WORD完美格式門診醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)一、基礎(chǔ)質(zhì)量

18

基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)理論達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)≥906

查文字材料

每下降1扣1分基本操作、基本技能達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)≥90應(yīng)考率100%二、環(huán)節(jié)質(zhì)量

6636

查應(yīng)考名單

85以下不得分每下降1%1分門診病歷書寫項(xiàng)目齊全訴史查6體診斷或印象、處置、簽字副主任醫(yī)師以上人員出普通門診至少6

定期不定期的抽查病歷現(xiàn)場檢查

發(fā)現(xiàn)一例不合格扣1不執(zhí)行不得分2次/周實(shí)行首診負(fù)責(zé)制隔離消毒符合要求門診病歷每欄填寫清楚門診三次不能確診者請上級醫(yī)師會(huì)診三、終末質(zhì)量門診病歷書寫符合規(guī)范≥90%門診處方合格率≥95%門診與出院診斷符合率≥90%門診登記合格率100%申請單合格率100%用品完好率100%

666635555555

現(xiàn)場檢查及調(diào)查現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查抽查病歷抽查處方查統(tǒng)計(jì)室現(xiàn)場查登記表現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查

發(fā)現(xiàn)一例不合格扣1不合格不得分發(fā)現(xiàn)一例不合格不得分發(fā)現(xiàn)一例不合格不得分每下降1%1分每下降1%1分每下降1%1分每下降1%1分1例不合格扣分發(fā)現(xiàn)一處不合格扣1技術(shù)資料

專業(yè)整理WORD完美格式傳染病漏報(bào)率0四、管理質(zhì)量

511

查登記本

發(fā)現(xiàn)漏報(bào)1不得分實(shí)行質(zhì)量監(jiān)控月檢查一次總結(jié)6報(bào)告，找出主要缺陷制定改進(jìn)措施執(zhí)行規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)5

查門診部資料查資料

無資料不得分無資料不得分臨床科醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)一、基礎(chǔ)質(zhì)量

18

由醫(yī)務(wù)科組織實(shí)施檢查考核

基礎(chǔ)知識、基本理論達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)806基本操作、基本技能達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)806應(yīng)考率100%6二、環(huán)節(jié)質(zhì)量36

查文字資料由醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)

降1扣0.5分低于85分不得分技術(shù)資料

專業(yè)整理1管理組織12科室設(shè)有醫(yī)療（護(hù)理）質(zhì)量管理小組4科室設(shè)有一名負(fù)責(zé)人主抓醫(yī)療護(hù)理質(zhì)4量考評科室質(zhì)量管理小組分工合理22制度管理12科室有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理制度和科4室工作制度有各級人員職責(zé)、技術(shù)操作常規(guī)完善4必備的記錄本有醫(yī)療安全保障措施及醫(yī)療缺陷標(biāo)準(zhǔn)43管理質(zhì)量12科室有質(zhì)量管理方案（有目標(biāo)、質(zhì)量2標(biāo)準(zhǔn)措施）有工作制度、有年度工作計(jì)劃、年終2有總結(jié)有考核、獎(jiǎng)懲辦法，有每日小組活動(dòng)2記錄人真實(shí)容充實(shí)存在問題有分析、2改進(jìn)措施，考核到人參加醫(yī)務(wù)科舉辦的法律、法規(guī)、質(zhì)量2缺陷的專題講座技術(shù)資料

WORD完美格式抽查科室質(zhì)管小組材料查科室文字性材料及必備的記錄本、交班本查科室文字材料及考核記錄專業(yè)整理

缺項(xiàng)不得分缺項(xiàng)不得分缺項(xiàng)不得分對新分配醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格進(jìn)行崗前教育2三、終末質(zhì)量46

WORD完美格式由信息科（病案室）提供信息1工作質(zhì)量門診處方合格率≥98%各種申請單填寫合格率100%甲級病歷率≥90%病床使用率≥85%床位周轉(zhuǎn)數(shù)≥24/平均住院日≤162診斷質(zhì)量門診診斷與出院診斷符合率≥90%出院診斷與入院診斷符合率≥90%手術(shù)前后診斷符合率≥90%臨床診斷與病理診斷符合率≥90%臨床診斷與放射診斷符合率≥90%入院三日確診率≥95%門診三次確診率≥90%3治療質(zhì)量病房危重病人搶救成功率≥84%急診危重病人搶救成功率≥80%無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%

1222222214222222220221

門診抽查100處方到醫(yī)技科室檢查各種申請單由藥劑科（藥房）提供信息由信息科（病案室）提供信息由信息科（病案室）提供終末質(zhì)量查信息科（病案室）材料統(tǒng)計(jì)

1張不合格扣分95分以下扣分90分以下扣分每下降1%1缺少一次扣1超過16不得分每下降扣1分下降2%不得分每下降扣1分技術(shù)資料

專業(yè)整理門診處方抗感染藥物合理使用率≥280%2住院病人抗感染藥物合理使用率≥295%1圍產(chǎn)期抗感染藥物合理使用率≥98%傳染病漏報(bào)率0

WORD完美格式查院感科及藥劑科的統(tǒng)計(jì)檢查臨床科室

每下降扣1分細(xì)菌監(jiān)測符合要求院內(nèi)感染率≤80%副主任醫(yī)師以上人員出門診2/活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%

22111

由院感科提供檢查結(jié)果現(xiàn)場查門診記錄抽查產(chǎn)科的死亡記錄

不符合要求不得分其中1%扣1不達(dá)標(biāo)不得分不達(dá)標(biāo)不得分入院后72小時(shí)內(nèi)擇期手術(shù)（特殊情1況除外）

到病理現(xiàn)場查看

不達(dá)標(biāo)不得分技術(shù)資料

專業(yè)整理WORD完美格式住院病歷質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)

檢查

一、問診質(zhì)量主訴精煉、寫出主要癥狀和發(fā)病時(shí)間。

103

此項(xiàng)目有三項(xiàng)查發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1現(xiàn)病史內(nèi)容包括六大項(xiàng)，采集病史全面查體系統(tǒng)突出?？魄闆r。根據(jù)情況做必要的常規(guī)和特殊檢查，遇有特殊情況及時(shí)請示上級醫(yī)師。二、查房質(zhì)量

4330

住院病歷

發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣檢查出不完善扣出現(xiàn)不必要檢查扣1分各級醫(yī)師按照規(guī)定要求進(jìn)行三級醫(yī)師查5

抽查5份病歷

有缺陷扣1，三級房，病歷能夠體現(xiàn)出三級查房制度。上級醫(yī)師查房時(shí)經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷，提出4需要解決的問題。副主任醫(yī)師（科主任）查房：評價(jià)住院醫(yī)6

查房不落實(shí)不得分不達(dá)標(biāo)不得分按查房質(zhì)量相應(yīng)給分參加主任查房，病程記錄不達(dá)標(biāo)不得師的病歷質(zhì)量計(jì)劃相關(guān)問題，糾正錯(cuò)誤，補(bǔ)充不足，并提出指導(dǎo)性意見

現(xiàn)場檢查

分缺1扣1分上級醫(yī)師查房記錄記載病程記錄中

8

抽查5份病歷入院前3天每天記錄病程；術(shù)后連續(xù)3天記錄病程；慢性病人可13天記錄5一次病程，并注明記錄的時(shí)間。技術(shù)資料

專業(yè)整理WORD完美格式首次病程記錄要有上級醫(yī)師簽字三、會(huì)診質(zhì)量

224科間會(huì)診由醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意填寫6會(huì)診單并簽字。請科主任會(huì)診，要求請會(huì)診科室主任簽字。病房普通會(huì)診要求被請會(huì)診醫(yī)師在24小6時(shí)內(nèi)完成；病房急診會(huì)診被請會(huì)診醫(yī)師隨叫隨到；急癥科會(huì)診要求被請會(huì)診醫(yī)師在接到電話后10鐘內(nèi)到達(dá)院內(nèi)會(huì)診，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意6確定會(huì)診時(shí)間并通知相關(guān)人員參加，由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加

抽查5份病歷，不執(zhí)行不得分考察會(huì)診質(zhì)量現(xiàn)場查看會(huì)診記不執(zhí)行不得分錄查會(huì)診記錄、醫(yī)不符合會(huì)診要求減分務(wù)科記錄、病歷不執(zhí)行不得分記錄科室有會(huì)診制度，履行會(huì)診手續(xù)，3被請會(huì)診醫(yī)師做詳細(xì)檢查、記錄、提出處3理意見，寫出會(huì)診記錄。四、病歷討論質(zhì)量10

查會(huì)診記錄查會(huì)診記錄

無制度不得分記錄不完整減1堅(jiān)持病歷討論制度,按時(shí)召開討論會(huì).討論記錄齊全,記錄詳細(xì),整理后入病歷

55

病歷查討論制度無制度不得分查申請報(bào)告單及不執(zhí)行不得分病程記錄不合格減1手術(shù)治療量管理標(biāo)準(zhǔn)考核標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)資料

專業(yè)整理WORD完美格式一、制度擇期手術(shù)前一日上午送手術(shù)通知單嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)審批制度嚴(yán)格按各級醫(yī)師手術(shù)范圍施術(shù)

25444

查當(dāng)日手術(shù)通知單并向手術(shù)室詢問查手術(shù)通知單

超過時(shí)間扣1發(fā)現(xiàn)1例未簽字扣1分無制度不得分擇期手術(shù)入院后72時(shí)內(nèi)實(shí)施手術(shù)3（特殊情況除外）術(shù)前小結(jié)有家屬簽字和上級醫(yī)師簽3

查審批制度查各級醫(yī)師手術(shù)范圍規(guī)定

無手術(shù)范圍規(guī)定不得分發(fā)現(xiàn)1扣1分1例未完成扣分字有主刀醫(yī)師交待病情并患者簽字

4

查病歷抽查擇期手術(shù)病歷

發(fā)現(xiàn)1例未簽字扣1分二、術(shù)后準(zhǔn)備工作管理25診斷正確適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)掌5

5抽查手術(shù)病歷5查病歷查病歷1例不合格扣1握正確有術(shù)前討論記錄5術(shù)前一日開出醫(yī)囑,護(hù)理到位，準(zhǔn)備5充分

查討論記錄及病程記錄查病歷及醫(yī)囑本查術(shù)者檢查記錄并

無討論不得分1例不合格扣分發(fā)現(xiàn)未查不得分不查對不得分術(shù)前一日術(shù)者親自檢查病人接病人到手術(shù)室做好查對制度三、手術(shù)工作中的管理

技術(shù)資料

5詢問病人5詢問病人25專業(yè)整理術(shù)中配合密切不得講與本工作無關(guān)5的話術(shù)式正確,手術(shù)步驟,程序符合要求6術(shù)者操作輕柔.精確.解剖層次清楚,正6常組織損傷小,止血完善

WORD完美格式詢問病人及手術(shù)室護(hù)士查手術(shù)記錄5查手術(shù)記錄5

發(fā)現(xiàn)一次扣2一處不合要求扣1出現(xiàn)缺陷扣2嚴(yán)格無菌操作四.手術(shù)后的管理術(shù)后病人未復(fù)蘇,手術(shù)醫(yī)師不得離開

7254

查術(shù)后切口感染率麻醉醫(yī)師反饋意見

發(fā)現(xiàn)1扣1分發(fā)現(xiàn)1扣2分開術(shù)后醫(yī)囑,理應(yīng)用抗菌素補(bǔ)液得5當(dāng),輸血有輸血協(xié)議書,并簽字手術(shù)后產(chǎn)即完成術(shù)后病各記錄4術(shù)后密切觀察病人的血壓吸4率、血氧飽和度等,并有記錄

查術(shù)后醫(yī)囑查術(shù)后病程記錄查病歷查看術(shù)后觀察情況病歷5

發(fā)現(xiàn)1不妥扣1分沒有輸血協(xié)議書扣發(fā)現(xiàn)未完成不得分發(fā)現(xiàn)未完成不得分發(fā)現(xiàn)1缺陷扣1分無手術(shù)后并發(fā)癥

4

查病歷5

出現(xiàn)1例并發(fā)癥扣2分麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)一、基礎(chǔ)質(zhì)量基本知識、基本理論達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)≥80基本操作、基本技能達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)≥80技術(shù)資料

1555專業(yè)整理

查考核成績文字資料

每下降1扣0.5低于85不得分WORD完美格式應(yīng)考率100%二、環(huán)節(jié)質(zhì)量1.前準(zhǔn)備術(shù)前麻醉醫(yī)師訪視病人堅(jiān)持術(shù)前討論制度術(shù)前認(rèn)真制定麻醉計(jì)劃堅(jiān)持病人入室后查對制度

545204333

查病歷、麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視查討論制度查麻醉計(jì)劃

降1％扣分查出一處質(zhì)量缺陷扣1分無制度不得分無計(jì)劃不得分麻醉藥品、器械齊全、性能良好，保證4隨時(shí)應(yīng)用麻醉醫(yī)師接到通知后10分內(nèi)做好麻醉3前準(zhǔn)備2.中麻醉25麻醉者堅(jiān)守崗位測量血壓、5呼吸、血氧飽和度、觀察生命體征，及時(shí)記錄麻醉

現(xiàn)場檢查現(xiàn)場抽查查病歷麻醉記錄單，現(xiàn)場檢查

發(fā)現(xiàn)一處質(zhì)量缺陷扣1分，三處質(zhì)量缺陷不得分不符合要求不得分嚴(yán)格執(zhí)行麻醉制度麻醉方法適當(dāng)、麻醉適合手術(shù)要求

55

查文字資料現(xiàn)場檢查

無制度不得分出現(xiàn)質(zhì)量缺陷一處扣1有預(yù)防和搶救意外的措施，并能及時(shí)正5確處理無麻醉差錯(cuò)、事故及合并癥、后遺癥發(fā)5生，麻醉死亡率技術(shù)資料專業(yè)整理

查文字資料及病歷記錄信息反饋材料

分無材料不得分，出現(xiàn)醫(yī)療缺陷扣1發(fā)生一次合并癥、后遺癥扣1三、終末質(zhì)量20麻醉醫(yī)師要認(rèn)真、準(zhǔn)確、完整、真實(shí)的5填寫麻醉記錄單麻醉結(jié)束后認(rèn)真整理儀器設(shè)備、補(bǔ)充藥5品

WORD完美格式查文字材料現(xiàn)場考核查病歷中訪視記

無材料不得分根據(jù)質(zhì)量缺陷相應(yīng)扣分記錄不完全扣1按要求做好術(shù)后隨訪工作并有記錄術(shù)后由麻醉醫(yī)師將病人送回病房四、管理質(zhì)量有嚴(yán)格的值班及交接班制度麻醉病歷有關(guān)資料保存完整有安全制度及保障措施有麻醉、責(zé)任藥品管理制度并落實(shí)

55204444

錄現(xiàn)場考核查科室文字資料

無記錄不得分做不到不得分沒有材料不得分有麻醉意外及差錯(cuò)事故報(bào)告、討論制度4病理科醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)一、基礎(chǔ)質(zhì)量

18

基礎(chǔ)知識、基本理論達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)≥806

查資料、考核結(jié)

每下降扣分6

果75以下不得分基本操作、基本技能達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)≥806分應(yīng)考率100%技術(shù)資料專業(yè)整理

查應(yīng)考人員名單

每下降1%扣WORD完美格式二、環(huán)節(jié)質(zhì)量執(zhí)行工作制度及履行崗位職責(zé)開展項(xiàng)目齊全

2666

查對制度及職責(zé)現(xiàn)場檢查

無制度不得分缺1扣2分防止交叉感染本要無害化處8理

現(xiàn)場檢查

不達(dá)標(biāo)不得分1例不合格扣分報(bào)告時(shí)間為最低時(shí)限三、終末質(zhì)量報(bào)告單書寫合格率100%病理切片、制片合格率100%石蠟切片診斷符合率冰凍切片診斷符合率尸檢率四、管理質(zhì)量科室有質(zhì)量管理小組并有明確分工科室有年度質(zhì)量管理方案

634777762266

現(xiàn)場檢查查當(dāng)日報(bào)告單查記錄看資料查記錄看資料查記錄看資料查記錄看資料檢查科室質(zhì)量管理小組材料

每下降1%扣每下降1%扣每下降1%扣每下降1%扣不達(dá)標(biāo)不得分材料不全一處扣1分，無材料不得分每月檢查一次本科室質(zhì)量工作5錄技術(shù)考核有記錄及參考人員名單

5技術(shù)資料

專業(yè)整理WORD完美格式特檢科醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)一、基礎(chǔ)質(zhì)量

18

基礎(chǔ)知識、基本理論達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)≥806

查資料

每下降分扣分基本操作、基本技能達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)≥806分

75以下不得分查應(yīng)考人員名單每下降1%1分應(yīng)考率100%二、環(huán)節(jié)質(zhì)量執(zhí)行工作制度及履行崗位職責(zé)開展項(xiàng)目齊全報(bào)告單字跡清楚、符合要求要求立即寫出B超報(bào)告三、終末質(zhì)量報(bào)告單合格率100%B超報(bào)告單陽性率≥30%報(bào)告診斷符合率≥90%

626666834888

查制度及職責(zé)現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查查當(dāng)日報(bào)告單查記錄看資料查記錄看資料

無制度不得分查出一處不合格扣2分每下降1%2分每下降1%2分每下降1%2分技術(shù)資料

專業(yè)整理萬元以上設(shè)備儀器完好率≥95%5萬元以上醫(yī)療器械使用率≥30小時(shí)/5周四、管理質(zhì)量22

WORD完美格式查記錄看資料查記錄看資料

不達(dá)標(biāo)不得分不達(dá)標(biāo)不得分科室有質(zhì)量管理小組并有明確分工

6

檢查科室質(zhì)量管材料不全一處扣1科室有年度質(zhì)量管理方案

6

理小組材料

分，無材料不得分每月檢查一次本科室質(zhì)量工作5錄技術(shù)考核有記錄及參考人員名單5放射科醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)一、基礎(chǔ)質(zhì)量

18

基礎(chǔ)知識、基本理論達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)906

查文字資料及應(yīng)考每下降扣0.5技術(shù)資料

專業(yè)整理分6基本操作、基本技能達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)906分應(yīng)考率100%二、環(huán)節(jié)質(zhì)量1管理質(zhì)量36

WORD完美格式名單由醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)

分低于85不得分科室有質(zhì)量管理小組，并有分工

6

查科室的文字材料缺陷不得分科室有質(zhì)量管理方案（目標(biāo)、質(zhì)量6標(biāo)準(zhǔn)、措施）有醫(yī)療安全制度及保障措施6每月檢查一次科室質(zhì)控的項(xiàng)目并有6記錄制定各級醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)每年有工作計(jì)劃，年終有總結(jié)2工作質(zhì)量開展項(xiàng)目齊全有照片管理制度急診X線片30鐘內(nèi)出報(bào)告執(zhí)行制度，履行崗位職責(zé)3終末質(zhì)量報(bào)告單書寫合格率100%

66164444304

查制度和職責(zé)現(xiàn)場檢查查登記表

缺項(xiàng)扣1無制度不得分不達(dá)標(biāo)不得分缺項(xiàng)不得分下降1%扣分照片合格率≥95%

4

現(xiàn)場檢查、照片及下降1%1分技術(shù)資料

專業(yè)整理WORD完美格式甲片率≥40%大型X光陽性率≥40%報(bào)告診斷符合率≥90%萬元以上設(shè)備儀器完好率≥85%

4444

報(bào)告單查文字資料

低于40%得分下降1%扣分下降1%扣分無材料不得分，下完成指令性任務(wù)100%

2

現(xiàn)場檢查報(bào)告的時(shí)降1%1分取片登記100

4

限

下降1%扣分檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)一、基礎(chǔ)質(zhì)量

15

基礎(chǔ)知識、基本理論達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)≥905

查文字材料看考

每下降1分扣1基本操作、基本技能達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)90

5

核成績

分應(yīng)考率100%二、環(huán)節(jié)質(zhì)量

530

查參考人員名單85分以下不得分下降1%扣分開展技術(shù)項(xiàng)目齊全

4

查科室開展項(xiàng)目

缺1扣1分技術(shù)資料

專業(yè)整理WORD完美格式嚴(yán)格消毒滅菌防止交叉感染廢棄的檢驗(yàn)標(biāo)本要無害化處理試劑藥品菌種保管使用符合規(guī)定設(shè)備保管使用符合要求

4444

現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查

根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重適當(dāng)扣分不合理不得分不符合規(guī)定不得保證臨床用血、采血、配血、發(fā)血符4合操作規(guī)程

查發(fā)血記錄

分不符合要求不得ICU或急診應(yīng)在鐘內(nèi)出報(bào)告，檢驗(yàn)報(bào)告單書寫認(rèn)真、規(guī)范、清楚

42

分1例不合格扣1分三、終末質(zhì)量35臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格≤71207血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均成績在全國

查科室工作記錄及有關(guān)文字資料查文字資料

不達(dá)標(biāo)不得分不達(dá)標(biāo)不得分下降1%扣分平均成績以上細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80%報(bào)告單合格率100%免疫室間質(zhì)評成績在全國均值以上四、質(zhì)量管理有嚴(yán)格的值班和交接班制度有安全制度及保障措施有科室技術(shù)操作考核規(guī)定有輸血制度技術(shù)資料

777205555專業(yè)整理

現(xiàn)場考查查文字資料查文字資料查文字資料查文字資料查文字資料

發(fā)現(xiàn)例不合格扣1分不達(dá)標(biāo)不得分無制度不得分無制度不得分無制度不得分無制度不得分WORD完美格式院感科醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)一、基礎(chǔ)質(zhì)量基礎(chǔ)知識、基本理論達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)≥80基本操作、基本技能達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)≥80應(yīng)考率100%

15555

查文字材料

每下降1分扣1分75分以下不得分每下降扣1分二、環(huán)節(jié)質(zhì)量執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)定（試行

427

查規(guī)范

無規(guī)范不得分有按照規(guī)定認(rèn)真填寫報(bào)院內(nèi)感染各種監(jiān)7測報(bào)表

查資料無報(bào)表不得分查資料建立嚴(yán)格的消毒、隔離和傳染病登記制7

查資料

無資料及登記表度有控制院內(nèi)感染的教育制度合理使用抗感染的措施

777

查措施查措施

不得分無資料不得分無措施不得分技術(shù)資料

專業(yè)整理WORD完美格式有對產(chǎn)房、手術(shù)室、治療室等特殊區(qū)域的保潔監(jiān)控措施三、終末質(zhì)量細(xì)菌學(xué)監(jiān)測達(dá)標(biāo)率100%

336

查各科室細(xì)菌監(jiān)

無措施不得分一處不達(dá)標(biāo)扣2滅菌后的醫(yī)療用品不得檢出任何微生物5消毒后的用品不得檢出病原微生物

測記錄現(xiàn)場檢查

分查出微生物不得醫(yī)院感染率≤10%院內(nèi)感染漏報(bào)率≤20%無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%

56

現(xiàn)場檢查查資料查資料查資料

分查出病原微生物不得分每上升扣1四、管理質(zhì)量10有本院控制感染方案，各項(xiàng)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)5及管理制度有健全的院內(nèi)感染監(jiān)控及反饋系統(tǒng)5

查資料查資料

分每上升扣2分每上升扣2分無資料不得分無資料不得分技術(shù)資料

專業(yè)整理WORD完美格式藥劑科醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)一、基礎(chǔ)質(zhì)量基礎(chǔ)知識基礎(chǔ)理論達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)≥90基本操作基本技能達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)≥90應(yīng)考率100

20776

查資料、考核結(jié)果參考人員名單

每下降扣1分85不得分每下降1％扣1分二、工作質(zhì)量門診處方合格率>95％調(diào)配處方出門差錯(cuò)率<1%中藥處方秤量誤差<±5%藥品存放有序核對精神毒麻劇藥品的管理做到合理使用專人專柜專帳保管

70555555

抽查

降低1％1分發(fā)現(xiàn)扣1分藥庫按規(guī)定購入發(fā)放品做到帳物卡5相符技術(shù)資料

專業(yè)整理WORD完美格式向病人說明用藥方法不準(zhǔn)自行開處方、自行取藥、修改處方藥物品種齊全，滿足臨床需要新藥及規(guī)格改變及時(shí)通知臨床嚴(yán)禁假藥、劣藥及過期藥有本院藥品目錄有科普宣傳欄（包括新藥介紹等內(nèi)容）三、管理質(zhì)量

555555510

發(fā)現(xiàn)扣1分有質(zhì)量管理小組和工作記錄

2.5

看材料開展臨床藥學(xué)定期分析處方和用藥情況對2.5合理用藥進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)

考核和聽取臨床意見執(zhí)行制度和崗位職責(zé)每月有質(zhì)量管理總結(jié)和分析報(bào)告

2.52.5

查制度看材料器械科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)一、基礎(chǔ)質(zhì)量

18

技術(shù)資料

專業(yè)整理基礎(chǔ)知識、基本理論達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)≥806基本操作、基本技能達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)≥806應(yīng)考率100%6二、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量62

WORD完美格式查資料查應(yīng)考人員名單

每下降1分扣1分75分以下不得分每下降扣1分工作室內(nèi)材料物品擺放整齊有序

5

現(xiàn)場檢查

發(fā)現(xiàn)一處不合格大型醫(yī)療器械每半年下科室進(jìn)行維10

現(xiàn)場檢查修扣1分修、保養(yǎng)、除塵

記錄

不執(zhí)行不得分隨時(shí)維修醫(yī)療器械時(shí)服務(wù)于臨床，10做到下收下送對需要維修的醫(yī)療器械要在7天內(nèi)修10好

查維修記錄不執(zhí)行不得分科室的匯報(bào)現(xiàn)場檢查錄發(fā)現(xiàn)一次不標(biāo)，超1天扣2未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)修好器械，及時(shí)請會(huì)7診、及進(jìn)維修醫(yī)療器械在維修時(shí)堅(jiān)持本院內(nèi)維修，10減少外出修理，節(jié)省費(fèi)用購置醫(yī)療器械時(shí)執(zhí)行招標(biāo)采購的規(guī)定10三、管理質(zhì)量20

現(xiàn)場檢查會(huì)診記錄外出維修記錄查規(guī)定標(biāo)采購記錄

分不執(zhí)行不得分不執(zhí)行不得分不執(zhí)行不得分科室有質(zhì)量管理小組執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)認(rèn)真填寫工作記錄技術(shù)資料

555專業(yè)整理

查文字資料查制度及職責(zé)查工作記錄本

無材料不得分不執(zhí)行不得分無工作記錄不得有年度工作總結(jié)5

WORD完美格式查文字資料

分無工作總結(jié)不得分信息科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)一、基礎(chǔ)質(zhì)量基礎(chǔ)知識、基本理論達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)≥80基本操作、基本技能達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)≥80應(yīng)考率100%

15555

查文字材料

每下降1分扣1分75分以下不得二、環(huán)節(jié)質(zhì)量25有年度工作計(jì)劃和總結(jié)，有季度工作總結(jié)4技術(shù)資料專業(yè)整理

查資料

分每下降分無資料不得分WORD完美格式每日下科室收集工作報(bào)表每日、每月，有各項(xiàng)工作指標(biāo)的報(bào)表

44

無資料不得分無資料不得分完成全院各科室統(tǒng)計(jì)工作，為科室及管理5部門提供信息要求各種記錄真實(shí)可靠，及時(shí)全面完成各4種衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表對所轄內(nèi)人口動(dòng)態(tài)和就診病人的疾病發(fā)生4動(dòng)態(tài)的分析應(yīng)提出對策

無資料不得分一處不可靠扣1分無資料不得分三、終末質(zhì)量入院診斷與出院診斷符合率≥90%手術(shù)前后診斷符合率≥95%主要臨床診斷與病理診斷符合率≥90%急診危重病人搶救成功率≥80%病房危重病人搶救成功率≥84%無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%病床使用率≥85-90%平均住院日≤18病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20年

44444444444

查資料

每下降分單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)到衛(wèi)生部頒布的病種4質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)單病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量4控制標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)資料

專業(yè)整理四、管理質(zhì)量16對各種報(bào)表要作季度分析，找出存在問題8每季度向醫(yī)務(wù)科反饋信息8

WORD完美格式查科室記錄

無記錄不得分醫(yī)務(wù)科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)

認(rèn)真履行醫(yī)務(wù)科職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)7規(guī)章制度和工作程序，落實(shí)崗位目標(biāo)責(zé)任制真貫徹落實(shí)上級有關(guān)醫(yī)政管理會(huì)議、文件精神，按相關(guān)規(guī)定做好全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作助院領(lǐng)導(dǎo)做好醫(yī)療質(zhì)量管理、督導(dǎo)檢查工作。負(fù)責(zé)制定年度醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃、總7結(jié)、上報(bào)材料并認(rèn)真組織實(shí)施；認(rèn)真做好上級與醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的各種檢查考核、驗(yàn)收的準(zhǔn)備和迎檢工作。負(fù)責(zé)制定年度繼續(xù)教育專業(yè)知識7嚴(yán)、新技術(shù)理論知識和技能及相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范等相關(guān)知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)

由院醫(yī)療管理委員會(huì)督查。查看相關(guān)資料查看相關(guān)資料

一項(xiàng)做不到位扣0.5一項(xiàng)做不到位扣0.5一項(xiàng)做不到位扣0.5技術(shù)資料

專業(yè)整理工作計(jì)劃和新上崗專業(yè)技術(shù)人員的崗前培訓(xùn)工作計(jì)劃并組織實(shí)施。負(fù)責(zé)制定年度選派技術(shù)人員輪流去上級醫(yī)7院臨床專業(yè)中、短期業(yè)務(wù)進(jìn)修學(xué)習(xí)工作計(jì)劃和重點(diǎn)學(xué)科培養(yǎng)計(jì)劃，并組織實(shí)施和做好相關(guān)資料登記與存檔工作。負(fù)責(zé)建立健全醫(yī)師定期考核工作制度，做7好醫(yī)師定期考核、建立醫(yī)師行為檔案工作并做好存檔管理工作。負(fù)責(zé)制定醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療安全教育工作計(jì)7劃真組織實(shí)年開展教育最少次負(fù)責(zé)建立和完善醫(yī)療應(yīng)急、醫(yī)療事故（糾7紛）防范和處理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等各種應(yīng)急處理預(yù)案，并組織實(shí)施模擬演練每年1-2次，通過演練活動(dòng)及時(shí)修改各應(yīng)急預(yù)案，促其更具適用性和可操作性。做好醫(yī)療質(zhì)量管理工作，并督導(dǎo)各科室完9成上級規(guī)定的各項(xiàng)指標(biāo)，做到醫(yī)療質(zhì)量查房半月一次，處方點(diǎn)評每周一次，病歷書寫質(zhì)量