的，用前面兩個(gè)原則組成的常規(guī)經(jīng)方，其中的排病藥往往也能祛除淤堵。如果淤堵較重，或者在不常規(guī)的位置，才需要另外增加祛除淤堵的藥。何為淤堵？就是結(jié)實(shí)之邪，如：氣、濕、飲、痰、癰膿、淤血……偏氣態(tài)之結(jié)是氣結(jié)；如霧之水液為濕；有形之水液為飲；頑結(jié)之水液為痰為癰膿；血之郁結(jié)為瘀血；結(jié)而堅(jiān)則為燥屎為瘤為癌。

常見濃堵類型典型證相應(yīng)方劑及藥物水歆渴不欲飲r飲不解渴，小便不利；心下滿；頭務(wù)皎；身腫或重：黃疸;心胃腹區(qū)域的憚動(dòng)反應(yīng)』方劑；茯苓甘草湯，羊桂求甘湯，五茶散T楮苓湯1小青龍湎T大青龍湯1越理湯,真武湯,茵隙蒿場、防己黃茯謝驊。食禁參考陽明證方劑：承氣湯類方劑。液血其人喜忘或如狂《避羞備利情緒異常）.贏薇《子瘦而怯弱）.皮膚枯搞甲怫、消谷香虬f能吃易怫》.面目黯黑.腹部彼或拘急，方劑：樵核承氣渤，抵當(dāng)謝.大黃蟾在丸、百合地黃函，桂枝獲茶丸，當(dāng)歸芍責(zé)散配癰腋肺痛證；胸滿隱痛，咳吐注膿.肌胱甲格，根寒糜數(shù)，口操不渴,喘不得臥n方劑；《千金》帶莖場，葫黃大惠瀉肺湯等B廂癰祇；肌麻甲錯(cuò)1面分橫向，話及，手是燥熱或汗多，腹乎腫病.腹中淋病（刺線類浦感｝.~氣滯胸悶氣童，打嗝、屁少.愛生悶氣，解扃內(nèi)摳-方劑！西逆散等；以及陳史工番附、*香類開氣滯,，工制@猾濤醫(yī)師點(diǎn)擊圖片可放大陰陽、排病層面、淤堵。這三個(gè)方面構(gòu)成了《傷寒論》的經(jīng)方辨證系統(tǒng)的大方向。在臨證時(shí)，都是看當(dāng)下證，隨當(dāng)下證治之。辨證原則九：隨當(dāng)下證治之何為當(dāng)下證。如發(fā)燒之類的急性證，以當(dāng)下為準(zhǔn)，燒退了就是退了；一些慢性證狀，以發(fā)作周期為準(zhǔn)，過了常規(guī)發(fā)作周期而未發(fā)作，就是當(dāng)下已經(jīng)沒有此證了，常規(guī)來講是以一到三天為周期。有時(shí)證情復(fù)雜，三個(gè)方面的問題兼有多種，比如同時(shí)太陽病、少陽病、陽明病、水飲、淤血、食淤皆具。那就以抓大局為原則，不可面面俱到。力量分散，大局不明往往療效不佳。原則上大局可以不止一個(gè)，但也不可過多，過多則說明辨證不明確，而且兵力分散，重點(diǎn)不明，問題是解決不好的，療效勢必掣肘。何謂多，常規(guī)來講，大局問題在三個(gè)以內(nèi)為宜。在絕大多數(shù)情況下，抓大局的原則都是適用的。但也有極少數(shù)的情況，多個(gè)方面的問題都有，都勢均力敵，難分主次，如果強(qiáng)行去分主次，便犯了主觀之弊，所以在這種情況下也可能同時(shí)處理三個(gè)以上的主要問題；或者模糊就當(dāng)模糊治；實(shí)在局面過于混亂，萬變?nèi)∑渲?，從中論治（常用四逆散和小建中湯）。因?yàn)樵诒孀C原則上，客觀是真正的前提——辨證原則十。如果從更高的層次上來看，只要還在六經(jīng)辨證的框框里，就談不上真正的客觀。真正的客觀是真實(shí)的辨識人體能量和排病勢能的運(yùn)作，與人體實(shí)實(shí)在在的覺知和合力。如果執(zhí)著在某個(gè)辨證系統(tǒng)，或某個(gè)醫(yī)學(xué)流派上，那就還是在工具上著眼。六經(jīng)辨證再高明，也是有限的，只是一個(gè)用六個(gè)層面來分析的相對粗糙的定法而已。而人體的運(yùn)行就像河水一樣，是自然而然的，是不定法。在自然法面前一切定法皆非正法。所以我們最終要將人體看成流動(dòng)的，看成一團(tuán)能量，與這團(tuán)能量發(fā)生真實(shí)的互動(dòng)，人體怎么做你就怎么做，順勢而為，合著人體的想法去拿捏處理的層次和分寸。醫(yī)家最忌諱的就是有我，要無我，要破掉執(zhí)著和主觀才能入道。沒有定法容易走入主觀和臆斷，執(zhí)著于定法又容易走入著相和僵化。《易》云：“易無思也，無為也，寂然不動(dòng)，感而遂通天下之故?！边@才是中醫(yī)里最重要的“易”的精神?！舅摹颗R證演示（本醫(yī)案為模擬醫(yī)案）病：外感。證：脈