血栓彈力圖在評(píng)估剖宮產(chǎn)術(shù)后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用孫雪蓮;張晶;董海玲【摘要】目的探討血栓彈力圖在預(yù)測(cè)孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)中的意義方法選取2016年1月一2017年10月我院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生血栓栓塞患者24例作為病例組，選擇同期在我院行剖宮產(chǎn)術(shù)未發(fā)生血栓栓塞性疾病的孕產(chǎn)婦24例作為對(duì)照組,對(duì)所有孕產(chǎn)婦行常規(guī)凝血指標(biāo)和血栓彈力圖檢測(cè)，分析兩組之間各參數(shù)的差異，并與血栓形成進(jìn)行相關(guān)性分析.結(jié)果病例組與對(duì)照組凝血指標(biāo)比較，兩組孕婦DD、PT、NIR、APTT、PLT、R、Angle差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),FIB、TT、K、MA、CI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).對(duì)K、MA、CI與血栓風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)rK=0.11,rMA=0.66,rCI=0.5,認(rèn)為MA與血栓形成有強(qiáng)相關(guān)關(guān)系,CI與血栓形成有中等相關(guān)關(guān)系,K與血栓形成無相關(guān)關(guān)系.結(jié)論傳統(tǒng)凝血指標(biāo)中纖維蛋白原、D-二聚體及血小板均有不同程度的升高，但不能作為預(yù)測(cè)發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，需借助血栓彈力圖進(jìn)一步評(píng)估.MA值和CI值有望作為判斷血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)的初篩指標(biāo)，如能早期干預(yù),可能降低圍產(chǎn)期血栓栓塞性疾病發(fā)生率.【期刊名稱】《中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》【年(卷)，期】2018(010)019【總頁數(shù)】3頁(P74-76)【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn);圍生期;血栓形成;血栓彈力圖;凝血指標(biāo);血栓預(yù)測(cè)【作者】孫雪蓮;張晶;董海玲【作者單位】山東省壽光市人民醫(yī)院產(chǎn)科,山東壽光262700;山東省壽光市人民醫(yī)院產(chǎn)科,山東壽光262700;山東省壽光市人民醫(yī)院產(chǎn)科,山東壽光262700【正文語種】中文【中圖分類】R457隨著二胎分娩量增加，疤痕子宮及高危產(chǎn)婦增多，導(dǎo)致近年剖宮產(chǎn)率居高不下。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：剖宮產(chǎn)是圍生期栓塞性疾病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一。剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦發(fā)生靜脈血栓栓塞(VTE)的幾率是自然分娩產(chǎn)婦的5~10倍［1］。圍生期血液高凝，使VTE的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，DVT因栓子脫落可形成PE,易導(dǎo)致猝死，且血栓后綜合征嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。因此圍產(chǎn)期及時(shí)發(fā)現(xiàn)有血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦，加強(qiáng)預(yù)防及監(jiān)管可有效避免不良妊娠結(jié)局發(fā)生［2］。目前，臨床實(shí)驗(yàn)室多以PT~APTT和血小板這些指標(biāo)作為衡量圍生期孕婦體內(nèi)的凝血狀態(tài)，但這些指標(biāo)不靈敏。由于妊娠期的凝血功能有生理性變化，各種凝血因子水平增高。所以，不能簡單地將凝血功能指標(biāo)作為唯一的判斷標(biāo)準(zhǔn)。血栓彈力圖(thromboelastogram,TEG)是一種由血栓彈力儀根據(jù)凝血過程進(jìn)行記錄描繪的曲線圖，它更能真實(shí)地反映患者體內(nèi)凝血全貌［3］,本研究通過檢測(cè)圍生期需剖宮產(chǎn)終止妊娠孕婦的血栓彈力圖，探討該項(xiàng)指標(biāo)對(duì)血栓形成的早期預(yù)防意義。1資料與方法1.1臨床資料選取2016年1月一2017年10月我院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生血栓栓塞患者共24例作為病例組，均為足月妊娠后行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，無出血性疾病和肝病、結(jié)核病等染病史。對(duì)照組：選擇同期在我院行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠24例，均未發(fā)生血栓栓塞性疾病。兩組產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)分別為(20.65±1.91)kg/m2和(21.30±1.53)kg/m2，孕周分別為(38.24±2.08)周和(38.59±2.53)周，年齡分別為(31.81±5.25)歲和(32.27±5.68)歲，手術(shù)時(shí)間分別為(50.38±6.33)min和（51.29±7.16）min，兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。全部病例采集標(biāo)本前1周均未使用影響血小板功能及凝血功能的藥物。1.2方法1.2.1常規(guī)凝血指標(biāo)的檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)檢測(cè)：清晨平靜及空腹?fàn)顟B(tài)下，用采血器采集靜脈血2ml,將血液樣本放入含有乙二胺四乙酸二鉀的抗凝管內(nèi)，充分搖勻后備用，使用我院檢驗(yàn)科全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血液樣本的血常規(guī)檢測(cè)。血凝常規(guī)及血漿D-二聚體監(jiān)測(cè)：應(yīng)用真空抗凝血采血管采血2ml（枸櫞酸鈉1:9抗凝），輕輕混勻，標(biāo)本于3000r/min，離心10min，分離血漿，血漿無脂血、溶血及黃疸，所有標(biāo)本在2h內(nèi)檢測(cè)完畢。儀器使用我院檢驗(yàn)科血凝儀檢測(cè)患者凝血及纖溶功能：凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）。1.2.2血栓彈力圖（TEG）的檢測(cè)及相關(guān)指標(biāo)采用CFMS血栓彈力圖儀及配套檢測(cè)杯和試劑檢測(cè)TEG。TEG相關(guān)參數(shù)如下：凝血反應(yīng)時(shí)間（R）、凝血形成時(shí)間（K）、凝固角（Angle）、最大振幅（MA）、凝血指數(shù)（CI）等。R：指血標(biāo)本開始檢測(cè)到纖維蛋白形成所需的時(shí)間，正常值4~8min;K:即從凝血開始到TEG描記圖振幅達(dá)到20mm的時(shí)間，正常值1~3min;Angle:是從血凝塊形成點(diǎn)到描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，代表血凝塊形成的速率，正常值48-73;MA:反映血凝塊絕對(duì)強(qiáng)度，正常值42~75mm;CI：正常值-3~3。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS17.0軟件包。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。計(jì)量資料用（士s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采取Pearson相關(guān)性分析。2結(jié)果2.1兩組產(chǎn)婦傳統(tǒng)凝血參數(shù)和TEG各項(xiàng)參數(shù)比較病例組與對(duì)照組凝血指標(biāo)比較，兩組孕婦DD、PT、NIR、APTT、PLT、R、Angle差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),FIB、TT、K、MA、CI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pv0.05)。見表1,表2。表1兩組產(chǎn)婦傳統(tǒng)凝血參數(shù)比較組別DD(ng/ml)FIB(g/L)PT(s)NIRAPTT(s)TT(s)PLT(109/L)病例組1664±9264.09±0.529.9±0.920.95±0.0929.37±3.9115.4±1.31217±46對(duì)照組1454±7814.41±0.439.96±0.670.94±0.0528.87±2.0414.26±1.83210±72t值-0.8492.3270.269-0.400-0.555-2.480-0.357P值0.4000.0240.7890.6910.5810.0170.723表2兩組產(chǎn)婦TEG各項(xiàng)參數(shù)比較組別R(min)K(min)Angle(deg)MA(mm)CI病例組4.18±1.11.29±0.4670.28±5.0570.9±4.232.96±1.26對(duì)照組4.05±0.791.53±0.3669.25±3.8763.9±4.692.15±0.89t值-0.4672.002-0.799-5.366-2.583P值0.6430.0490.4280.0000.0132.2TEG指標(biāo)中K、MA、CI與血栓發(fā)生的相關(guān)性分析對(duì)K、MA、CI與血栓風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)rK=0.11,rMA=0.66,rCI=0.5，可以認(rèn)為MA與血栓形成有強(qiáng)相關(guān)關(guān)系，CI與血栓形成有中等相關(guān)關(guān)系，K與血栓形成無相關(guān)關(guān)系。3討論栓塞性疾病通常指靜脈血栓栓塞(VTE)，是由多種致病機(jī)制導(dǎo)致的一組血管性疾病，臨床表現(xiàn)分為深靜脈血栓栓塞(DVT)和肺栓塞(PE)。其中，75%~80%為下肢深靜脈血栓栓塞，靜脈血栓形成是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)病率及病死率的主要原因。圍生期栓塞性疾病的發(fā)生經(jīng)歷了生理性高凝、血栓前狀態(tài)、VTE3個(gè)階段。血栓前狀態(tài)是多種因素弓I起的止血、凝血和抗凝系統(tǒng)失調(diào)的一種病理過程，具有易導(dǎo)致血栓形成的多種血液學(xué)變化，在血栓疾病的防治中起著積極作用。產(chǎn)褥期發(fā)生DVT危險(xiǎn)率較高，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后。DVT若不及時(shí)處理，有24%發(fā)生PE,其中約13%孕產(chǎn)婦死亡，若給予適當(dāng)?shù)目鼓委?，PE發(fā)生率可降低至15%，孕產(chǎn)婦死亡率可降低至1%以下［5］。預(yù)防孕產(chǎn)婦圍生期DVT的發(fā)生，首要步驟是進(jìn)行靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。既往我們術(shù)前常規(guī)篩查：（1）綜合性篩選指標(biāo)：血漿凝血酶原時(shí)間（APTT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）、纖維蛋白原（Fib）及血漿D-二聚體測(cè)定；（2）血液流變學(xué)異常：包括紅細(xì)胞總數(shù)、血細(xì)胞比容、血小板計(jì)數(shù)，全血黏度及血漿黏度等；（3）監(jiān)測(cè)血糖、血脂等。這些指標(biāo)都只反映凝血過程最初部分的狀態(tài)，不能夠很好反映整個(gè)血栓形成過程、血栓形成強(qiáng)度及纖溶過程，因此均具有局限性［6］。有研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體水平升高提示了凝血活性增強(qiáng)和繼發(fā)纖溶活性亢進(jìn)，對(duì)于孕產(chǎn)婦是否發(fā)生靜脈血栓性事件有一定預(yù)測(cè)和診斷價(jià)值［7-9］。我們研究中發(fā)現(xiàn)病例組和對(duì)照組的傳統(tǒng)凝血指標(biāo)中FIB和TT兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但病例組的FIB值低于對(duì)照組，TT值較對(duì)照組延長，其意義需進(jìn)一步研究。研究中還發(fā)現(xiàn)病例組和對(duì)照組中D-二聚體和FIB較正常值均有不同程度的升高，只能說明其敏感性較高，而不能作為預(yù)測(cè)發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。血栓彈力圖是一種從凝血開始，至血凝塊形成及纖維蛋白溶解全過程的全血檢測(cè)方法，與傳統(tǒng)凝血檢測(cè)相比較，TEG能夠綜合分析血漿成分和血細(xì)胞組分對(duì)凝血的影響，更能真實(shí)地反映患者體內(nèi)凝血全貌，以充分考慮數(shù)量和功能對(duì)血凝塊生成的最終。已有報(bào)道提及，TEG的MA值增大可以預(yù)測(cè)嚴(yán)重下肢創(chuàng)傷患者靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加［10］?？焖賂EG的MA值也是肺栓塞的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［11-12］。在本研究中，病例組與對(duì)照組相比，病例組K值縮短、MA值升高、CI升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)MA與血栓形成有強(qiáng)相關(guān)關(guān)系，CI與血栓形成有中等相關(guān)關(guān)系，因此，MA值及CI值升高可提示發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高。綜上所述，晚期妊娠產(chǎn)婦體內(nèi)的凝血狀態(tài)，不能單純以凝血五項(xiàng)及血小板的數(shù)量來評(píng)估，需借助TEG結(jié)果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，才有可能正確評(píng)估其凝血功能，最大程度降低圍產(chǎn)期栓塞性疾病的發(fā)生率，減少產(chǎn)婦不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。MA值和CI值有望作為判斷血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)的初篩指標(biāo)。參考文獻(xiàn)JeffreyS，Ginsberg，WeeShianChan，etal.Anticoagulationofpregnantwomenwithmechanicalheartvalves[J].ArchInternMed，2003，163(24)：694-698.汪麗萍，鐘梅.剖宮產(chǎn)與圍生期栓塞性疾病[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27：167-169.王玲玲，曹興建，范玉平，等.血栓彈力圖在血栓和出血性疾病診治中的應(yīng)用[J].中華臨床實(shí)驗(yàn)室管理電子雜，2016，4(1)：26-29.隋長君.孕期及剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生肺栓塞原因分析及預(yù)防[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20(2)：173-174.劉寶瑛，鐘梅，余艷紅，等.圍生期深靜脈血栓發(fā)病率及其高危因素的流行病學(xué)調(diào)查[J].廣東醫(yī)學(xué)，2006,27(2)：266-267.MullerMC,MeijersJC,VroomMB,etal.Utilityofthromboelastographyand/orthromboelastometryinadultswithsepsis:asystematicreview[J].CritCare,2014,18(1)：R30.王謝桐，李善玲.孕產(chǎn)期易栓癥與肺栓塞的診治[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013,10(2)：10-17.張桂欣，季淑英，王茜.圍生期靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防對(duì)策[J].中國煤炭業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014,17(4)：541-543.李瑋，王縛鯤，安黎云.D-二聚體檢測(cè)方法及臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2013,25(5)：80-83.GaryJL,SchneiderPS,GalpinM,etal.CanThrombelastographyPredictVenousThromboembolicEventsinPatientswithSevereExtremityTrauma[J].JOrthopTrauma，2