非靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)性上消化道出血病情評估與處理孟云霞(yúnxiá)第一頁，共三十二頁。一、臨床表現(xiàn)注意(zhùyì)點(diǎn)1、老年患者以突發(fā)頭暈和心悸入院2、出血量小于400ml，可無臨床表現(xiàn)；出血量大于1000ml即出現(xiàn)休克(xiūkè)等周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。3、腸源性氮質(zhì)血癥：血紅蛋白腸道吸收分

腎前性氮質(zhì)血癥：周圍循環(huán)衰竭

腎性氮質(zhì)血癥：持久的休克致急性腎衰。第二頁，共三十二頁。一、臨床表現(xiàn)注意(zhùyì)點(diǎn)4、血象：血紅蛋白降低3-4小時(shí)(xiǎoshí)開始出現(xiàn)，24-72小時(shí)達(dá)最大限度，白細(xì)胞2-5小時(shí)可升高達(dá)10-20*109/L，止血后2-3天恢復(fù)正常，體溫：38.5以下5、急性出血：常正細(xì)胞正色素性貧血，慢性失血常為小細(xì)胞低色素性貧血第三頁，共三十二頁。二、出血停止(tíngzhǐ)的判斷癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏(màibó)血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定、尿量足，大于30ml/h黑便不能作為準(zhǔn)確判斷出血停止的指標(biāo)大量出血者，可考慮留置并沖洗胃管，對判斷是否有活動性出血有幫助，并利于胃鏡檢查前胃內(nèi)血凝塊的清除，應(yīng)作為常規(guī)措施。第四頁，共三十二頁。三、活動性出血(chūxiě)的判斷1、持續(xù)反復(fù)的嘔血與黑便，胃管抽出血性液體，腸鳴音活躍。2、周圍循環(huán)衰竭經(jīng)快速液體復(fù)蘇后未明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化。3、RBC、HB持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高。4、血BUN在充足補(bǔ)液及排尿(páiniào)量足夠的情況下持續(xù)或再次升高。5、胃管抽出物中有較多新鮮血。第五頁，共三十二頁。四、不明原因消化道出血（OGIB）

檢查(jiǎnchá)時(shí)機(jī)胃鏡可在一次出血后4-6h做，強(qiáng)調(diào)早期，爭取出血24h內(nèi)進(jìn)行，有循環(huán)衰竭征象者，迅速輸血補(bǔ)充，HB在7g以上。結(jié)腸鏡應(yīng)在顯性出血停止近期、出血間歇期、或出血少量(shǎoliàng)時(shí)進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡最好在出血停止2周內(nèi)或少量出血時(shí)進(jìn)行血管造影在活動性大出血時(shí)進(jìn)行多次胃鏡和結(jié)腸鏡檢查未果者多為小腸出血，可酌情選擇小腸造影、膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡等檢查第六頁，共三十二頁。五、診斷(zhěnduàn)注意事項(xiàng)1、排除消化道以外的出血：

口鼻咽部呼吸道藥物(yàowù)和食物2、判斷上或下消化道出血：粗略3、不明原因消化道出血：活動性出血----選擇性腹腔動脈造影或放射

性核素慢性隱性出血或少量出血----膠囊內(nèi)鏡或小

腸鏡出血不止、病情危急者----手術(shù)及術(shù)中內(nèi)鏡

檢查第七頁，共三十二頁。1.中華內(nèi)科(nèikē)雜志編委會，中華內(nèi)科(nèikē)雜志，2009.48(10):891-4.表3急性上消化道出血患者的Blatchford評分項(xiàng)目檢測結(jié)果評分收縮壓(mmHg)100~10990~99<90123血尿素氮(mmol/L)6.5~7.98.0~9.910.0~24.925.02346血紅蛋白(g/L)男性

女性120~129100~119<100100~119<10013616其他表現(xiàn)脈搏100次/min黑便暈厥肝臟疾病心力衰竭11222內(nèi)鏡前Blatchford評分(píngfēn)(GBS)可用于預(yù)測患者是否需要行內(nèi)鏡治療第八頁，共三十二頁。2018年4月亞太工作組共識(ɡònɡshí)建議使用GBS來預(yù)測NVUGIB患者的臨床結(jié)果。得分為0-1的患者很少需要任何臨床干預(yù)，因此可以安全出院(chūyuàn)，隨后可以選擇內(nèi)窺鏡檢查。相比之下，高分(比如10-12分)與頻繁的介入需求相關(guān)，比如輸血和治療性內(nèi)窺鏡檢查。證據(jù)等級被評為高。將GBS<1–3的閾值設(shè)定為不需要住院的患者的指標(biāo)第九頁，共三十二頁。第十頁，共三十二頁。Forrest分級內(nèi)鏡圖片定義內(nèi)鏡下表現(xiàn)與再出血關(guān)系%I活動性出血存在活動性出血Ia噴射樣出血出血非常劇烈，呈噴射樣55%

Ib活動性滲血出血呈滲血狀I(lǐng)I近期出血病灶近期明顯發(fā)生過出血的潰瘍IIa血管顯露存在沒有出血的可見血管43%IIb附著血凝塊附著于潰瘍基底部的血凝塊22%IIc黑色基底存在平坦的色素沉著10%III基底潔凈具有清潔基底的潰瘍5%1.中華(Zhōnghuá)內(nèi)科雜志編委會，中華(Zhōnghuá)內(nèi)科雜志，2009.48(10):891-4.2.ForrestJAetal.Lancet.1974;2:394-7.3.GralnekIMetal.NEJM.2008;359(9):928-37.內(nèi)鏡下Forrest分級

有利于判斷預(yù)后及指導(dǎo)臨床(línchuánɡ)治療1，2，3第十一頁，共三十二頁。六、治療（一）監(jiān)測：推薦(tuījiàn)對活動性出血或重度患者插入胃管，意識障礙和排尿困難者應(yīng)留置尿管，便于觀察和用藥。（二）液體復(fù)蘇

迅速開放靜脈通道（2條或以上），5-10%葡萄糖、平衡液、血漿及血漿代用品，必要時(shí)輸血。

輸血指征：1、收縮壓90mmHg以下，或較基礎(chǔ)

收縮壓降低30mmHg以上；2、Hb小于50-70g/L,Hct小于25%;3、心率增快大于120次/分。

補(bǔ)足液體的情況下，血壓仍不穩(wěn)定，可嘗試使用血管活性藥物。第十二頁，共三十二頁。2018年4月亞太工作組共識(ɡònɡshí)聲明3:輸血(shūxuè)應(yīng)限制在上消化道出血的治療中根據(jù)現(xiàn)有公布的數(shù)據(jù)，亞太工作組建議了限制性輸血策略，但沒有具體說明閾值應(yīng)該是7g/dL還是8g/dL。為什么輸血會導(dǎo)致NVUGIB再次出血的機(jī)制尚不清楚。對于大量活動性出血伴血壓下降的患者，可能需要更寬松的輸血策略。聲明4:血小板輸注對服用抗血小板藥物的上消化道出血患者沒有益處由于阿司匹林和噻吩并吡啶對血小板壽命(約8-10天)造成不可逆的血小板功能障礙，這項(xiàng)聲明僅適用于血小板計(jì)數(shù)正常的患者。第十三頁，共三十二頁。（三）內(nèi)鏡治療：首選(shǒuxuǎn)方法

藥物局部噴灑或注射

熱凝固止血法

機(jī)械止血第十四頁，共三十二頁。（四）藥物止血1、抑酸藥物：首劑奧美拉唑80mg靜推，之后以8mg/h滴注維持72小時(shí)(xiǎoshí)。低危者可口服給藥，奧美拉唑20mg，每6小時(shí)一次，持續(xù)5天。

第十五頁，共三十二頁。1.李巖，中國實(shí)用內(nèi)科(nèikē)雜志.2000;20(1):15-17升高胃內(nèi)pH并維持(wéichí)>6是止血的關(guān)鍵1抑制胃蛋白酶原轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶穩(wěn)定已形成的血痂血小板凝集率增加止血(zhǐxuè)pH升高胃內(nèi)pH對凝血機(jī)制的影響第十六頁，共三十二頁。

聲明9:作為(zuòwéi)內(nèi)鏡治療的輔助，大劑量口服質(zhì)

子泵抑制劑可用于防止再出血靜脈注射大劑量質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)已經(jīng)成為治療上消化道出血的標(biāo)準(zhǔn)做法。強(qiáng)調(diào)必須將其作為內(nèi)窺鏡治療的輔助手段。只有在內(nèi)窺鏡止血(zhǐxuè)后，才可以推薦大劑量口服PPI來防止再次出血。第十七頁，共三十二頁。高劑量口服PPI的定義是至少80毫克埃索美拉唑(或同等劑量的其他PPI)。高口服劑量應(yīng)維持至少3天，這是再次出血的最高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期(shíqī)。如果患者的病情保持穩(wěn)定，標(biāo)準(zhǔn)劑量的口服PPI可以在之后恢復(fù)。第十八頁，共三十二頁。陳述(chénshù)10:當(dāng)與氯吡格雷同時(shí)使用時(shí)，沒有特別偏好特定質(zhì)子泵抑制劑更多的數(shù)據(jù)表明，同時(shí)使用PPI和氯吡格雷會增加高心血管風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)生主要不良心血管事件(MACE)的風(fēng)險(xiǎn)。工作組建議在需要胃腸保護(hù)以對抗雙重抗血小板治療的患者中使用PPI，而不偏好特定類型。

第十九頁，共三十二頁。聲明12:在接受抗血小板藥物治療的高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者中，一旦止血成功，這些藥物應(yīng)立即恢復(fù)使用預(yù)防心腦血管疾病血栓栓塞事件的保護(hù)作用被認(rèn)為比增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)更重要如果內(nèi)窺鏡檢查顯示有清潔潰瘍，可以(kěyǐ)考慮在第一天恢復(fù)這些藥物。在接受內(nèi)鏡治療出血的患者中，抗血小板藥物可以(kěyǐ)在治療后72小時(shí)恢復(fù)使用——也就是說，超過了復(fù)發(fā)出血的最高風(fēng)險(xiǎn)期。

第二十頁，共三十二頁。2、止血(zhǐxuè)藥物：

凝血功能受損者----維生素K1，

去甲腎上腺素溶液經(jīng)胃管注入----止血效果短暫

其他循證醫(yī)學(xué)分析未能證實(shí)確切效果，包括生長抑素類，故均不推薦。第二十一頁，共三十二頁。（五）介入治療

可經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管加壓素或去甲腎上腺素止血，必要時(shí)明膠海綿栓塞。(六)手術(shù)(shǒushù)治療

診斷無法明確，出血不止內(nèi)鏡難以控制。(七)原發(fā)病治療第二十二頁，共三十二頁。老年上消化道出血(chūxiě)應(yīng)注意的問題1、最常見的為消化性潰瘍（尤其NASIDs、急性胃黏膜病變、胃癌，有時(shí)兩種以上(yǐshàng)原因。2、休克出現(xiàn)快，需盡快建立靜脈通道補(bǔ)足血容量。3、病情穩(wěn)定后，盡早內(nèi)鏡檢查，病情病因并止血4、慎重手術(shù)。5、重視伴發(fā)病的治療第二十三頁，共三十二頁?？寡“逅幣c消化道出血(chūxiě)1、服用阿司匹林的心臟栓塞高?；颊撸寡晒?chénggōng)后3-5天可恢復(fù)使用。2、潰瘍出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦低劑量阿司匹林聯(lián)用PPI，不推薦單用氯吡格雷。3、雙抗患者，預(yù)防性使用PPI。4、關(guān)節(jié)炎長期服用NSIAD的患者，推薦同時(shí)服用PPI第二十四頁，共三十二頁。2018年4月亞太工作組共識(ɡònɡshí)聲明12:在接受抗血小板藥物治療的高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者中，一旦止血成功，這些藥物應(yīng)立即恢復(fù)使用(接受——協(xié)議:100%，證據(jù)水平:高)預(yù)防心腦血管疾病血栓栓塞事件的保護(hù)作用被認(rèn)為比增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)更重要。如果內(nèi)窺鏡檢查顯示有清潔潰瘍，可以(kěyǐ)考慮在第一天恢復(fù)這些藥物。在接受內(nèi)鏡治療出血的患者中，抗血小板藥物可以在治療后72小時(shí)恢復(fù)使用——也就是說，超過了復(fù)發(fā)出血的最高風(fēng)險(xiǎn)期。即在UGIB受到控制時(shí)盡早恢復(fù)抗血小板藥物。第二十五頁，共三十二頁。2018年4月亞太工作組共識(ɡònɡshí)聲明13:在接受雙重抗血小板藥物的患者中，在上消化道出血的情況下，至少應(yīng)該恢復(fù)一種抗血小板藥物(接受——協(xié)議(xiéyì):94.4%，證據(jù)水平:低)ASA停藥后，需要7-9天才能恢復(fù)全部血小板功能，而噻吩并吡啶類藥物(如氯吡格雷或普拉格雷)恢復(fù)血小板功能的最短時(shí)間為5-7天。不建議停用兩種抗血小板藥物，因?yàn)閮煞N藥物停用后冠狀動脈支架血栓形成的平均時(shí)間可短至7天，而僅停用氯吡格雷的時(shí)間為122天。第二十六頁，共三十二頁。

在平衡停用抗血小板藥物的風(fēng)險(xiǎn)和益處的同時(shí)，ASGE建議PCI后應(yīng)避免停用所有抗血小板治療，此外，當(dāng)僅使用一種抗血小板藥物時(shí)，阿司匹林應(yīng)繼續(xù)使用，因?yàn)樗c導(dǎo)致再次出血的風(fēng)險(xiǎn)較低。

另一方面，對于血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)患者，如那些使用藥物洗脫冠狀動脈支架的患者，氯吡格雷的停用時(shí)間不應(yīng)超過5天。在胃腸道出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的患者中，抗血小板藥物根本不應(yīng)該停止使用。工作組認(rèn)為這一陳述主要(zhǔyào)基于抗血小板藥物的藥理學(xué)特征。第二十七頁，共三十二頁?？鼓幣c消化道出血(chūxiě)低危高凝患者出現(xiàn)(chūxiàn)消化道出血時(shí)可完全停用抗凝藥并進(jìn)行相關(guān)的胃鏡操作出血停止后恢復(fù)抗凝藥的使用原則(yuánzé)1第二十八頁，共三十二頁?？鼓幣c消化道出血(chūxiě)高危高凝患者出現(xiàn)消化道出血時(shí)首先減少抗凝藥用量至INR處于時(shí)進(jìn)行相關(guān)(xiāngguān)的胃鏡操作出血停止后恢