概述CAS術后嚴重并發(fā)癥率逐漸下降CanJCardiol.2014;30(1):22-34.WorldNeurosurg.2011;76(6Suppl):S40-59.目前多項RCT結果表明，CAS的療效不差于CEA概述CAS術后并發(fā)癥器械相關并發(fā)癥腦保護傘上送或回撤受阻頸內(nèi)動脈痙攣頸內(nèi)動脈夾層、穿孔或破裂頸外動脈閉塞支架內(nèi)血栓形成支架內(nèi)再狹窄心血管系統(tǒng)并發(fā)癥心動過緩、低血壓心肌梗塞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥頸內(nèi)動脈遠端栓塞高灌注綜合征其他并發(fā)癥

穿刺點出血或假性動脈瘤造影劑腎病一、心血管并發(fā)癥心動過緩/低血壓定義：HR<50bpm或SBP<90mmHg發(fā)生率：心動過緩10-42%；低血壓27-37%球囊擴張及自膨式支架刺激頸動脈竇壓力感受器危險因素：（1）狹窄距離頸動脈分叉<10mm；（2）纖維性斑塊或嚴重鈣化斑塊；（3）偏心性狹窄；（4）重度狹窄>70%；（5）球囊擴張壓力>8atm；（6）右側頸動脈支架植入；（7）吸煙史；（8）心梗史心動過緩/低血壓嚴格掌握球囊擴張指征，如支架內(nèi)殘余狹窄>30%預防：選擇合適球囊，擴張要低壓迅速，預防性推注阿托品（0.5-1mg），西洛他唑的作用治療：連續(xù)咳嗽，阿托品或升壓藥（去氧腎上腺素或多巴胺），積極擴容目標：收縮壓維持在120-140mmHg，避免HPS預后：多數(shù)<2-3d，>2w少見，極少數(shù)圍手術期需放置臨時起搏器心肌梗塞部分患者同時合并頸動脈狹窄及冠脈粥樣硬化病變，圍手術期低血壓可導致ACS甚至MI的發(fā)生大宗病例研究顯示，圍手術期MI發(fā)生率為1-2.4%對于術前存在嚴重冠狀動脈粥樣硬化性狹窄的患者，應與心臟內(nèi)、外科醫(yī)師共同評估手術風險，決定頸動脈與冠脈再通手術的先后次序CAS術中、術后應進行心電監(jiān)護和嚴密觀察二、頸內(nèi)動脈痙攣頸內(nèi)動脈痙攣發(fā)生率：10-15%導管、導絲及腦保護裝置使用均可導致血管痙攣預防：透視下操作，控制導管導絲，避免交換過程中腦保護傘的移動（EmboshieldNAV6的優(yōu)點）一般不需要特殊處理，等待10-15分鐘后，再次造影證實痙攣解除即可如出現(xiàn)TIA等臨床癥狀，可將罌粟堿30mg或硝酸甘油200-250ug，經(jīng)頸動脈長鞘向ICA中緩慢注入AngioGuard：中心對稱型保護傘，需要錨定區(qū)少FilterWireEZ：非對稱偏心型保護傘，支撐力小，較少引起血管痙攣頸內(nèi)動脈痙攣三、頸內(nèi)動脈遠端栓塞頸內(nèi)動脈遠端栓塞圍手術期TIA發(fā)生率為1-2%，致殘性腦卒中的發(fā)生率為1.5-2%，非致殘性腦卒中的發(fā)生率為2.9-4%表現(xiàn)為缺血性腦卒中或視網(wǎng)膜動脈栓塞的癥狀EPD到位前、回撤后進行的操作，無有效腦保護術后自膨式支架對斑塊存在持續(xù)的切割效應空氣栓塞少見-腔內(nèi)器械沖洗不徹底、球囊破裂術后DW-MRI上顯示新發(fā)腦缺血病灶，CAS為CEA近3倍（50%Vs17%），無臨床癥狀術前頭顱CT檢查術后頭顱CT檢查頸內(nèi)動脈遠端栓塞CAS術后，眼底檢查顯示右眼顳側及鼻側視網(wǎng)膜缺血視網(wǎng)膜動脈栓塞頸內(nèi)動脈遠端栓塞規(guī)范的操作步驟、圍手術期抗血小板藥物、以及經(jīng)驗豐富的術者，均為減少術中腦卒中的關鍵針對患者特點和病變性質(zhì)，選擇合適的介入器械易損斑塊應首選網(wǎng)孔面積較小的閉環(huán)支架頸內(nèi)動脈扭曲或高栓塞風險的病變-MOMA裝置術中NS監(jiān)測，術畢前后位和側位的腦血管造影治療：藥物治療、機械干預（微導絲碎栓、微導管吸栓等），不推薦常規(guī)溶栓，氣栓無特殊療法四、高灌注綜合征高灌注綜合征HPS是圍手術期極嚴重的并發(fā)癥，較罕見（1-2%）危險因素-高齡、長期高血壓、術側嚴重狹窄及對側閉塞；誘發(fā)因素-抗凝過度、術后血壓控制不佳診斷：數(shù)小時后頭痛、意識變化及癇性發(fā)作，CT可見彌漫狀或片狀腦白質(zhì)水腫、甚至ICHDSA：術中腦動靜脈循環(huán)時間改變>2.7s-高?；颊逿CD：檢測腦血流速度，了解術后是否有高灌注術前頭顱CT檢查術后頭顱CT檢查高灌注綜合征高灌注綜合征預防：雙側頸動脈重度狹窄的患者，應當分期進行手術術后小劑量應用甘露醇，糖皮質(zhì)激素可能有幫助圍手術期嚴格控制血壓（SBP<140mmHg），慎用硝酸甘油等具有腦血管擴張作用的降壓藥物治療：首先中和肝素，并立即進行CT檢查除外腦出血；控制血壓，小劑量脫水劑；一般24h好轉五、支架內(nèi)血栓形成支架內(nèi)血栓形成少見，發(fā)生率0.04-2%術后在7天內(nèi)-急性期血栓形成

術后7-30天之間-亞急性期血栓形成原因：支架未徹底覆蓋頸動脈病變、球囊后擴不足導致殘余狹窄過高、圍手術期雙聯(lián)抗血小板治療不規(guī)范、血液高凝狀態(tài)以及阿司匹林抵抗等預防：術前足量、足療程的雙聯(lián)抗血小板藥物，以及術中正規(guī)的肝素化（70-100U/Kg，ACT250-300s）治療：急診CEA，溶栓、介入取栓、再次CAS六、頸動脈再狹窄支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率明顯低于冠脈和髂動脈支架術后再狹窄CREST研究顯示，CAS術后隨訪2年，支架內(nèi)嚴重再狹窄（≥70%或閉塞）的發(fā)生率為6%機制：血栓形成、內(nèi)膜增生、血管重塑預防：避免對于嚴重鈣化狹窄的病變實施支架植入避免在病變部位反復多次或過高壓力的球囊擴張支架內(nèi)再狹窄支架內(nèi)再狹窄多數(shù)CAS術后ISR為良性，即無明顯NS臨床癥狀如ISR>80%或者腦缺血癥狀復發(fā)，可再次行腔內(nèi)治療（包括球囊擴張、再次植入支架或使用切割球囊），從而避免CEA但第二次放置支架應慎重，可能導致血管扭曲和支架遠端顯著的內(nèi)膜增生尚未能證實藥物涂層支架可減少ISR的發(fā)生率七、其他并發(fā)癥其他并發(fā)癥支架變形、移位、斷裂對于扭曲的頸動脈病變，首選激光蝕刻開環(huán)支架腦保護傘無法通過病變段導引導管、EPD導絲塑形、轉動患者頭部、BuddyWire腦保護傘無法順利回撤轉動回收鞘、轉動患者頭部、積極后擴、上送長鞘腦保護傘斑塊栓塞或血栓形成反復手推造影確認血流通暢，一旦證實，應立即更換EPD腦保護傘閉塞總結降低CAS并發(fā)癥-病例選擇術前良好的病例選擇以及嚴格的手術適應證把握，是降低頸動脈支架成形手術并發(fā)癥的首要關鍵CEA與CAS為互補關系，而非互相取代，應根據(jù)患者病變特點，合理選擇頸動脈再通的手術方式病變相關的危險因素CAS手術相關的危險因素鈣化斑塊III型弓潰瘍斑塊牛干病變長度≥15mm*頸動脈扭曲累及分叉的病變需要預擴的重度狹窄降低CAS并發(fā)癥-術者經(jīng)驗嚴格遵循規(guī)范的治療流程，圍手術期充分抗凝，合理使用雙聯(lián)抗血小板藥物獨立完成相當數(shù)量的頸椎動脈造影（>30例），并處理一