急性左心衰的機(jī)械通氣策略黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科章錫林－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－1.急性左心衰的基本病理生理特征主要表現(xiàn)為：心臟收縮力突然嚴(yán)峻減弱左心室瓣膜急性反流心排血量急劇削減左心室舒張末壓快速上升肺靜脈壓力快速上升肺毛細(xì)血管壓隨之上升使得血管內(nèi)液體快速滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－急性肺水腫，機(jī)體的呼吸功能發(fā)生如下變更：(1)通氣功能障礙；(2)呼吸性酸堿失衡；(3)氧合功能障礙；(4)呼吸肌做功增加，加重了機(jī)體由于缺氧引起的代謝性酸中毒；(5)呼吸力學(xué)明顯變更。－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－2.急性左心衰時(shí)機(jī)械通氣的基本作用1、提高氧合指數(shù)，改善氣體交換2、削減呼吸肌做功，降低急性肺水腫時(shí)呼吸肌的血液供應(yīng)，降低機(jī)體氧耗；3、對(duì)血流淌力學(xué)的影響：(1)胸內(nèi)負(fù)壓變成正壓狀態(tài)，心排血量增加(2)呼氣末正壓的應(yīng)用，改善氣體交換，削減心臟的前、后負(fù)荷。4、改善急性左心衰患者的左心功能－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－3.急性左心衰機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的選擇策略3.1進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)一旦患者確診急性左心衰，心功能KillipⅡ級(jí)及以上的狀態(tài)，就要依據(jù)血?dú)夥治龊团R床表現(xiàn)確定充分氧療的方案；假如呼吸肌乏累不能解除、呼吸窘迫不能緩解、出現(xiàn)頑固低氧血癥、高碳酸血癥和嚴(yán)峻的酸中毒，就要考慮機(jī)械通氣的干預(yù)治療。－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－3.2必需立刻進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)：合并有肺水腫的ST段抬高性急性心肌梗死患者，須要立刻進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，進(jìn)行血運(yùn)重建手術(shù)；并應(yīng)當(dāng)在早期干脆予以氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣，剛好保證足夠的氧供和削減氧耗；同時(shí)予以冷靜和鎮(zhèn)痛治療，確保冠狀動(dòng)脈介入治療的順當(dāng)進(jìn)行。否則，假如在無(wú)創(chuàng)通氣失敗后才進(jìn)行有創(chuàng)通氣．有可能延誤血運(yùn)再通手術(shù)的進(jìn)行，錯(cuò)過(guò)手術(shù)最佳的時(shí)機(jī)。－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－3.3無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)急性左心衰KillipII級(jí)以上的患者出現(xiàn)氧合功能障礙時(shí)須要早期進(jìn)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。全部不能進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管造影和血運(yùn)重建手術(shù)的心源性休克（CS）患者，應(yīng)當(dāng)考慮先起先無(wú)創(chuàng)通氣。但是，對(duì)于CS合并完全性低心排血量狀態(tài)、嚴(yán)峻乳酸性酸中毒但不存在肺淤血的患者，是否進(jìn)行機(jī)械通氣還有爭(zhēng)論，須要依據(jù)患者的病情變更作出確定。－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－3．3．1剛好評(píng)估療效的無(wú)創(chuàng)通氣，可能削減氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的機(jī)會(huì)急性肺水腫期患者假如能夠成功接受面罩或鼻罩進(jìn)行持續(xù)氣道正壓通氣(continuouspostiveairwaypressure，CPAP)和無(wú)創(chuàng)正壓通氣（non-invasivepositivepressureventilation，NIPPV)的治療，其氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的機(jī)會(huì)明顯降低。－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－3．3．2評(píng)估無(wú)創(chuàng)通氣效果的“黃金時(shí)機(jī)”無(wú)創(chuàng)通氣起先后的第一個(gè)小時(shí)是評(píng)估患者治療效果的黃金時(shí)機(jī)。這段時(shí)間須要親密視察病情，復(fù)查血?dú)夥治?，盡早查出不能從無(wú)創(chuàng)通氣治療中受益的患者。假如評(píng)估認(rèn)為病情沒(méi)有得到緩解，應(yīng)剛好賜予足夠的通氣支持和其他類型的呼吸支持治療。假如錯(cuò)過(guò)了這個(gè)評(píng)估時(shí)機(jī)，在無(wú)創(chuàng)通氣更長(zhǎng)時(shí)間后才評(píng)估其效果，將會(huì)延誤患者進(jìn)行有創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)，這種延誤可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－3．4必需進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床指征歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南建議：氣管插管的有創(chuàng)機(jī)械通氣適用于急性心力衰竭誘發(fā)的呼吸肌乏累所致的高碳酸血癥、意識(shí)模糊和(或)呼吸頻率減慢的狀態(tài)。在有創(chuàng)通氣之前應(yīng)先進(jìn)行氧療或無(wú)創(chuàng)通氣．如持續(xù)正壓通氣或NIPPV等訂正低氧血癥和高碳酸血癥型的呼吸衰竭一旦患者出現(xiàn)呼吸頻率減慢(預(yù)示著出現(xiàn)進(jìn)行性二氧化碳麻醉狀態(tài))，應(yīng)立刻進(jìn)行氣管插管，起先有創(chuàng)機(jī)械通氣。意識(shí)模糊的患者干脆進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣可以避開(kāi)胃反流引起的誤吸。－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－3.5心源性休克須要進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)目前尚無(wú)大樣本前瞻性的隨機(jī)臨床試驗(yàn)探討CS患者最佳的機(jī)械通氣時(shí)機(jī)。Lesage等探討提示，急性心肌梗死患者不論是否合并CS，須要行有創(chuàng)機(jī)械通氣者，病死率仍很高。而1999年Kontoyannis等探討報(bào)道，急性心肌梗死合并CS患者應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺難以維持志向的心臟氧耗和冠狀動(dòng)脈血流灌注，應(yīng)用主動(dòng)脈氣囊反搏治療，同時(shí)聯(lián)用呼氣末正壓通氣(positiveendexpiratorypressure，PEEP）機(jī)械通氣治療后，患者存活的可能性增加。這些探討至少提示：剛好應(yīng)用機(jī)械通氣可以挽救CS患者的生命；對(duì)須要行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的呼吸衰竭和CS患者須要?jiǎng)偤觅n予有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－4.急性左心衰患者機(jī)械通氣的不同時(shí)期

參數(shù)設(shè)定策略4.1急性左心衰患者無(wú)創(chuàng)通氣模式的選擇策略有探討顯示，不論接受CPAP還是NIPPV進(jìn)行治療，病死率和氣管插管率沒(méi)有明顯不同因此，對(duì)于心源性肺水腫患者，兩種模式似乎都可以考慮。但總的來(lái)看，假如患者存在高碳酸血癥和低氧血癥，相對(duì)CPAP而言，選擇NIPPV更佳，因?yàn)楹笳呖赡芟鄬?duì)地更能夠緩解呼吸肌做功、保證通氣的實(shí)施和二氧化碳的清除。－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－4.2急性左心衰患者確定吸氧濃度時(shí)須要考慮的因素應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的狀況找出須要氧療的患者，確定達(dá)到治療目標(biāo)的最恰當(dāng)?shù)奈鯘舛龋航?jīng)皮氧飽和度維持在95％--98％，動(dòng)脈血氧分壓在60mmHg以上和相應(yīng)監(jiān)測(cè)顯示冠狀動(dòng)脈血流量沒(méi)有削減。－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－4．3急性左心衰患者有創(chuàng)機(jī)械通氣的參數(shù)設(shè)置4.3.1有創(chuàng)通氣插管后初始階段的呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置插管后初始階段，患者尚處于冷靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥物的階段，基礎(chǔ)通氣參數(shù)應(yīng)設(shè)為：(1)PEEP從5cmH20起先，達(dá)到優(yōu)化肺泡復(fù)張的目的，避開(kāi)過(guò)高水平的PEEP，最大限度降低心血管風(fēng)險(xiǎn)；(2)容量設(shè)定從小潮氣量起先。潮氣量為志向體質(zhì)量的6mL／kg。盡可能保證平臺(tái)壓／峰壓低于30cmH20和避開(kāi)出現(xiàn)呼吸性酸中毒；(3)初始設(shè)定吸氧濃度為100％。呼吸頻率為12～15次／min，以保證足夠的氧供和二氧化碳清除。通氣一段時(shí)間后，必需依據(jù)上述原則特性化調(diào)整各項(xiàng)參數(shù)，以適應(yīng)患者的需求．同時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，剛好調(diào)整治療措施，保證患者適當(dāng)?shù)难鹾稀＃S山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－4.3.2機(jī)械通氣穩(wěn)定期自主模式的應(yīng)用時(shí)機(jī)一旦血流淌力學(xué)穩(wěn)定，冷靜劑漸漸減量，進(jìn)人喚醒階段，就可以起先應(yīng)用自主通氣模式。然而機(jī)械通氣應(yīng)當(dāng)盡早脫機(jī)，避開(kāi)負(fù)面效應(yīng)出現(xiàn)(呼吸機(jī)或氣管插管相關(guān)性肺炎)；上機(jī)24h內(nèi)假如血流淌力學(xué)、呼吸和代謝穩(wěn)定，就要?jiǎng)偤谜{(diào)整冷靜劑和鎮(zhèn)痛劑劑量以適應(yīng)患者須要；在撤離了冷靜劑和鎮(zhèn)痛劑之后，心功能穩(wěn)定，就進(jìn)人了脫機(jī)評(píng)估的階段。－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－5.1機(jī)械通氣時(shí)評(píng)估患者進(jìn)入脫機(jī)階段的幾個(gè)因素患者是否能夠進(jìn)入脫機(jī)階段須要考慮幾個(gè)方面：(1)有明確的證據(jù)證明患者的急性通氣功能衰竭處于可逆性和穩(wěn)定性的階段；(2)足夠的氣體交換，動(dòng)脈血?dú)夥治龅难鹾现笖?shù)盡可能高于150～200mmHg，此時(shí)PEEP為5-8cmH20；(3)動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H值高于7．25；(4)心血管狀況穩(wěn)定，沒(méi)有活動(dòng)性的心肌缺血或須要血管活性藥物維持的低血壓；(5)足夠的吸氣實(shí)力和排痰實(shí)力－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－5.2有創(chuàng)機(jī)械通氣患者自主呼吸試驗(yàn)的評(píng)估一旦患者準(zhǔn)備進(jìn)入脫機(jī)程序，指南舉薦應(yīng)用自主呼吸試驗(yàn)(spontaneousbreathingtrial，SBT)，因?yàn)閱螒{達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估還不足以精確預(yù)料是否能夠成功脫機(jī)。SBT的方法：接受T管進(jìn)行CPAP或者帶著T管進(jìn)行低水平的壓力支持(5～8cmH2O)通氣30min。試驗(yàn)過(guò)程中，須要親密監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)以下臨床狀況：心動(dòng)過(guò)速，呼吸急促>35次/min，血壓降低，血壓上升，出汗，窘迫的征象，低氧血癥(血氧飽和度<90％)和淺快呼吸指數(shù)(潮氣量和呼吸頻率的比值低于105L／min)。假如出現(xiàn)上述的變更，就認(rèn)為患者SBT失敗。此時(shí)，機(jī)械通氣支持的目的是防止呼吸乏累，須要每天進(jìn)行SBT的再評(píng)估。－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－5.3有創(chuàng)機(jī)械通氣拔除氣管插管的時(shí)機(jī)成功完成SBT，高度提示患者可以成功拔管。但是，再插管率會(huì)因基礎(chǔ)疾病的不同而不同。有報(bào)道顯示2％一25％的SBT成功的患者有機(jī)會(huì)再插管。再插管患者的病死率高于成功拔管的患者，而且延遲拔管和再插管時(shí)機(jī)延誤的患者的病死率也會(huì)增加。此時(shí)，有必要在拔管后立刻實(shí)施面罩無(wú)創(chuàng)通氣來(lái)預(yù)防呼吸衰竭(事實(shí)上，NIPPV也是脫機(jī)的一種方式)。－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－5.4主動(dòng)脈氣囊反搏、呼吸機(jī)和正性肌力藥物的

撤離依次的思索患者能夠情愿作出吸氣努力及保持穩(wěn)定的心血管狀態(tài)，意味著可以在撤離呼吸機(jī)前先撤離主動(dòng)脈氣囊反搏支持。但是這個(gè)結(jié)論仍有爭(zhēng)議，而且這方面并沒(méi)有臨床試驗(yàn)支持。爭(zhēng)議點(diǎn)在于，主動(dòng)脈氣囊反搏可以幫助患者平安脫離呼吸機(jī)?？傮w來(lái)說(shuō)，假如患者心功能狀態(tài)已經(jīng)穩(wěn)定，但仍存在呼吸道管理方面的問(wèn)題，則須要在拔管后進(jìn)行避開(kāi)肺不張和促進(jìn)氣管內(nèi)分泌物祛除的物理康復(fù)治療，此時(shí)主動(dòng)脈氣囊