急性(jíxìng)上消化道出血

臨床診斷與治療第一頁，共八十八頁。內(nèi)容上消化道出血的概述和原因臨床表現(xiàn)的分析臨床(línchuánɡ)診斷的思路檢查方法的選擇治療方法的選擇第二頁，共八十八頁。上消化道出血(chūxiě)概述上消化道出血：是指屈氏韌帶以上(yǐshàng)的消化道疾病引起的出血，還包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾病引起的出血。

第三頁，共八十八頁。

上消化道大出血：一般指①在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%；②一次出血量在500ml以上，出現(xiàn)直立性頭暈，心率>120次/分，血壓<12.0kPa，或比原來基礎(chǔ)(jīchǔ)壓降低25%以上；③原無貧血者1、2天內(nèi)血紅蛋白（Hb）<70g/L，紅細胞計數(shù)（RBC）<3×1012/L，紅細胞壓積<0.28L（28%）；④24小時內(nèi)需輸血2000ml以上。PalmarKRGuidelineGut.2002第四頁，共八十八頁。發(fā)病率急性上消化道出血是急診科醫(yī)師處理的最常見的臨床急癥之一發(fā)病率：50～150／10萬人群（英國）

102人／10萬人群（美國）發(fā)病(fābìng)年齡高峰：30～90歲男性∶女性＝2∶1死亡率：4.7%PalmarKR.GuidelineGut2002.RollhauserDE.1997第五頁，共八十八頁。病因

（80%的病人(bìngrén)可找到出血的病因）診斷百分比（%）消化性潰瘍35～50胃十二指腸糜爛8～15食管炎5～15靜脈曲張5～10Mallory-Weiss撕裂15上消化道惡性疾病1血管畸形5罕見病因5PalmarKR.GuidelineGut2002急性上消化道出血(chūxiě)的原因第六頁，共八十八頁。上消化道出血(chūxiě)的常見原因食管(shíguǎn)胃十二指腸膽胰疾病其它第七頁，共八十八頁。上消化道出血(chūxiě)的原因食管炎癥（各種原因引發(fā)的）黏膜撕裂潰瘍腫瘤食管靜脈曲張（孤立(gūlì)靜脈結(jié)節(jié)、靜脈曲張）第八頁，共八十八頁。第九頁，共八十八頁。第十頁，共八十八頁。第十一頁，共八十八頁。第十二頁，共八十八頁。第十三頁，共八十八頁。上消化道出血(chūxiě)的原因胃急性糜爛出血性胃炎（包括應(yīng)激性潰瘍）潰瘍腫瘤（息肉、平滑肌瘤、淋巴瘤）遺傳性毛細血管擴張癥恒徑動脈(dòngmài)破裂出血黏膜撕裂癥第十四頁，共八十八頁。第十五頁，共八十八頁。第十六頁，共八十八頁。第十七頁，共八十八頁。第十八頁，共八十八頁。第十九頁，共八十八頁。第二十頁，共八十八頁。第二十一頁，共八十八頁。上消化道出血(chūxiě)的原因十二指腸糜爛(mílàn)、潰瘍膽道（膽石癥）出血第二十二頁，共八十八頁。第二十三頁，共八十八頁。第二十四頁，共八十八頁。第二十五頁，共八十八頁。第二十六頁，共八十八頁。

第二十七頁，共八十八頁。第二十八頁，共八十八頁。第二十九頁，共八十八頁。臨床表現(xiàn)嘔血便血暈厥周圍循環(huán)(xúnhuán)衰竭、休克第三十頁，共八十八頁。嘔血－嘔吐鮮紅色的血液嘔吐咖啡(kāfēi)渣樣物質(zhì)－嘔吐黑色血液黑糞－排出柏油樣大便便血－經(jīng)直腸排出紅色血液再出血－伴發(fā)休克

(P＞100次／min，收縮壓＜100mmHg，中心靜脈壓下降＞5mmHg或24hHb下降＞20g/L）的新鮮嘔血及／或黑便（再出血應(yīng)經(jīng)內(nèi)鏡證實）臨床表現(xiàn)第三十一頁，共八十八頁。鑒別食入的紅色食物紅色食物排出咯血、鼻咽口腔(kǒuqiāng)出血主要依靠病史、嘔吐物/糞便潛血試驗、血紅蛋白/紅細胞計數(shù)的檢查第三十二頁，共八十八頁。臨床(línchuánɡ)診斷的思路出血的方式是否與食物混合與進食的關(guān)系是否有合并的基礎(chǔ)疾?。ㄈ纾禾悄虿?、動脈硬化(dòngmàiyìnghuà)、腦血管疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、肝硬化等）有否服藥史有無血小板減少、黃疸、肝掌/蜘蛛痣、脾大第三十三頁，共八十八頁。處理(chǔlǐ)流程嘔血(ǒuxuè)、黑糞小量(xiǎoliàng)出血大量出血普通病房中觀察擇期性內(nèi)鏡檢查早期出院在監(jiān)護條件下復(fù)蘇內(nèi)鏡檢查最近出血主要指標靜脈曲張無最近出血指標內(nèi)鏡下治療見其他指導(dǎo)原則在普通病房內(nèi)觀察失敗失敗手術(shù)治療止血成功穩(wěn)定考慮H.pylori根除治療再出血重復(fù)內(nèi)鏡治療成功常規(guī)血液檢查±配血PalmarKR.GuidelineGut

2002第三十四頁，共八十八頁。檢查方法(fāngfǎ)的選擇診斷和治療內(nèi)鏡的優(yōu)點(yōudiǎn)：直接、直視、診斷部位清楚DSA：可能的動脈出血、十二指腸出血只能診斷上胃腸道鋇餐檢查：最好在出血停止后15天進行核素掃描：小腸的出血膠囊內(nèi)鏡：不適合第三十五頁，共八十八頁。內(nèi)鏡檢查(jiǎnchá)時機－出血量相對較少者：可半擇期內(nèi)鏡檢查大出血者：緊急內(nèi)鏡檢查條件－血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定有條件可氣管插管，以防誤吸目的－查找病因：識別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍判斷預(yù)后(yùhòu)：評估出血、死亡的危險性，識別出血部位施行治療：PalmarKR.GuidelineGut

2002第三十六頁，共八十八頁。內(nèi)鏡檢查(jiǎnchá)－專家共識意見準確診斷出血原因－有助于治療治療性內(nèi)鏡檢查－改善重癥患者(huànzhě)的預(yù)后推薦早期內(nèi)鏡檢查－最理想時機入院后次晨有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師操作推薦急診內(nèi)鏡檢查在手術(shù)室進行伴有大量出血及休克者，要求在嚴密監(jiān)護支持下行急診內(nèi)鏡診療PalmarKR.GuidelineGut

2002第三十七頁，共八十八頁。緊急(jǐnjí)內(nèi)鏡檢查適應(yīng)癥:凡是急性上消化道出血,特別(tèbié)是原因不明者,

在補充血容量、糾正休克、穩(wěn)定病情后均可接受急癥鏡檢。診斷率高達93.9%。禁忌癥:有嚴重心肺功能不全，不能耐受內(nèi)鏡檢查者，或不能配合檢查者。第三十八頁，共八十八頁。內(nèi)鏡檢查(jiǎnchá)后的處理仍需密切監(jiān)護BP、P、尿量重點觀察(guānchá)有無再出血或繼續(xù)出血4～6h，血液動力學穩(wěn)定者可飲食或流質(zhì)無須延長禁食時間PalmarKR.GuidelineGut

2002第三十九頁，共八十八頁。是否需要(xūyào)復(fù)查內(nèi)鏡指征有活動性再出血(chūxiě)的證據(jù)

新鮮的黑便或嘔血、BP↓、P↑、CVP↓初次內(nèi)鏡治療療效不確切

12～24h后可追加治療PalmarKR.GuidelineGut

2002第四十頁，共八十八頁。上消化道出血(chūxiě)患者診療的要求負責醫(yī)師－胃腸道內(nèi)、外科醫(yī)師內(nèi)外科低年資醫(yī)師實行24h臨床觀察有經(jīng)驗的護士護理應(yīng)住院治療重癥患者→ICU收容醫(yī)院應(yīng)有晝夜醫(yī)護(yīhù)值班及急診內(nèi)鏡，有24h輸血服務(wù)，血庫應(yīng)備有O型血及Rh陰性血PalmarKR.GuidelineGut

2002第四十一頁，共八十八頁。分級年齡(歲)伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度<60無<500基本正常正常無變化頭昏中度<60無500～1000下降>10070～100暈厥、口渴、少尿重度>60有>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識模糊上消化道出血(chūxiě)病情嚴重程度分級第四十二頁，共八十八頁。分級潰瘍病變再出血概率(%)分級潰瘍病變再出血概率(%)Ⅰa噴射樣出血55Ⅱb附著血凝塊22Ⅰb活動性滲血55Ⅱc黑色基底10Ⅱa血管顯露43Ⅲ基底潔凈5出血性消化性潰瘍(kuìyáng)的Forrest分級

第四十三頁，共八十八頁。Forrest分級(fēnjí)第四十四頁，共八十八頁。無無或有黑斑無病變(bìngbiàn)，

Mallory-Weiss綜合征內(nèi)鏡診斷(zhěnduàn)伴發(fā)病(fābìng)內(nèi)鏡下出血征象無休克*休克<60潰瘍等其他病變年齡評分上消化道惡性疾病心力衰竭、缺血性心臟病和其它重要伴發(fā)病低血壓?心動過速?≥8060－793上消化道血液潴留，粘附血凝塊，血管顯露或噴血肝衰竭、腎衰竭和腫瘤播散210變量上消化道出血Rockall評分第四十五頁，共八十八頁。出血(chūxiě)嚴重程度的評估

危險因素評估年齡增加－死亡率與年齡密切相關(guān)＜40歲罕見死亡＞90歲死亡危險增加30%伴發(fā)病(fābìng)－死亡率與伴隨全身疾病密切相關(guān)休克－P＞100次／min，收縮壓＜100mmHg內(nèi)鏡所見－內(nèi)鏡檢查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底潔凈的潰瘍：極少再出血及死亡。急性出血患者Rocket再出血及死亡危險性評估系統(tǒng)PalmarKR.GuidelineGut

2002第四十六頁，共八十八頁。急性(jíxìng)上消化道出血的治療第四十七頁，共八十八頁。處理(chǔlǐ)原則依出血嚴重(yánzhòng)程度、原因及伴發(fā)疾病而定輕度出血、年輕者－普通病房治療，短期住院伴有多種疾病、重度出血者－在ICU治療PalmarKR.GuidelineGut

2002第四十八頁，共八十八頁。出血(chūxiě)緊急處理（復(fù)蘇）建立靜脈通路，糾正液體丟失，恢復(fù)血壓識別伴發(fā)疾病并予以適當治療血液常規(guī)檢查(jiǎnchá)評估出血的嚴重程度PalmarKR.GuidelineGut

2002第四十九頁，共八十八頁。輕、中度出血(chūxiě)處理脈搏(màibó)、BP－正常Hb＞100g/L患者無伴發(fā)疾病年齡＜60歲入住普通病房病情穩(wěn)定可飲水檢測：BP、P、尿量1次／h考慮：內(nèi)鏡檢查(jiǎnchá)Hp根除，抑酸劑應(yīng)用，NSAIDs應(yīng)用建議PalmarKR.GuidelineGut

2002第五十頁，共八十八頁。重度出血(chūxiě)處理年齡(niánlíng)＞60歲P＞100次／min收縮壓＜100mmHgHb＜100g/L多伴有全身疾病復(fù)蘇后即可住院（ICU）生命體征檢測：監(jiān)護儀使用，BP、P，留置導(dǎo)尿管，檢測血容量／h，據(jù)中心靜脈壓補充液體血液(xuèyè)檢查：Hb、PLT、WBC＋DC、生化、腎或、血型、交叉、配血、PT判斷有無肝病禁食血液動力學穩(wěn)定后→內(nèi)鏡檢查PalmarKR.GuidelineGut

2002第五十一頁，共八十八頁。2005中國急性上消化道出血(chūxiě)診治指南

口服PPIs靜脈大劑量PPIs內(nèi)鏡檢查與治療出血征象監(jiān)測、液體復(fù)蘇并止血治療監(jiān)護病房中高危(Rockall評分≥3分)上消化道出血病情嚴重度分級(Rockall評分重復(fù)內(nèi)鏡治療經(jīng)血管造影介入治療手術(shù)治療原發(fā)病治療及隨訪成功成功失敗失敗第五十二頁，共八十八頁。一般(yībān)治療迅速建立深靜脈輸液通路吸氧/避免窒息血氧飽和度、血壓(xuèyā)、心率、呼吸等檢測胃管/三腔二囊管中心靜脈壓監(jiān)測尿量監(jiān)測第五十三頁，共八十八頁。加強(jiāqiáng)胃腸監(jiān)護胃液(wèiyè)

pH胃液、嘔吐物、糞便隱血

粘膜內(nèi)pH值測定第五十四頁，共八十八頁。藥物治療(zhìliáo)——首選的治療全身(quánshēn)用藥質(zhì)子泵阻斷劑（洛賽克、泮妥拉唑等）H2受體拮抗劑立止血（iv/im）局部用藥凝血酶正腎素冰水第五十五頁，共八十八頁。對制酸劑的要求(yāoqiú)快速(kuàisù)升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多項多中心研究證實：靜脈注射PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率PalmarKR.GuidelineGut

2002第五十六頁，共八十八頁。胃內(nèi)pH對止血(zhǐxuè)過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)(fǎnyìng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚,CT延長4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解第五十七頁，共八十八頁。抑制胃酸治療上消化道出血

使胃內(nèi)pH持續(xù)維持(wéichí)在6以上部分恢復(fù)血小板聚集功能(gōngnéng)使凝血反應(yīng)得以進行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效第五十八頁，共八十八頁。推薦用藥(yònɡyào)劑量及方法洛賽克80mgivplus↓8mg/hiv維持(wéichí)×72hPalmarKR.GuidelineGut

2002第五十九頁，共八十八頁?？估w溶藥物(yàowù)薈萃分析顯示止血(zhǐxuè)環(huán)酸不能降低再出血率可減少手術(shù)趨勢降低死亡趨勢PalmarKR.GuidelineGut

2002第六十頁，共八十八頁。非門脈高壓性出血的治療(zhìliáo)步驟質(zhì)子泵阻斷劑、H2受體拮抗劑或口服(kǒufú)止血藥或注射立止血內(nèi)鏡下止血DSA手術(shù)第六十一頁，共八十八頁。食管胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)破裂出血的治療藥物治療奧曲肽：25μg/h持續(xù)(chíxù)泵入施他寧：250μg/h持續(xù)泵入垂體后葉素：0.2~0.4u/分持續(xù)泵入（可與硝酸甘油或雷擊停合用）內(nèi)鏡下治療硬化劑注射套扎術(shù)組織膠注射三腔二囊管第六十二頁，共八十八頁。內(nèi)鏡治療(zhìliáo)高頻電凝血、氬氣凝固鈦夾注射(zhùshè)藥物噴灑組織蛋白膠第六十三頁，共八十八頁。噴灑(pēnsǎ)止血第六十四頁，共八十八頁。注射(zhùshè)止血治療第六十五頁，共八十八頁。APC止血(zhǐxuè)第六十六頁，共八十八頁。止血(zhǐxuè)夾活動性血管性出血(chūxiě)尤其有效第六十七頁，共八十八頁。第六十八頁，共八十八頁。第六十九頁，共八十八頁。第七十頁，共八十八頁。低血容量(róngliàng)休克的處理肘窩2個粗靜脈(jìngmài)留置導(dǎo)管無肝病者，快速輸注生理鹽水→P↓、BP及中心靜脈壓↑，尿量正常輸血指征有大量嘔血病史及休克Hb＜70g/LPalmarKR.GuidelineGut

2002第七十一頁，共八十八頁。低血容量性休克

癥狀、體征和液體(yètǐ)補充血液丟失(ml)＜750750－15001500－2000＞2000血液丟失%bv＜15%15－30%30－40%＞40%脈率＜100＞100＞120＞140血壓正常正常下降下降脈壓正?；蛟黾訙p低減低減低呼吸率14－2020－3030－40＞35尿量＞3020－30精神狀態(tài)輕度焦慮中度焦慮焦慮和意識模糊意識模糊和昏睡液體補充晶體液晶體液晶體液和血液晶體液和血液PalmarKR.GuidelineGut

2002第七十二頁，共八十八頁。低血容量(róngliàng)性休克的救治輸血、輸液，迅速糾正血容量(róngliàng)不足糾正細胞缺氧、改善組織代謝第七十三頁，共八十八頁。迅速恢復(fù)(huīfù)失血性休克帶來的細胞缺氧

失血性休克對人體臟器(zānɡqì)pO2的影響13I-IV級失血時胃腸pO2和心臟pO2的下降百分比(%)

胃腸細胞缺氧(quēyǎnɡ)可削弱腸道的屏障作用,導(dǎo)致多臟器衰竭(MOF)第七十四頁，共八十八頁。外科手術(shù)指征：內(nèi)鏡治療不能有效止血時間：避免午夜～清晨7時間手術(shù)術(shù)者：有經(jīng)驗的麻醉師＋有經(jīng)驗的外科醫(yī)師術(shù)式：胃潰瘍－據(jù)大小、部位→胃大部切除，老年者、身體狀況不佳→簡化(jiǎnhuà)手術(shù)，局部切除、縫合手術(shù)選擇：迷走神經(jīng)切斷術(shù)+胃切除術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)+幽門成形靜脈阻斷術(shù)、門-體靜脈分流術(shù)PalmarKR.GuidelineGut

2002第七十五頁，共八十八頁。對上消化道出血(chūxiě)治療需要注意早期內(nèi)鏡檢查，根據(jù)病變特征選擇治療方法評估出血的嚴重程度，實行個體化的分級治療升高胃內(nèi)pH并維持>6是止血的關(guān)鍵積極治療原發(fā)病(fābìng)，預(yù)防再出血第七十六頁，共八十八頁。預(yù)后基礎(chǔ)疾病性質(zhì)及嚴重程度有無合并心、肺、腎、肝功能衰竭(shuāijié)有無合并大出血或穿孔有無合并休克和敗血癥第七十七頁，共八十八頁。小結(jié)上消化道出血(chūxiě)是臨床上常見的急癥要明確出血部位和病變的性質(zhì)抑制胃酸分泌是治療的關(guān)鍵多種治療方法要結(jié)合應(yīng)用盡早應(yīng)用PPI第七十八頁，共八十八頁。歐洲潰瘍(kuìyáng)出血的處理程序NEnglJMed2008;359:928-37第七十九頁，共八十八頁。一、初步(chūbù)處理評估(pínɡɡū)血流動力學狀況:P、BP（體位改變）血常規(guī)、電解質(zhì)、BUN、INR、血型及配血復(fù)蘇：晶體液、血制品、吸氧必要時插鼻胃管（不做潛血試驗）靜脈使用PPI（先推注80mg，后滴8mg/h)臨床風險評估(BlatchfordscoreorclinicalRockallscore)胃鏡檢查準備:紅霉素250mg靜滴(30分鐘前)NEnglJMed2008;359:928-37第八十頁，共八十八頁。第八十一頁，共八十八頁。第八十二頁，共八十八頁。二、內(nèi)鏡檢查(jiǎnchá)與治療高風險：活動性出血(chūxiě)或血管裸露（I,IIa)內(nèi)鏡治療：熱凝固、止血夾或腎上腺素注射+熱凝固 不推薦單純注射治療收入院進一步監(jiān)護使用PPI（80m