兒科診法特點[目的要求]一、了解兒科診法的應(yīng)用特點。二、熟悉兒科四診的內(nèi)容及診查方法，兒科常用辨證方法。三、掌握以望診為主四診合參的兒科診法要領(lǐng)，診法與辨證緊密結(jié)合的思維方法。[內(nèi)容要點]一、兒科四診與成人相比較在應(yīng)用中的特點?，F(xiàn)代四診的擴充。二、望診、聞診、問診、切診操作技能，在兒科臨床應(yīng)用的方法。三、常見四診診查結(jié)果的臨床意義。四、八綱辨證、衛(wèi)氣營血辨證、臟腑辨證的兒科臨床應(yīng)用。五、診法與辨證結(jié)合應(yīng)用的要領(lǐng)。［概述］小兒疾病的診斷方法，與臨床其他各科一樣，均用望、聞、問、切四種不同的診查手段進行診斷和辨證。因乳嬰兒不會說話，較大兒童雖已會說話，也不能正確敘述自己的病情，古稱兒科為“啞科”。因就診時常啼哭吵鬧，影響氣息脈象，造成診斷上的困難。一、望診（一）望神色神是指小兒的精神狀態(tài)，色是指面部氣色。望小兒的精神氣色。通過小兒目光、神態(tài)、表情、反應(yīng)等方面的綜合觀察，了解五臟精氣盛衰和病情輕重及預(yù)后。精神振作，二目有神，表情活潑，面色紅潤，呼吸調(diào)勻，反應(yīng)敏捷，均為氣血調(diào)和，神氣充沛，是健康或病情輕淺之象；精神萎頓，二目無神，表情呆滯，面色晦暗，呼吸不勻，反應(yīng)遲鈍，均為體弱有病之表現(xiàn)，或病情較重之象。常用面部望診有五色主病和五部配五臟，其中五色主病是望神察色診病的主要方法。一、望診（一）望神色面呈白色，多為寒證、虛證。面白浮腫----陽虛水泛，常見于陰水；面白少華，唇色淡白----多為血虛。面呈紅色，----多為熱證。面紅耳赤，咽痛，脈浮----為風熱外感；新生兒面色嫩紅，或面色白里透紅，為常膚色。面呈黃色，多為脾虛證或有濕濁。面色萎黃，形體消瘦----常見于疳證；面黃無華，臍周陣痛，夜間磨牙----多為腸寄生蟲；面呈青色，多為寒證、痛證、瘀證、驚風。面白帶青，表情愁苦皺眉----多為里寒腹痛；面青晦暗，神昏抽搐----見于驚風和癲癇發(fā)作；面呈黑色，多為寒證、痛證、瘀證、水飲證。面色青黑，手足逆冷多為陰寒里證；面色黑而晦暗，腹痛嘔吐，藥物或食物中毒；一、望診㈡望形態(tài)望形態(tài)就是觀察病兒形體的強弱胖瘦和動靜姿態(tài)。形體望診，包括頭囟、軀體、四肢、肌膚、毛發(fā)等。形---指形體，態(tài)---指動態(tài)。發(fā)育正常、筋骨強健、肌豐膚潤、毛發(fā)黑澤、姿態(tài)活潑者，是胎稟充足，營養(yǎng)良好，多屬健康；生長遲緩，筋骨軟弱、肌瘦形瘠、膚干發(fā)萎、囟門逾期不合、姿態(tài)呆滯者，為胎稟不足，營養(yǎng)不良，多屬有病。一、望診（二）望形態(tài)1．望形體①頭方發(fā)稀，囟門寬大，見于五遲證；②頭大囟寬，頭縫開解，眼瞼下垂，見于解顱；③前囟及眼窩凹陷，見于嬰幼兒泄瀉陰傷液脫；④胸廓凹陷，肋骨外翻，見于佝僂病；⑤肌肉松弛，見于厭食、偏食、反復(fù)感冒；2．望動態(tài)①喜伏臥者，多屬乳食內(nèi)積；②喜蜷臥者，多屬脘腹疼痛；③項強肢急，角弓反張，多為驚風；④端坐喘促，痰鳴哮吼，多屬哮喘；⑤咳逆鼻煽，脅凹氣促，多屬肺炎喘嗽。腦積水(解顱)佝僂病----胸骨凹陷,肋骨外翻一、望診（三）審苗竅苗竅是指口、舌、目、鼻、耳及前后二陰。臟腑有病，能在苗竅上有所反映，審察苗竅可以測知臟腑病情。1．察舌(觀舌質(zhì)識五臟虛實，察舌苔辨六淫輕重。)

主要觀察舌體、舌質(zhì)和舌苔三個方面。正常小兒舌體柔軟、淡紅潤澤、伸縮自如，舌面有干濕適中的薄苔。新生兒舌紅無苔和哺乳嬰兒的乳白苔，屬正常舌象。一、望診1．小兒幾種特殊舌象：①重舌----舌下紅腫突起，形如小舌，屬心脾火；②連舌----舌體不能伸出唇外，多因舌系帶過短所致；③弄舌----舌伸出唇外，來回拌動，多屬智力低下；④吐舌----舌吐唇外，緩緩收回，常為心經(jīng)有熱；⑤舌苔花剝----狀如地圖，經(jīng)久不愈，多屬脾虛；⑥染苔：吃橄欖、烏梅、鐵劑等可使苔色染黑；服青黛可使苔色染青；吃牛奶、豆?jié){可使苔色染白；吃橘子、蛋黃可使苔色染黃；吃有色糖果可染成糖果色。剝苔一、望診（三）審苗竅2．察目黑睛等圓有神，是肝腎充沛之象。①眼瞼浮腫----多為水腫之象。②寐時露睛----是脾虛氣弱；③兩目呆滯，轉(zhuǎn)動遲鈍----為驚風先兆；④白睛黃染----多為黃疸。3．察鼻主要觀察鼻內(nèi)分泌物和鼻形的變化。①鼻塞流清涕----為風寒感冒；②鼻流黃濁涕----為風熱客肺；③鼻衄鮮紅----為肺熱迫血妄行。一、望診（三）審苗竅4．察口①唇色淡白----為氣血不足；②口內(nèi)白屑成片----為鵝口瘡；③兩頰有針尖大小白點，周圍紅暈，常為麻疹黏膜斑。④牙齒萌出延遲----為腎氣不足；⑤齒衄齦痛----為胃火上炎；⑥新生兒牙齦白色斑點----稱板牙、馬牙。一、望診（三）審苗竅5．察耳①耳內(nèi)疼痛流膿----為肝膽火盛之證。②以耳垂為中心腮部漫腫疼痛----是痄腮表現(xiàn)。6．察二陰男孩陰囊不緊不松是腎氣充沛的表現(xiàn)。①陰囊松弛----多為體虛或發(fā)熱；②陰囊中睪丸腫大透亮不紅，為水疝；③陰囊中有物下墜，上下可移，為小腸下墜之狐疝。④女孩前陰部潮紅灼熱，濕熱下注，注意蟯蟲病。一、望診（四）辨斑疹斑大小不一，不高出皮面，壓之不褪色,可見于紫癜等。皮膚出疹，高出皮面，壓之褪色,時行疾病----麻疹、幼兒急疹、風疹、猩紅熱、水痘等；①膚紅如錦，稠布疹點，身熱舌絳如楊梅--猩紅熱；②皮疹細小，呈淺紅色，身熱不甚----常見于風疹；③疹如麻粒，潮熱出疹，口腔麻疹黏膜斑-為麻疹；④丘疹、皰疹、結(jié)痂并見，皰液色清----見于水痘。猩紅熱（丹痧：楊梅舌，口唇蒼白圈）麻疹（出疹期）麻疹（收沒期---色素沉著）水痘（皰疹、丘疹）一、望診（五）察二便新生兒生后3～4天內(nèi)，大便呈粘稠糊狀，褐色，無臭氣，日行2～3次，是為胎糞。察大便①大便稀薄，夾有白色凝塊，為內(nèi)傷乳食；②大便稀薄，色黃穢臭，為腸腑濕熱；③大便赤白粘凍，為濕熱積滯，常見于痢疾；察小便①小便清澈量多----多為寒證；②小便色黃量少----多為熱證；③尿色黃褐如濃茶----多為濕熱黃疸。④尿色紅如洗肉水或鏡檢紅細胞增多---為尿血；一、望診（六）察指紋⒈年齡：小兒3歲以下常以察指紋作為望診內(nèi)容之一。⒉位置：指紋分三關(guān)，自虎口向指端，第1節(jié)為風關(guān)，第2節(jié)為氣關(guān)，第3節(jié)為命關(guān)。⒊辨證：“浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實，三關(guān)測輕重”。①紋色鮮紅浮露，多為外感風寒；②紋在風關(guān)，示病邪初入，病情輕淺；③紋達氣關(guān)，示病邪入里，病情較重；④紋進命關(guān)，示病邪深入，病情加重；⑤紋達指尖，稱透關(guān)射甲，示病情重危。⑥指紋與病證不符時，當“舍紋從證”。一、望診（六）察指紋現(xiàn)代醫(yī)學對指紋觀察：⑴觀察缺氧時，血液還原蛋白增高，指紋青紫明顯；①重癥肺炎合并心力衰竭時，微循環(huán)障礙，組織缺氧，血液動力學改變，靜脈壓力上升，指紋由氣關(guān)→命關(guān)伸展；②心力衰竭糾正時，微循環(huán)障礙，組織缺氧改善，靜脈壓力下降，指紋則由命關(guān)→氣關(guān)→風關(guān)退回。⑵觀察小兒貧血時，血紅蛋白減少，指紋顏色明顯變淡。⑶說明指紋充盈變化，與靜脈壓的變化有關(guān)。二、聞診（一）聽聲音1．啼哭聲：啼哭是嬰兒的語言，是新生兒本能。①喂養(yǎng)不當，護理不善，啼聲調(diào)一致，哭聲宏亮。②饑餓引起的啼哭多綿長無力，口作吮乳之狀。③夜臥啼哭，睡眠不安，白天如常者為夜啼。2．呼吸聲正常小兒的呼吸均勻調(diào)和。①乳兒呼吸稍促，用口呼吸者，常因鼻塞所致；②呼吸急促，喉間哮鳴者，為邪壅氣道，是為哮喘；④呼吸急迫，甚則鼻煽，咳嗽頻作，是為肺氣閉郁；二、聞診（一）聽聲音3．咳嗽聲①干咳無痰或痰少粘稠，為燥邪犯肺，肺陰受損；②咳聲嘶啞如犬吠狀者，常見于白喉、急喉風。③連聲咳嗽，夜咳為主，伴雞鳴樣回聲為頓嗽（百日咳）。4．語言聲①呻吟不休，多為身體不適；②高聲尖叫，多為劇痛所致；③譫語妄言，聲高有力，神識不清，為熱閉心包。二、聞診（二）嗅氣味1．口中氣味①口氣穢臭，多為傷食積熱；②口氣血腥，多見于齒齦、肺部出血；③口氣腐臭，兼吐膿痰帶血，多屬肺癰。2．大小便氣味①大便酸腐，多因傷食；②小便氣味臊臭，多因濕熱下注；③小便清長如水，多屬脾腎陽虛。三、問診（一）問年齡①問年齡要詢問實足年齡，新生兒問明出生天數(shù)；②2歲以上的小兒，應(yīng)問明實足歲數(shù)及月數(shù)；③新生兒和嬰兒易患鵝口瘡、臍突、夜啼；④6個月以后的小兒易患麻疹。三、問診（二）問病情1．問寒熱⑴溫度高低最好用體溫計測量。⑵依偎母懷，蜷縮而臥，喜暖避冷，屬畏寒存在。⑶手足心熱，胸滿不食者，多為內(nèi)傷乳食。⑷夏季高熱，無汗、口渴、多尿，常為夏季熱。2．問出汗①白天汗出，稍動尤甚，多為氣虛自汗；②入睡汗出，醒后汗止，多為盜汗；3．問頭身①頭痛而兼發(fā)熱惡寒為外感風寒；②頭痛嘔吐，高熱抽搐，屬急驚風；③頭暈而兼面白乏力，多為氣血不足。三、問診（二）問病情4．問二便①食后欲便者，多為脾虛運化失職；②便瀉日久，形瘦脫肛者，多為中氣下陷；③小便刺痛，點滴不盡，為濕熱灼傷血絡(luò)。5．問飲食①不思飲食，面白神疲，為脾胃虛弱；②腹部脹滿，納少嘔惡，為乳食積滯；③嗜食異物，多為疳證、蟲證。6．問睡眠①睡眠不寧，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，氣血失和，胃弱疳積；②寐而不寧，肛門瘙癢，多為蟯蟲；③睡中露睛，多為久病脾虛；三、問診（三）問個人史1．胎產(chǎn)史：問胎次、產(chǎn)次，是否足月，順產(chǎn)或難產(chǎn)等。2．喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式和輔食添加情況，是否斷奶。3．生長發(fā)育史：⑴體格生長和智能發(fā)育，如坐、立、行、語、齒出現(xiàn)；⑵出牙和囟門閉合的時間；⑶體重、身長增長情況。4．預(yù)防接種史，記錄接種年齡和反應(yīng)，預(yù)防接種情況。①卡介苗②麻疹減毒活疫苗、③脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗④白喉類毒素、⑤百日咳菌苗⑥