個人收集整理ZQ一、引言近年來，臨床檢驗地量值溯源問題在國際上受到廣泛重視.洲議會和理事會年月簽署一項將于年月生效地關(guān)于體外診斷器具地指()[]，指令地一項關(guān)鍵內(nèi)容是要求體外診斷器具地校準物質(zhì)和或質(zhì)控物質(zhì)定值地溯源性必須通過已有地高一級地參考方法和或參考物質(zhì)予以保證歐指令是法律文件，生效后有關(guān)各方必須執(zhí)行為配合該歐洲指令地實施國際標準化組織(于年起草了個相關(guān)標準，其中與生產(chǎn)廠家關(guān)系比較密切地是校物質(zhì)和質(zhì)控物質(zhì)定值地計量學溯源性[]和酶催化濃度校準物質(zhì)和質(zhì)控物質(zhì)定值地計量學溯源”以上指令和標準主要針對診斷試劑地生產(chǎn)對床實驗室檢驗來說，作為國際實驗室認可依據(jù)地“檢測和校準實驗室能力地通用”我國家標準和家實驗室認可委員會“實驗室認可準則等采用）和醫(yī)學實驗室質(zhì)量管”[]都對臨床檢驗結(jié)果地溯源性作出明確要求文檔收集自網(wǎng)絡，僅用于個人學習鑒于量值地溯源性將可能成為體外診斷試劑生產(chǎn)和使用中地重要質(zhì)量指標國試劑生產(chǎn)者和臨床檢驗工作者對此計量學概念可能還不太熟悉介紹臨床檢驗量值溯源地基本概念、現(xiàn)狀及有關(guān)問題.文檔收集自網(wǎng)絡，僅用于個人學習二、量值地溯源性及溯源鏈地結(jié)構(gòu)和工作原理對溯源性地定義如下量果標準量值地屬性使測量結(jié)果或標準量值通過連續(xù)地比較鏈與給定地參考標準聯(lián)系起來定地參考標準通常是國家或國際標準較鏈中地每一步比較都有給定地不確定度.不確定度是另一個計量學術(shù)語，對它地定義：與測量結(jié)果相關(guān)地參數(shù)，代表可能可合理地賦予被測量地值地分散性.確定度評定有、兩類，類評定基于測量結(jié)果，類則基于經(jīng)驗或其它信息地概率分布，類類合成為標準不確定文檔收集自網(wǎng)絡，僅用于個人學習臨床檢驗地量值溯源可以有不同模式中心內(nèi)容是使各測量方法地測量值與一公認地標準發(fā)生聯(lián)系.圖[]述地溯源圖.一個樣品或參考物質(zhì)地測量結(jié)果地溯源通過一系列對比測量而建立測中地測過程和校準物質(zhì)地計量學等級由低到高組成一條連續(xù)地鏈(溯鏈.鏈地頂端是國際單位制)單位(基或?qū)С鰡挝?，單位國際通用，不隨時間和空間地變化而變化，因此它們是溯源鏈地最高等級.級參考測量過程是具有最高計量學特性地參考測量過程，它須是基于特異、無需同量校準而能溯源至單位、低不確定度地測量原理，目前認為可用于一級參考測量過程地測量原理僅限于同位素稀釋質(zhì)、侖法、重量法、滴定法和依數(shù)性(如凝固點降低)測量等一級參考物質(zhì)是測量單位地體現(xiàn)體最可能小地測量不確定度它由一級參考量過程直接定值可通過可靠地雜質(zhì)分析間接定值一級參考物質(zhì)一般是高度純化地被測物質(zhì).級參考測量過程是經(jīng)充分論證，其不確定度能滿足特定要求用低一級測量程評價和參考物質(zhì)鑒定地測量過程級考測量過程用一級參考物質(zhì)校準.二級參考物質(zhì)用一種或多種二級參考量過程定值，一般具有與實際樣品相同或相似地基質(zhì)，主要用于量值傳播一級和二級參考量過程地建立和維持及一級和二級參考物質(zhì)地制備有高度地知識術(shù)設(shè)備要求一般由國際或國家計量機構(gòu)及經(jīng)認證地參考實驗室完成.一級和二級參考物質(zhì)一般是經(jīng)計量權(quán)威機構(gòu)或行政機構(gòu)認證地有證參考物質(zhì)上一級和級參考測量過程和參考物質(zhì)稱參考系統(tǒng)參系統(tǒng)也包括從事參考測量地實驗室.圖中其它環(huán)節(jié)地工作原理與上述原理類似，只是計量學等級較低，也較靈活，可依各廠家或?qū)嶒炇业夭煌闆r而異溯源鏈自上而下環(huán)節(jié)地溯源性逐漸降低，而不確定度則逐漸增加，因此量值溯源過程應盡量減少中間環(huán)節(jié).計量學角度上講，理想地情況是用一級參考測量過程直接測量樣品去有中間環(huán)節(jié)在床檢驗中顯然是不可能地文檔收集自網(wǎng)絡，僅用于個人學習圖臨檢驗校準物質(zhì)定值地溯源圖(詳見圖片點擊附件/

個人收集整理ZQ圖美國家標準與技術(shù)研究(量值溯源圖(詳見圖片點擊附件美國標準與技術(shù)研究所（）對上述溯源原理地描述見用和溯源鏈結(jié)構(gòu)與些差異，但基本原理是一致值得指出地是圖中地決定性方法和參考方法應相當于中二級參考測量過程如前述，中一級參考測量過程是具有最高計量學特性地測量過程，但它在不少情況下僅限于鑒定一級參考物質(zhì)高度純化地被測)，不適合分析生物樣品而二級參考測量過程則是高度特異地、適合于復雜基質(zhì)樣品分析地測量過程.級參考測量過程可利用多種可靠地分析原理，其中利用原理地測量過程多稱為一級測量方法或決定性方法各種二級標準測量過程是臨床檢驗量值溯源和其它質(zhì)量保證工作中地主要角色文收集自網(wǎng)絡僅用于個人學習三、臨床檢驗參考系統(tǒng)現(xiàn)狀如上所述，參考系統(tǒng)是量值溯源地基臨床檢驗樣品是生物樣品有高度復雜.和圖是理想地溯源鏈，即溯源終點是單位溯源至單位地前提是必須有一級參考測量過程、一級參考物質(zhì)和二級參考測量過程.目前國際上臨床檢驗項目大約有個，能溯源單位地只有個，它們主要是一些化學定義明確地小分子化合物，包括電解質(zhì)類物(如鉀、鈉、氯、鎂、、鋰離子等、代謝物類物如固醇、甘油三酯、葡萄糖、肌肝、尿酸、尿素某甾體類激素及甲狀腺激素[].這項目雖占地目不大，卻是臨床檢驗常規(guī)項目地主要組成部分文檔收集自網(wǎng)絡，僅用于個人學習除上述少量項目外其多數(shù)臨檢驗項目因被測物(主要是生物大分子類物質(zhì)地復雜性(如混合物、異構(gòu)體)，其級參考測量過程地建立和一級參考物質(zhì)地制備非常困難，其量值溯源只能停止在較低水平.這類檢驗項目目前國際上有以下幾種情況，種是有國際參考測量過程非一級參考測量過程)，也有用此參考測量過定值地國際參考物質(zhì)，如糖化血紅蛋白；另一種是有國際參考測量過程，無國際參考物質(zhì)，大約有個檢驗項目屬于這種情況；第三種情況是有國際參考物質(zhì)及定值方案無國際參考測量過程于種情況地檢驗項目約有個還約個即無國際參測量過程也無國際參考物[].文檔收集自網(wǎng)絡僅于個人學習上述能溯源至單位地檢驗項目地高級參考系統(tǒng)(級和二級標準測量過程、一級標準物質(zhì)和高準確度基質(zhì)參考物多數(shù)由美國臨床化學()和歐共體標準局()(參考物質(zhì)與測量研究所)建立和保持也有一些大學、醫(yī)院、研究機構(gòu)和生產(chǎn)廠家地專業(yè)實驗室建立了自己地參考測量過程，多年從事標準測量工作，達到了很高地計量學水平.不能溯源至單位地檢驗項目地參考系統(tǒng)主要是參考物質(zhì)主要來自有關(guān)國組織，如世界衛(wèi)生組織、國際臨床化學會)等文檔收集自網(wǎng)絡，僅用于個學習酶催化濃度測量是臨床檢驗地特殊情況是活性測量不是物質(zhì)測量測量結(jié)果依賴于測量過程，因此酶催化濃度不能單用數(shù)字和單位描述，還需指明測量過地垂直標準專討論酶催化濃度地量值溯源問題，規(guī)定導出單()或為溯鏈地最高等級，要求一級參考測量過程地各步驟都有明確地定義和描述，能給出標準不確定度.一參考物質(zhì)用一級參考測量過程定值近幾年組織多家國際實驗室合作過去地酶催化濃度測量過程進了修改和優(yōu)（包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶粉酶肌激酶谷?；D(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、脂肪酶、膽堿酯酶等對原參考物質(zhì)重新定值，已取得令人滿意地結(jié)果[].這些測量過程和參考物質(zhì)將很可能成為國際一級參考測量過程和一級參考物質(zhì)文檔收集自網(wǎng)絡，僅用于個人學習四、常規(guī)測量過程地特異性和參考物質(zhì)地互換性問題常規(guī)測量過程地特異性及其校準物質(zhì)或用于常規(guī)測量過程校準及質(zhì)量控制地參考物質(zhì)地互換性是臨床檢驗量值溯源地兩個重要問題常規(guī)測量過程特，測量量與參考測量過程測量/

個人收集整理ZQ量完全一致是值溯源地前[然而由臨床檢驗被測物質(zhì)地復雜性許多常規(guī)測量過程，尤其是利用免疫學原理地測量過程，做到真正意義上地特異非常困難如不同測量過程作用于同一被測物質(zhì)地不同抗原決定位點，可能給出不同測量結(jié)).還有些常規(guī)測量過程甚至還作用于被測物質(zhì)以外地其它物質(zhì)，其特異性問題則更為嚴重在這種情況下，僅通過不同校準物質(zhì)或參考物質(zhì)逐級溯源顯然不能提高測量地準確性.檔收集自網(wǎng)絡，僅用于個人學習臨床檢驗參考物質(zhì)或校準物質(zhì)地互換性用同測量過程測量該物質(zhì)時測量過程測量結(jié)果之間地數(shù)字關(guān)系這測量過程測量實際臨床樣品時測量結(jié)果地數(shù)字關(guān)系地一致程度，亦即該物質(zhì)理化性質(zhì)與實際臨床樣品地接近程度.參考物質(zhì)，雖然一般采用與實際樣品相同地物質(zhì)作原料但于對被物質(zhì)濃度地要求、貯存、運輸?shù)确矫娴卦?，往往需對原料成分進行調(diào)整并作處理(如凍干凍等).這些經(jīng)加工地材料在某些測量程中地行為有時會不同于實際臨床樣品，這種差異有時稱基質(zhì)效應，更確切地描述是缺乏互換性缺乏互換性是各種臨床檢驗質(zhì)量保證中地常見問題在量值溯源中，限制了某些參考物質(zhì)地直接使用在間質(zhì)評計劃中它用組均值評價檢驗質(zhì)量主要原因而這種評價方式在不少情況下不能反映真正地檢驗質(zhì)量，允許了錯誤地存在.得指出地是，互換性問題地存在，不應是參考物質(zhì)單方面地原因，認識和解決互換性問題需從參考物質(zhì)和測量過程兩方面入手.使參考物質(zhì)與實際樣品盡量接近是必要地基質(zhì)過分敏感地測量過程一般不是好地測量過程，尤其是對于小分子化合物地分析.而，某些參考物質(zhì)對于某些常規(guī)測量過程缺乏互換性仍是客觀存在用考物質(zhì)進行量值溯源時需首先鑒定參考物質(zhì)地互換性，鑒定地方法一般是用參考方法和常規(guī)方法同時分析參考物質(zhì)和實際新鮮樣品.若在互換性問題，需進行修正，或改用無基質(zhì)效應地參考物文檔收集自網(wǎng)絡，僅用于個人學習鑒于上述特異性和基質(zhì)效應問題及其它質(zhì)量問(性、靈敏度)地可能存在，臨床檢驗量值溯源均需最后驗證其有效性[].驗方法是用參考測量過程和常規(guī)測量過程同時分足夠數(shù)量地、有代表性地、分別取自不同個體地實際新鮮樣品.檔收集自網(wǎng)絡，僅用于個人學習五、量值溯源在臨床檢驗質(zhì)量保證中地作用及其發(fā)展近年來人們對量值溯源問題地重視是臨床檢驗質(zhì)量保證工作發(fā)展地結(jié)果.床檢驗地外部質(zhì)量保證一直有兩種主要方式，一是一些重要檢驗項目地標準化計劃，二是室間質(zhì)評計劃回顧這些計劃地歷史，會發(fā)現(xiàn)參考系統(tǒng)在臨床檢驗質(zhì)量保證中發(fā)揮著越來越重要地作用國際上最早建立完善成最顯著地臨床檢驗參考系統(tǒng)當屬美國地膽固醇參考系[].國自年代研究膽固醇測定地標準化問題，發(fā)展至今，其膽固醇參考系統(tǒng)如圖所示.它主要組成部分是地決定性方法和一級參考物質(zhì)、地()參方法和二級參考物質(zhì)及以此為基礎(chǔ)地多種標準化計劃.種標準化計劃是國家心肺血液研究()地血脂標準化計劃計考慮到凍干血清地互換性問題，用冰凍血清作二級參考物質(zhì)進行量值傳遞.鑒用新鮮血清進行量值傳遞是最有效地方式，又于年代末建立膽固醇參考實驗室網(wǎng)()，通過分析新鮮血清將常規(guī)方法與參考方法直接對比，以解決不同廠家產(chǎn)品和臨床實驗室血脂分析地量值溯源問題應該說血標準化計劃為美國膽固醇分析不確定度由年地降至年地及國家膽固醇教育計劃()地有效實施作出了突出貢獻.檔收集自網(wǎng)絡，僅用于個人學習圖美膽固醇參考系統(tǒng)(詳見圖片點擊附件室間質(zhì)評計劃是涉及項目更多、影響更大地臨床檢驗質(zhì)量保證計劃室質(zhì)評計劃地心目地是提高檢驗結(jié)果地室間可比性于用質(zhì)評材料對于某些檢驗項目可能存在互換性問題常方法日新月異缺其有效地評價方法等原因間質(zhì)評計劃多用同方法組均值評價檢驗質(zhì)量.應該說此法在發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題和提高檢驗質(zhì)方面發(fā)揮了重要作用，但這種方/

個人收集整理ZQ法地問題也是顯而易見地，一個極端地例子是同方法組均值之間地差別達倍以上因此，室間質(zhì)評計劃組織者一直在尋求更有效地質(zhì)評方法參方法為質(zhì)評材料定值碼是對于某些小分子檢驗指標，逐漸成為上述問題地必然答案.即便由于互換性問題，一時不宜直接用參考方法定值進行質(zhì)評，也可從中獲得更多地質(zhì)量信息.際上，國際上現(xiàn)有參考系統(tǒng)正是在室間質(zhì)評計劃地促使下而逐步建立.如年初建立臨床標準實驗室，該室后來移至，目前仍有專職人員在協(xié)調(diào)質(zhì)評材料定值工作[].在血脂項目上地合作也有多年歷史.德國臨床檢驗參考系統(tǒng)更是應其外部質(zhì)評計劃地需要而建立和發(fā)展地[].前室間質(zhì)評計劃中用參考方法定值評價檢驗質(zhì)量正日趨廣泛，尤其在歐文檔收集自網(wǎng)絡，僅用于個人學習回顧國際臨床檢驗量值溯源歷史還可以發(fā)現(xiàn)系地建立及其應用成效大概有兩個決定因素首先是臨床需要，它有兩方面，一方面是檢驗項目地重要雖然所有項目都很重，但其中有些關(guān)系到多發(fā)害大地疾病地診斷或危險分析高這些項目地檢驗質(zhì)量顯然對提高人類健康水平地意義最大.典型地例子是膽固醇等血脂指標地標準化工作歷史最長、受重視程度最高它們與心腦血管疾病地防治有關(guān)心血管疾病在很多國家是第一位死因臨床需要地另一方面是檢驗項目地短期生物變異性，再以血脂為例，膽固醇個體內(nèi)短期生物變異平均約而甘油三酯則達以上除疾病關(guān)系密切程度外生物變異大本身就使得甘油三酯測定質(zhì)量不如膽固醇重要決參考系統(tǒng)地建立及其應用成效地第二個因素是被測物（量地性質(zhì)及人們對它地理解程度前參考系統(tǒng)較完整地檢驗項目幾乎都是一些小分子化合物，而許多生物大分子（或其復合物臨床上很重要，但由于定義不明確、結(jié)構(gòu)或組成復雜、測定時影響因素多等原因，建立和應用參考系統(tǒng)都比較困難或繁瑣，它們地量值溯源和測定質(zhì)量往往處于較低水.文檔收集自網(wǎng)絡，僅用于個人學習六、我國臨床檢驗參考系統(tǒng)現(xiàn)狀我國臨床檢驗量值溯源基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)建設(shè)處于初始階段.前唯一具有比較完整參考系統(tǒng)地檢驗項目是膽固醇考統(tǒng)由衛(wèi)部北京老年醫(yī)學研究所和國家標準物質(zhì)研究中心制備地純度標準物質(zhì)（和級考質(zhì)生部北京老年醫(yī)學研究所建立地參考方法和該研究所制備地血清標準物質(zhì)（級參考物質(zhì)）組成.國還有余項與臨床檢驗有關(guān)地國家一級標準物質(zhì)，其中包括國家標準物質(zhì)研究中心制備地尿素（）和尿酸（）度標準物質(zhì)（定中地一級標準物質(zhì)余則主要是生物樣品中無機成分標準物質(zhì).前國內(nèi)有關(guān)學者正在研究甘油三酯高密度脂白和低密度脂蛋白膽固醇催化濃度血學指標等地標準化問題.檔收集自網(wǎng)絡，僅用于個人學習七、結(jié)語量值溯源作