第二十二課白血病定稿§1概述正常造血造血干祖細胞突變白血病干細胞白血病的發(fā)生

正常造血衰竭

浸潤組織和器官

白血病基本概念

1、造血干細胞惡性克隆性疾病

2、增殖失控，分化停滯，凋亡受阻

3、正常造血受抑，組織器官浸潤

病因與發(fā)病機制：尚未完全闡明

生物因素：HTLV-I,EBV物理因素：

X線，γ射線，電離輻射化學因素：苯，乙雙嗎啉，烷化劑遺傳因素：家族性白血病繼發(fā)于其他血液?。?/p>

白血病分類1按細胞分化停滯階段及自然病程：

急性白血病（AcuteLeukemia/AL）

細胞停滯在原始或早幼階段，起病急，自然病程＜半年

慢性白血?。–hronicLeukemia/CL）

細胞停滯在中、晚幼或更成熟階段，起病緩，自然病程＞1年

2按累及的細胞系：

髓系（Myeloid）：粒、單、紅、巨核

淋巴系（Lymphoid）：T、B細胞

白血病最基本分為四類：AML,CML,ALL,CLL

淋系髓系血細胞分化成熟階段AMLALLCLLCML§2急性白血病AcuteLeukemia,AL一、分類急性髓細胞白血病

（Acutemyeloidleukemia,AML）急性淋巴細胞白血病

（Acutelymphocyticleukemia,ALL）急性白血病

二、急性白血病的分型

FAB分型（French,American,British）：1976年

基于細胞形態(tài)學，30%為AL界線結(jié)合細胞化學染色，鑒別各類白血病急性髓細胞白血病（AML）：

M0：急性髓細胞白血病微分化型M1：急性粒細胞白血病未分化型M2：急性粒細胞白血病部分分化型M3：急性早幼粒細胞白血病M4：急性粒-單核細胞白血病M5：急性單核細胞白血病M6：急性紅白血病M7：急性巨核細胞白血病急性淋巴細胞白血?。ˋLL）：

L1：原始和幼稚淋巴細胞以小細胞為主型L2：原始和幼稚淋巴細胞以大細胞為主型L3：Burkitt型MICM分型:

1985年M（Morphology）：形態(tài)學

----簡單易行，主觀性大，可重復性差

I（Immunology）：免疫學

----流式細胞技術(shù)

----檢測白血病細胞表面或胞內(nèi)標志

C（Cytogenetics）：細胞遺傳學

----染色體分帶技術(shù)

----檢測白血病細胞染色體變化

M（Molecular）：分子生物學

----PCR技術(shù)

----檢測白血病細胞融合基因WHO分型

：1999年

以MICM分型為基礎，著重遺傳學和分子生物學，更能反映疾病的生物學特性、臨床特征及

預后。將FAB分型中白血病診斷標準：原始細胞數(shù)量≥30%改為≥20%。三、臨床表現(xiàn)

1、正常造血受抑表現(xiàn)：

2、浸潤表現(xiàn)：可累及全身各組織器官貧血出血發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）：ALL、AML-M5、M4；肝、脾、淋巴結(jié)腫大；胸骨壓痛；其他部位：齒齦、皮膚、肺、消化道、腎臟、睪丸等皮膚出血：牙齦增生：綠色瘤：睪丸白血病：血常規(guī)骨髓檢查其他檢查四、實驗室檢查血常規(guī)白細胞：計數(shù)多增高，＞100×109/L稱為高白細胞白血病，也可正常或減少；外周血涂片中常可見到原始和幼稚細胞。紅細胞：貧血多見。血小板：多減少。骨髓檢查白血病細胞形態(tài)學和組織化學染色白血病免疫分型白血病細胞染色體核型分析白血病融合基因檢測增生活躍到極度活躍，少數(shù)增生低下（低增生性白血病）；原始細胞≥30%（FAB），≥20%（WHO），

AML可見Auer小體；正常紅系和巨核細胞減少骨髓檢查—細胞形態(tài)急性髓系白血病（AML）

急性淋巴細胞白血?。ˋLL）

L1L3L2骨髓檢查—組織化學染色急粒急淋急單過氧化物酶（POX)

+~++--~

+非特異性酯酶（NSE）+-+++NSE+NaF不抑制-抑制糖原（PAS）-~

++~++,顆粒狀-~++,彌漫性急性白血病分型常用的組織化學染色：骨髓檢查—組織化學染色急性白血病POX（過氧化酶）急淋急非淋NSE（非特異性酯酶）急單急粒

NaF（氟化鈉抑制試驗）完全抑制部分抑制急單急粒-單（-）（+）（+++）（+）不被抑制急粒

骨髓檢查—免疫分型急性白血病典型免疫表型：造血祖細胞CD34、HLA-DR、TdT、CD117B淋巴細胞系CD10、CD19、CD20、CD22、CD79αT淋巴細胞系CD2、CD3、CD5、CD7髓細胞系CD13、CD15、CD33、MPO、CD14、CD64紅細胞系抗血型糖蛋白A、抗血紅蛋白A巨核細胞系CD41、CD61

骨髓檢查—染色體和基因檢測預后染色體異常融合基因見于FAB類型低危t（8；21）AML1/ETOM2t（15；17）PML/RARαM3目前已檢測出上百種急性白血病的染色體和基因異常，根據(jù)臨床預后不同分為低危、中危和高危三類，對診斷和指導治療意義重大。舉例：合并癥檢查：凝血→DIC、血氣分析→白細胞淤滯等浸潤灶相關(guān)檢查：影像學、病理活檢、腦脊液檢查等其他器官功能評價：肝腎功能、心功能等其他檢查五、診斷診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象特點注重MICM分型診斷：六、鑒別診斷（一）類白血病反應：與AML鑒別常有明確病因：感染、惡性腫瘤、急性溶血等；WBC升高，無貧血和血小板減少；中性粒細胞堿性磷酸酶積分（NAP）明顯升高；骨髓中原始細胞＜20%，以偏成熟的粒細胞為主。

（二）傳染性單核細胞增多癥：與ALL鑒別有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大，外周血白細胞增高，可見異性淋巴細胞；EBV感染，自限性疾病；骨髓原始和幼稚淋巴細胞＜20%。

（三）骨髓增生異常綜合征（Myelodysplasticsyndrome，MDS）

MDS患者外周血可有1-3系的減少，相應出現(xiàn)貧血、出血和感染癥狀，還可見到原始和幼稚細胞；骨髓表現(xiàn)為病態(tài)造血，原始細胞＜20%；可進展為AML。

（四）急性粒細胞缺乏癥恢復期有明確病因：藥物或感染；骨髓中早幼粒細胞增加，但無Auer小體；無貧血及血小板減少；為自限性，短期可恢復。七、治療(一)一般治療1.

防治感染：2.成分輸血支持：Hb＜60g/L，輸注紅細胞

Plt＜10-20×109/L，輸注血小板(二)積極處理合并癥1.

白細胞淤滯綜合征：白細胞單采、水化堿化尿液等2.

DIC：新鮮血漿、小劑量肝素等3.

ARDS：吸氧、呼吸機輔助通氣等4.

溶瘤綜合征：水化堿化尿液、透析等維持CR

(三)抗白血病治療急性白血病的治療策略：

鞏固治療誘導治療緩解后治療強化治療維持治療獲得CR殺滅白血病細胞降低白血病細胞負荷恢復正常造血改善生活質(zhì)量清除微小殘留病，延長生存造血干細胞移植

ALL的治療（1）誘導緩解治療：

標準方案：VDLP（長春新堿、柔紅霉素、左旋門冬酰胺酶、潑尼松）（2）緩解后治療：總療程3年

化療方案：VDLP、HD-MTX、MAE等；

中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）的防治：鞘內(nèi)注射。（3）造血干細胞移植：

非M3的AML治療（1）誘導緩解治療：標準方案：

DA（柔紅霉素+阿糖胞苷）（2）

緩解后治療：

化療方案：HD-Ara-C、DA、HA、MA、HAA等；

中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）的預防：鞘內(nèi)注射。

（3）造血干細胞移植：

AML-M3治療（1）誘導緩解治療（靶向治療）：

全反式維甲酸（ATRA）：作用于PML/RARa，誘導分化；

亞砷酸：作用于PML/RARa，促進細胞凋亡；（2）

緩解后治療：

ATRA，亞砷酸與聯(lián)合化療交替，2~3年（3）DIC的防治：M3臨床特征：DIC八、預后因素年齡是否為繼發(fā)有無MDS病史發(fā)病時白細胞數(shù)免疫表型細胞遺傳學特征達到完全緩解的化療次數(shù)§3慢性髓性白血病ChronicMyelogenousLeukemia,CML概述：CML是發(fā)生于多能造血干細胞水平的惡性增殖性疾病，細胞分化停滯在中、晚幼粒細胞階段。發(fā)病機制：

Ph染色體：t(9;22)→BCR/ABL融合基因臨床特征：白細胞異常升高、巨脾。病程分期：慢性期、加速期、急變期。Ph染色體示意圖：血象：持續(xù)性白細胞增高，可達100×109/L，分類可見各階段不成熟粒細胞；脾大、多為巨脾；骨髓象：增生極度活躍，粒系各分化階段均增多，中、晚幼粒為主，伴嗜酸，嗜堿細胞增多；NAP(-)Ph(+)BCR/ABL基因檢測：(+)CML的診斷要點1、其它原因的脾大：

血吸蟲病、瘧疾、黑熱病、肝硬化脾功能亢進

2、類白血病反應：

(1)原發(fā)?。焊腥?、惡性腫瘤

(2)嗜酸、嗜堿細胞不增多

(3)NAP升高

(4)無Ph染色體及BCR/ABL融合基因

(5)原發(fā)病控制后，類白血病反應消失

鑒別診斷

(1)羥基脲：常用治療藥物

(2)伊馬替尼（酪氨酸激酶抑制劑）：靶向治療

(3)異基因造血干細胞移植：治愈CML的唯一途徑

(4)其他：干擾素、聯(lián)合化療

治療：