骨肉瘤病例討論

1病人信息程××女性55歲農(nóng)民浙江上虞人2主訴：右大腿腫脹伴疼痛1年現(xiàn)病史：患者于1年前體力勞動后自覺右大腿下段持續(xù)性針扎樣疼痛，無壓痛，2月后出現(xiàn)進行性增大的質(zhì)硬腫塊，邊界不清，活動度差，皮膚表面可見明顯的靜脈，局部皮溫顯著升高，壓痛，無水腫，無發(fā)癢，無皮膚感覺障礙，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，行走后疼痛加劇，跛行。患者于8個月前就診于上虞中醫(yī)院，行X線、CT、MRI檢查，診斷為“股骨惡性腫瘤”，患者尚未做好手術(shù)準備，給予止痛藥、中藥口服治療，癥狀無好轉(zhuǎn)。近來，疼痛加重，夜間疼痛明顯，劇烈不能忍，腫塊繼續(xù)增大，今為求進一步診斷并治療來我院，擬“右股骨下段骨腫瘤”收治入院?；颊卟恚袂寰窨?，胃口下降，睡眠可，二便無殊，一年內(nèi)體重下降十余斤。3既往史：平素健康狀況一般，有貧血，否認糖尿病病史，否認結(jié)核病病史，否認高血壓病史，否認肝炎病史，否認其他傳染病史，否認輸血史，否認藥物過敏史，否認藥源性疾病，否認食物過敏史，否認食物中毒史，否認手術(shù)史，否認外傷史，否認重大疾病史，預(yù)防接種史具體不詳。個人史：出生并居住于浙江省上虞市，小學(xué)文化,農(nóng)民,否認疫水疫區(qū)接觸史,否認外地久居史,否認毒物射線接觸史,否認冶游史，否認煙酒嗜好，否認其他不良嗜好。4婚育史：已婚，24歲結(jié)婚，育有1子1女，配偶及子女均體健。月經(jīng)初潮15歲，每次持續(xù)時間2-3天，周期27-28天，絕經(jīng)年齡50歲，經(jīng)量一般，無痛經(jīng)，經(jīng)期規(guī)則。家族史：父已故，右腿膝關(guān)節(jié)炎三十余年，母體健，兄弟姐妹及其他家屬均體健，否認糖尿病家族史，否認血友病家族史，否認高血壓家族史，否認肥胖家族史，否認腫瘤家族病史。5?？茩z查：T：37℃，P:70次/分，BP：108/69mmHg，R：20次/分，神志清，精神可，全身淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，心肺腹查體無殊。雙下肢未見畸形。右側(cè)大腿下段明顯腫大，可觸及一寬約8cm環(huán)狀皮下包塊，邊界欠清，質(zhì)硬，活動度差，局部皮溫高，表面皮膚無破潰，右下肢活動受限，屈曲90度，左側(cè)無殊，雙下肢感覺正常，肌力Ⅴ級，肌張力不高，NS（－）。6初步診斷：右股骨下段骨腫瘤7入院相關(guān)檢查：1.超敏C反應(yīng)蛋白測定：CRP反應(yīng)蛋白45.80mg/L；2.紅細胞沉降率測定(ESR)：血沉93mm/1小時；3.腫瘤標志物：鐵蛋白自動法

686.5ng/ml,糖抗原153自動法

56.8U/ml；4.血常規(guī)：中性粒細胞(%)74.0%,淋巴細胞(%)18.0%,紅細胞計數(shù)3.3510E12/L,血紅蛋白94g/L；

5.堿性磷酸酶正常8影像檢查1.胸部正位片2.雙側(cè)腎上腺+雙腎+輸尿管+膀胱彩超3.肝膽脾胰彩超4.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查5.右股骨正側(cè)位片6.右股骨CT7.全身骨顯像8.MRI910胸片兩肺紋理清晰，肺野內(nèi)未見明顯異常密度灶。兩肺門外形、位置無殊。心、大血管影輪廓、大小和位置在正常范圍以內(nèi)。兩膈面光整，肋膈角銳利。檢查結(jié)果:胸部正位片未見明顯異常X線征象。11雙側(cè)腎上腺+雙腎+輸尿管+膀胱彩超12雙側(cè)腎上腺+雙腎+輸尿管+膀胱彩超于右腎上極內(nèi)側(cè)與下腔靜脈之間，左腎上極內(nèi)側(cè)與腹主動脈之間，雙側(cè)腎上腺未見明顯增大，未見明顯異?；芈暋２噬嗥绽諜z查血流未見明顯異常。雙腎形態(tài)、大小、位置正常范圍，包膜完整；腎實質(zhì)回聲均勻呈低回聲，皮髓質(zhì)境界清楚；集合系統(tǒng)未見明顯分離，其內(nèi)未見強光斑回聲。雙側(cè)輸尿管未見明顯擴張，沿輸尿管走行追蹤掃查未能顯示明確異?；芈暋０螂壮溆?，膀胱壁結(jié)構(gòu)清晰，厚度正常,腔內(nèi)透聲佳，未見明顯異?；芈?。檢查結(jié)果：未見異常。13肝膽脾胰+后腹膜彩超14肝膽脾胰+后腹膜彩超

肝外形大小正常范圍，表面光滑，肝實質(zhì)回聲分布均勻，血管網(wǎng)清晰，各切面掃查未見明顯的囊實性占位病變。門靜脈主干內(nèi)徑正常范圍。左右肝內(nèi)膽管未見擴張。膽囊外形大小正常，囊壁光整，無增厚，腔內(nèi)膽汁透聲佳，囊內(nèi)未見異?；芈?。膽總管未見擴張，腔內(nèi)未見明顯異常。脾外形大小正常，輪廓光整，脾實質(zhì)回聲均勻細膩。胰腺外形大小正常范圍，邊界整齊清晰，內(nèi)部呈均勻分布，未見團塊回聲，主胰管未見擴張。后腹膜超聲掃查自腹主動脈起始段向下追蹤掃查至左右髂血管分叉處，雙側(cè)腎門區(qū)、腹主A、下腔V周圍、胰腺周圍均未見明顯異?；芈暋?/p>

CDFI血流未見明顯異常。檢查結(jié)果:肝膽脾胰后腹膜未見明顯異常。15經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查16經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查子宮前位，萎縮，宮腔線分離約0.3cm。宮區(qū)回聲均勻，未見明顯占位灶。彩色血流顯像未見明顯異常。右卵巢變小變實，左卵巢未顯示。盆腔內(nèi)未見明顯游離液性暗區(qū)。檢查結(jié)果:子宮萎縮；宮腔少量積液。17右股骨正側(cè)位片18右股骨正側(cè)位片右股骨下段局部骨質(zhì)密度減低，鄰近骨膜不規(guī)則增厚，相應(yīng)部位軟組織明顯腫脹，內(nèi)未見異常密度影，右膝關(guān)節(jié)間隙未見明顯異常。檢查結(jié)果:右股骨下段骨質(zhì)、骨膜及軟組織改變，骨肉瘤首先考慮。19右股骨CT20右股骨CT右股骨下段內(nèi)側(cè)區(qū)域可見大片狀、蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，股骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)破壞，未累及股骨遠端關(guān)節(jié)面，鄰近股骨可見層狀骨膜反應(yīng)。右大腿下段內(nèi)后方可見巨大軟組織密度腫塊，其內(nèi)見散在斑點狀高密度影。檢查結(jié)果:右股骨下段骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊，惡性腫瘤首先考慮，骨肉瘤可能，結(jié)合臨床進一步檢查。21MRI22MRI右股骨下段內(nèi)后緣骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)破潰，巨大軟組織腫塊形成，T1WI呈等信號，T2WI呈等高信號，邊界不清，病變止于骺板，未達骨端。右側(cè)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、信號未見異常改變。檢查結(jié)果:右股骨下端惡性骨腫瘤首先考慮，骨肉瘤可能。23全身骨顯像24全身骨顯像全身骨骼顯像清晰,右股骨下段示蹤劑分布異常濃聚，余部位骨骼示蹤劑分布均勻，未見明顯示蹤劑濃聚或稀疏缺損區(qū)。雙腎顯影。檢查結(jié)果:右股骨下段骨質(zhì)代謝異常活躍，請結(jié)合臨床。25還需要什么檢查？肺部CT腹股溝淋巴結(jié)B超26診斷？確診——病理活檢27患者今在局麻下行骨腫瘤切開活檢術(shù)，術(shù)中可見腫塊位置表淺，位于皮下，可見假性包膜，切開包膜見腫塊呈魚肉狀，向深面組織蔓延，淺部與周圍組織界線尚清楚，無明顯粘連，表面切取部分腫瘤組織。之后逐層分離腫瘤周圍組織，暴露腫塊深面部分，直到股骨表面，于深面切取部分腫瘤組織。所有切取腫瘤組織均送病檢。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)程平穩(wěn)，術(shù)中出血100ml。術(shù)后患者安返病房，并予常規(guī)抗炎止血對癥支持治療。切開活檢28病理結(jié)果病理號:(200925913)病理結(jié)果:（右大腿）梭形細胞肉瘤。病理所見:表面組織送檢灰白組織2塊，大小1.5X1.0X0.5cm，鏡示：腫瘤細胞梭形，束狀，漩渦狀排列，細胞異型，核分裂像少見，侵犯骨質(zhì)。病理描述:送檢組織淺表未見明顯成骨，但難以與纖維母細胞為主的骨肉瘤鑒別。29骨肉瘤骨肉瘤(osteosarcoma)是一種起源于間葉組織的惡性腫瘤,以能夠產(chǎn)生骨樣組織的梭形基質(zhì)細胞為特征，分為原發(fā)與繼發(fā)兩種。骨肉瘤好發(fā)年齡為骨骼發(fā)育旺盛時期（兒童及青少年，絕大多數(shù)10-25歲，<10歲很少，>40歲多繼發(fā)。男女之比為1.4：1。好發(fā)于股骨下端、脛骨上端與肱骨上端（生長活躍的干骺端）。30臨床表現(xiàn)疼痛與壓痛：生長迅速腫瘤最顯著的癥狀，是骨膜受牽拉引起，變化：輕—重；間歇—持續(xù)；夜間痛。夜間痛、靜止痛，是與創(chuàng)傷及炎癥疾病造成的疼痛的主要區(qū)別。腫脹、壓迫與梗阻癥狀：局部發(fā)紅發(fā)熱，靜脈明顯或曲張腫塊功能障礙——關(guān)節(jié)活動受限病理性骨折晚期：貧血，消瘦，食欲不振，體重下降，體溫升高31實驗室檢查堿性磷酸酶（ALP）升高血沉增快白細胞增高32影像學(xué)檢查X線檢查是骨腫瘤最重要的檢查方法之一。胸片——早期發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。MRI：對軟組織和骨髓侵犯范圍最好。CT：骨皮質(zhì)的侵犯,骨折及骨化等腫瘤內(nèi)部特征的判斷很出色。DSA：識別腫瘤血供和進行介入治療提供幫助。ECT：早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移,但沒有特異性。33X線征象長骨干骺端偏一側(cè)的溶骨或成骨，或兩者兼具陰影，形狀不一，模糊不清。骨皮質(zhì)破壞骨膜反應(yīng)：Codman三角、蔥皮樣、梳狀、多層狀、日光放射狀等34骨肉瘤（成骨型）35骨肉瘤（溶骨型）36混合型骨肉瘤37Codman三角髓腔內(nèi)骨破壞大量瘤性成骨皮質(zhì)破壞日光放射狀X線特點骨骺干骺端38病理檢查——確認腫瘤唯一可靠檢查分為切開活檢和穿刺活檢注意：

1、途徑：盡量避開重要血管神經(jīng)的經(jīng)路

2、符合無瘤術(shù)原則

3、切取組織范圍39診斷臨床表現(xiàn)+X線征象+病理活檢實驗室檢查——輔助40鑒別診斷良性骨腫瘤轉(zhuǎn)移性骨腫瘤：X線征象一般無骨膜反應(yīng)；找尋原發(fā)病灶；病理活檢有利于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。其它鑒別？骨囊腫：多無癥狀，病理骨折多發(fā)；X線征象長管狀骨干骺端溶骨性破壞，骨皮質(zhì)變薄，周圍有薄的反應(yīng)骨，單房或多房，囊內(nèi)可見密度不均纖維陰影。41良性骨腫瘤惡性骨腫瘤（原發(fā)性）癥狀先有腫塊生長緩慢疼痛輕或無無全身癥狀先有疼痛生長迅速疼痛重，夜間重發(fā)熱、貧血，晚期有惡液質(zhì)周部體征界限清楚表面無改變無壓痛、輕壓痛無轉(zhuǎn)移、少復(fù)發(fā)不清楚，周圍組織有浸潤粘連皮膚發(fā)熱、靜脈擴張壓痛明顯可轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率高X線表現(xiàn)膨脹性生長界限清楚骨皮質(zhì)完全或變薄無骨膜反應(yīng)浸潤性生長界限不清楚早期有破壞骨膜反應(yīng)明顯細胞形態(tài)分化成熟，近乎正常排列可紊亂異形明顯，大小不等，排列紊亂，核大深染，有核分裂化檢多無異常貧血、血沉增快，堿性磷酸可增高愈后愈后好死亡率高42Enneking骨腫瘤分期良性腫瘤：阿拉伯數(shù)字(1、2、3)惡性腫瘤：羅馬數(shù)字(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)分為3期。這套分期系統(tǒng)對于理解良、惡性骨腫瘤的生物學(xué)和臨床行為非常有意義。分期指標：腫瘤的組織學(xué)分級（G)、解剖部位(T)和有無轉(zhuǎn)移(M)G分為G0(良性)、G1(低度惡性)和G2(高度惡性)；T分為T0(囊內(nèi))、T1(囊外間室內(nèi))和T2(囊外間室外)；M分為M0(未轉(zhuǎn)移)和M1(有轉(zhuǎn)移)。43骨腫瘤的Enneking分期類型分期描述等級部位轉(zhuǎn)移

良性1潛在的G0T0M0

2活動的G0T0M0

3侵襲性G0T1-T2M0-M1惡性I低度惡性

IA間室內(nèi)G1T1M0

IB間室外G1T2M0

II高度惡性

IIA間室內(nèi)G2T1M0

IIB間室外G2T2M0

III遠隔轉(zhuǎn)移

IIIA間室內(nèi)G1-2T1M1

IIIB間室外G1-2T2M144

手術(shù)方法分類分類局部截肢囊內(nèi)切開活檢、刮除、大塊切除大塊截肢邊緣性邊緣切除、切除活檢邊緣性截肢廣泛性廣泛性切除(間室內(nèi))廣泛性截肢(經(jīng)骨)根治性根治性切除(間室外)根治性截肢(經(jīng)關(guān)節(jié))4546

不同分期骨腫瘤推薦采用的手術(shù)切除范圍囊內(nèi)切除1、2期良性腫瘤:腫瘤刮除術(shù)聯(lián)合輔助治療的部分3期腫瘤:擴大刮除邊緣切除無浸潤的良性軟組織腫瘤聯(lián)合輔助治療的3期腫瘤復(fù)發(fā)的良性2、3期骨腫瘤選擇性的、術(shù)前輔助化療、放療效果良好的惡性腫瘤廣泛切除反復(fù)復(fù)發(fā)的3期良性腫瘤大多數(shù)進行或未進行輔助治療的惡性骨與軟組織腫瘤根治切除復(fù)發(fā)性惡性腫瘤骨惡性腫瘤發(fā)生病理骨折無法準確判斷浸潤范圍的惡性腫瘤47治療1.化療

化療藥物：阿霉素(ADM)、順鉑(DDP)和大劑量甲氨蝶呤(MTX)。其他不良反應(yīng)較小的藥物如異環(huán)磷酰胺(IFOS)、長春新堿(VCR)也應(yīng)用于聯(lián)合化療。新輔助化療動脈灌注化療：動脈灌注化療的腫瘤組織反應(yīng)優(yōu)于靜脈灌注化療,可以將更高含量的藥物直接輸送到腫瘤內(nèi)部,增加腫瘤壞死反應(yīng),提高保肢率。48新輔助化療作用：

①較早進行化療,可對微小轉(zhuǎn)移灶起殺滅作用,避免了因手術(shù)時間的耽擱和機體抵抗力降低而促進轉(zhuǎn)移灶生長;②殺滅原發(fā)灶有利于保肢手術(shù)的進行;③評估術(shù)前化療效果,調(diào)整術(shù)后化療方案;④根據(jù)術(shù)前化療效果,判斷預(yù)后,而且術(shù)前化療可利用腫瘤滋養(yǎng)動脈給藥或高溫隔離肢體灌注化療等方法以提高腫瘤細胞壞死率,提高保肢術(shù)的安全性。492.手術(shù)治療保肢術(shù)

⑴手術(shù)指征:①Enneking分期A期,對化療反應(yīng)好的B期,主要神經(jīng)、血管未受累;②全身情況及局部軟組織條件允許,可以達到廣泛性切除;③無轉(zhuǎn)移病灶或轉(zhuǎn)移病灶可以治愈;④患者有強烈的保肢愿望;⑤經(jīng)濟上能承受高強度的化療。

⑵手術(shù)禁忌證:①腫瘤周圍的主要神經(jīng)血管受侵犯②在根治手術(shù)前或在術(shù)前化療期間發(fā)生病理性骨折③腫瘤周圍軟組織條件不好④不正確的