第七章重癥監(jiān)測治療與復蘇

教學目標了解：外科危重癥監(jiān)測的適應證及所進行的監(jiān)測方法。復蘇的概念及其社會意義。了解心肺復蘇的給藥種類、途徑和劑量，了解心肺復蘇后的處理原則。了解腦復蘇的意義及處理原則。熟悉：人工呼吸及心臟按壓的原理。掌握：心跳呼吸停止的及時確診。掌握口對口人工呼吸法及胸外心臟按壓法。急性肝、腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)與診療原則。教學目標

心跳呼吸停止的及時確診，口對口人工呼吸法及胸外心臟按壓法。完整有效的心肺復蘇（CPR）技術。重點：難點：第一節(jié)重癥監(jiān)測治療的概念和ICU的工作一、概述1.重癥監(jiān)護病房（IntensiveCareUnit,ICU）：集中各種的知識和技術、先進的監(jiān)測和治療設備，對重癥病例的生理功能進行嚴密監(jiān)測和及時有效治療的專門單位。2.ICU作用：顯著提高危重病人的治愈率，降低發(fā)病率和死亡率。3.ICU特點：1）病人來自多個?？?）持續(xù)、動態(tài)、及時地監(jiān)測生命體征、實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療3）治療手段先進4）ICU與各?？漆t(yī)師協(xié)同診治5）ICU護士訓練有素6）現(xiàn)代管理模式---高質量、高效率。一、概述循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測治療

呼吸系統(tǒng)監(jiān)測治療

腎功能監(jiān)測治療

水、電解質、酸堿平衡調控

5123二、ICU工作內容密切監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)及早診斷盡早治療評估預后4肝功能監(jiān)測治療

（一）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測治療1.循環(huán)監(jiān)測：心電圖監(jiān)測—快慢、心率失常、心肌缺血及心肌梗塞等重癥心臟病的監(jiān)測；血流動力學監(jiān)測—中心靜脈壓（CVP）、肺動脈楔壓（PAWP）。組織灌注的監(jiān)測—血壓、尿量、末梢循環(huán)狀態(tài)、血乳酸濃度（在第一個24小時恢復非常關鍵）、混合靜脈血氧飽和度、中心靜脈血氧飽和度（70-80%）、胃粘膜內CO2(小于45mmHg)根據監(jiān)測結果評估循環(huán)功能和決定治療原則連續(xù)監(jiān)測循環(huán)功能，對心率、心律、心臟前負荷、后負荷和心肌收縮性的正確評價和維持有利于對循環(huán)狀態(tài)的判斷和治療原則的確定。主要監(jiān)測肺通氣功能、氧合功能和呼吸機械功能，以幫助判斷肺功能的損害程度、治療效果以及組織器官對氧的輸送和利用狀況。（二）呼吸系統(tǒng)監(jiān)測治療生理回顧：呼吸過程外呼吸:肺、胸廓運動將氧氣吸入并直接輸入血液及二氧化碳經血液彌散排出的過程。內呼吸：組織內部利用氧和排出二氧化碳細胞內交換過程。生理回顧：低氧血癥1,吸入氧分壓過低2,外呼吸功能障礙（肺通氣、肺換氣）.3,右向左分流1.呼吸功能監(jiān)測：肺通氣功能—潮氣量、呼吸頻率、PaCO2、動脈血氧飽和度、動脈血氧分壓、氧合指數（PO2/FiO2）氧合功能—PaO2、SaO2等呼吸機參數的監(jiān)測2.呼吸治療：糾正低氧血癥。1）氧治療—鼻導管、面罩吸氧2）機械通氣—呼吸機（包括無創(chuàng)呼吸機），通氣模式選擇、參數調整

3）胸部物理治療：呼吸道加溫和濕化—霧化吸入、翻身拍背等。（三）急性腎衰竭與急性腎損傷腎前性、腎性、腎后性定義：48小時內血肌酐升高大于26.5umol/L，或血肌酐達到基線水平1.5倍，或尿量持續(xù)6小時少于0.5ml/kg.h原因：少尿、多尿、代酸、肺水腫、心衰、高血壓、心包積液、胸腔積液、貧血、臨床表現(xiàn)：治療原則1、液體管理：出入量平衡，少尿期容易導致循環(huán)充血、心臟負荷增大，高血壓、肺水腫、腦水腫、心衰等。2、電解質、酸堿平衡紊亂：代酸、高鉀、低鈉、3、血液凈化治療4、營養(yǎng)支持5、預防感染（四）急性肝臟衰竭肝炎、中毒、創(chuàng)傷、腫瘤、肝膿腫、膽管結石等。定義：各種原因導致肝臟短期內出現(xiàn)急劇惡化，合成、解毒、排泄及生物轉化等功能嚴重障礙，出現(xiàn)進行性意識改變及凝血功能障礙的綜合征。病因：臨床表現(xiàn)1.意識障礙：肝性腦病2.黃疸：膽酶分離3.急性腎功能衰竭4.凝血功能障礙：出血。5.腦水腫、肺水腫、感染1.既往無肝炎病史，此次以急性黃疸型肝炎起病；2.發(fā)病后2周內出現(xiàn)惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀；3.迅速出現(xiàn)2度以上肝昏迷；4.出血傾向；5.肝細胞大量壞死導致肝臟濁音界縮小；6.肝功能異常，凝血功能下降、血氨升高。診斷治療1.病因治療2.對癥治療3.抗肝昏迷治療4.防治MODS治療：糾酸、腦水腫、治療腎衰竭、呼吸窘迫綜合征5.人工肝6.肝移植（五）水電解質、酸堿平衡1.記錄24小時液體出入量2.動態(tài)監(jiān)測化驗：血電解質、血常規(guī)、血氣分析、血肌酐、尿素氮3.避免或糾正呼吸性、代謝性酸堿紊亂4.尿量、尿比重、防治腎衰竭5.血液凈化治療第二節(jié)心肺復蘇（CPR）和心肺腦復蘇（CPCR）的概述心搏驟停：心臟機械活動停止，收縮功能衰竭導致心臟突然喪失有效排血能力，自主血液循環(huán)停止的病理生理狀態(tài)。心肺復蘇（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）：針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的一切措施，即以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動。腦組織缺氧或氧供減少:可立即意識喪失和呼吸停止。心肺復蘇的成功不僅是自主呼吸和心跳的恢復，更重要的是中樞神經功能的恢復，維持腦組織的灌流，因將心肺復蘇—擴展為—心肺腦復蘇（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR）徒手心肺復蘇技術（基礎生命支持）心跳呼吸停止的識別呼吸循環(huán)驟停判斷：突發(fā)意識喪失、動脈搏動消失（觸診頸總動脈或股動脈）以及無自主呼吸。心臟驟停類型：1）心室停頓2）心室纖顫3）無脈性室性心動過速4）無脈電活動：a.電—機械分離。b.室性逸搏CPR.3gp心臟停搏電-機械分離胸外心臟按壓按壓部位：胸骨中下1/2處按壓深度5-6cm有效按壓胸廓完全回復后，再施壓按壓：回復時間=1:1按壓頻率：100-120次/分30次按壓，2次通氣（現(xiàn)場急救），15：2（專業(yè)人員急救兒童）.盡可能縮短中斷按壓時間，包括檢查脈搏，除顫，氣管插管完成五個30:2循環(huán)后(約2分鐘)，再以少于10秒鐘檢查脈搏。有2人以上施救者，2分鐘交換1次人工呼吸1.打開氣道：仰頭抬頜法?？谇粺o分泌物，無假牙。

2.人工呼吸：應用簡易呼吸器，一手以“CE”手法固定，一手擠壓簡易呼吸器，每次送氣400-600ml，頻率10-12次/分。電除顫2個電極板放置位置：胸骨右緣第二肋間；心尖部。除顫方式：非同步；同步。除顫能量：雙相200J-300J/kg，兒童2J/kg-4J/kg。持續(xù)2分鐘的高效率的CPR：以心臟按壓：人工呼吸=30:2的比例進行，操作5個周期。（心臟按壓開始送氣結束）

10、判斷復蘇是否有效（聽是否有呼吸音，同時觸摸是否有頸動脈博動）。

后期復蘇（高級心血管生命支持）1.呼吸支持2.恢復與維持自主循環(huán)3.藥物治療藥物：（1）腎上腺素（EP)：首選藥

目的：①恢復心肌的電活動。②增加心肌的血液灌注。③增強心肌收縮力④使心室纖顫由細顫變?yōu)榇诸?/p>

劑量：0.5-1mg/次，必要時3-5分鐘后可重復（2）利多卡因：可以使室顫的閾值得以提高，以及對異位電刺激的閾值得以提高。1-1.5mg/kg。（3）胺碘酮：室顫與無脈性室性心動過速對CPR、除顫都無效，可使用胺碘酮，300mg/次，必要時可重復150mg。（4）鈣劑：高鉀或低鈣致心跳驟停

（5）NaHCO3:堿性藥

PH﹤7.2時，易發(fā)生頑固性室顫，對血管活性藥反應差

(5)血管活性藥物多巴胺：對心血管作用與用量有關，臨床常用異丙腎上腺素去甲腎上腺素

復蘇有效指征1、觸摸頸動脈恢復自主性搏動2、自主呼吸隨后很快恢復3、四肢恢復無意識的肢體抽動4、面色由蒼白逐步恢復紅潤5、瞳孔由大變小、對光反應恢復6、昏迷程度變淺、意識逐步恢復7、心電圖描圖證實恢復竇性心律