骨折概論邢慶昌第1頁/共59頁骨折概論第2頁/共59頁一、骨折(fracture)的定義：？

在致傷因素作用下，骨的完整性和連續(xù)性發(fā)生中斷。骨折第3頁/共59頁

二、致病因素1．直接暴力外力直接沖擊使受傷部位發(fā)生骨折。常伴有不同程度軟組織損傷。如車輪碾壓小腿，于碾壓處發(fā)生脛腓骨骨干骨折。第4頁/共59頁二、致病因素2．間接暴力暴力通過傳導、杠桿、旋轉力使肢體遠處發(fā)生骨折。第5頁/共59頁二、致病因素3.肌肉過度牽拉肌肉強力收縮，導致與其相連的骨骼發(fā)生撕脫。常見于髕骨和第五跖骨。第6頁/共59頁二、致病因素4.慢性勞損長期、反復、輕微的直接或間接損傷可致使肢體某一特定部位骨折。常見于脛骨下段和第二跖骨。姚明的小腿骨折？行軍骨折？第7頁/共59頁二、致病因素5.病理骨折由于骨質發(fā)育異?；蚰[瘤導致骨在輕微暴力作用下發(fā)生骨折。第8頁/共59頁三、骨折的分類分類標準(一)根據骨折處皮膚、粘膜的完整性分類1．閉合性骨折(closedfracture)骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通。2．開放性骨折(openfracture)骨折處皮膚或粘膜破裂．骨折端與外界相通。

隱匿的開放骨折如顱底骨折、恥骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直腸破裂均屬開放性骨折。第9頁/共59頁三、骨折的分類分類標準(二)根據骨折的程度和形態(tài)分類1．不完全骨折骨的完整性和連續(xù)性部分中斷，按其形態(tài)又可分為：(1)裂縫骨折：骨質發(fā)生裂隙，無移位，多見于顱骨、肩胛骨等。(2)青枝骨折：骨質和骨膜部分斷裂，與青嫩樹枝被折斷時相似而得名。見于兒童。2．完全骨折骨的完整性和連續(xù)性全部中斷，按骨折線的方向及其形態(tài)可分為：第10頁/共59頁三、骨折的分類分類標準(7)凹陷性骨折：(8)骨骺分離：2．完全骨折第11頁/共59頁三、骨折的分類分類標準

1．穩(wěn)定性骨折骨折端不易移位或復位后不易再發(fā)生移位者，如裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨折、壓縮性骨折、嵌插骨折等。

2．不穩(wěn)定性骨折

(三)根據骨折端的穩(wěn)定性分類第12頁/共59頁三、骨折的分類分類標準

1．暴力骨折

2．病理骨折

:醫(yī)療糾紛？(四)根據骨折的原因分類第13頁/共59頁四、骨折移位及意義（1）移位的種類：常見有以下五種，并且?guī)追N移位常同時存在：

第14頁/共59頁（2）骨折端移位的影響因素：四、骨折移位及意義

①外界暴力的性質、大小和作用方向；②肌肉的牽拉，不同骨折部位，由于肌肉起止點不同，肌肉牽拉造成不同方向移位；③骨折遠側段肢體重量的牽拉，可致骨折分離移位；牽引過度④不恰當的搬運和治療。第15頁/共59頁四、骨折移位及意義（2）骨折端移位的影響因素：第16頁/共59頁五、骨折的臨床表現(一)全身表現

1．休克骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折，其出血量大者可達2000ml以上。嚴重的開放性骨折或并發(fā)重要內臟器官損傷時亦可導致休克。

2．發(fā)熱骨折后一般體溫正常，出血量較大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血腫吸收時可出現低熱，但一般不超過38℃。開放性骨折，出現高熱時，應考慮感染的可能。第17頁/共59頁五、骨折的臨床表現(一)全身表現：第18頁/共59頁(二)局部表現

1．骨折的一般表現

疼痛

腫脹

功能障礙

五、骨折的臨床表現第19頁/共59頁五、骨折的臨床表現(二)局部表現2．骨折的特有體征

(1)畸形：骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變，主要表現為縮短、成角或旋轉畸形。

(2)異?；顒樱赫Ｇ闆r下肢體不能活動的部位，骨折后出現不正常的活動。

(3)骨擦音或骨擦感：骨折后，兩骨折端相互摩擦時，可產生骨擦音或骨擦感。

具有以上三個骨折特有體征之一者，即可診斷為骨折。第20頁/共59頁六、骨折的影像學檢查（1）骨折的X線檢查

①意義和價值：

凡疑為骨折者應常規(guī)進行X線拍片檢查，可以顯示臨床上難以發(fā)現的不完全性骨折、深部的骨折、關節(jié)內骨折和小的撕脫性骨折等。即使臨床上已表現為明顯骨折，X線拍片可以幫助了解骨折的類型和骨折端移位情況，對于骨折的治療具有重要指導意義。第21頁/共59頁骨折的X線檢查一般應拍攝包括上下兩個關節(jié)在內的正、側位片，必要時應拍攝特殊位置的X線片。如大腿部，股骨干骨折合并髖關節(jié)推諉；小腿部，脛骨下1/3骨折合并腓骨頭骨折。有時不易確定損傷情況時，尚需拍對側肢體相應部位的X線片，以便進行對比。如踝。有些輕微的裂縫骨折，急診拍片未見明顯骨折線，如臨床癥狀較明顯者，應于傷后2周拍片復查。此時，骨折端的吸收?？沙霈F骨折線，如腕舟狀骨骨折、肋骨骨折。

六、骨折的影像學檢查（1）骨折的X線檢查

第22頁/共59頁六、骨折的影像學檢查（2）骨折的CT檢查

不易發(fā)現的裂縫骨折，如肋骨。X線影像容易重疊遮擋的骨折，如顱骨、脊柱。第23頁/共59頁七、骨折的并發(fā)癥(一)早期并發(fā)癥

1．休克2．脂肪栓塞綜合征3．重要內臟器官損傷：肝、脾破裂；肺損傷；膀胱和尿道損傷；直腸損傷等。4．重要周圍組織損傷：重要血管損傷；周圍神經損傷；脊髓損傷。

5．骨筋膜室綜合征(osteofascialcompartmentsyndrome)第24頁/共59頁七、骨折的并發(fā)癥骨筋膜室綜合征(osteofascialcompartmentsyndrome)

即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血而產生的一系列早期征候群。①瀕臨缺血性肌攣縮——缺血早期，及時處理恢復血液供應后，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死，可不影響肢體功能。②缺血性肌攣縮——較短時間或程度較重的不完全缺血，恢復血液供應后大部分肌肉壞死，形成攣縮畸形，嚴重影響患肢功能。③壞疽——廣泛、長時間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需截肢。如有大量毒素進入血循環(huán)，還可致休克、心律不齊和急性腎衰竭。第25頁/共59頁七、骨折的并發(fā)癥(一)早期并發(fā)癥

第26頁/共59頁七、骨折的并發(fā)癥(二)晚期并發(fā)癥

墜積性肺炎褥瘡下肢深靜脈血栓形成感染損傷性骨化又稱骨化性肌炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎關節(jié)僵硬骨缺血性壞死缺血性肌攣縮：爪形手第27頁/共59頁八、骨折的愈合1．血腫炎癥機化期

約在骨折后2周完成。

2．原始骨痂形成期約需4～8周。

3．骨板形成塑型期約需8～12周（一）骨折愈合過程第28頁/共59頁八、骨折的愈合（二）骨折愈合標準（臨床）①局部無壓痛及縱向叩擊痛；②局部無異?；顒?；③X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；④拆除外固定后，如為上肢能向前平舉1kg重物持續(xù)達1分鐘；如為下肢不扶拐能在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形。臨床愈合時間為最后一次復位之日至觀察達到臨床愈合之日所需的時間。檢查肢體異?；顒雍椭w負重情況時應予慎重，不宜于解除固定后立即進行。骨性愈合標準

第29頁/共59頁鎖骨骨折4-6周肱骨外科頸骨折4-6周肱骨干骨折4-8周肱骨髁上骨折4-6周橈骨遠端骨折4-6周股骨頸骨折12-24周股骨干骨折8-12周髕骨骨折4-6周脛腓骨骨折8-10周內、外及后踝部骨折4-6周股骨轉子間（粗隆間）骨折8-12周

（三）常見骨折愈合時間八、骨折的愈合第30頁/共59頁八、骨折的愈合（四）影響骨折愈合的因素全身因素：1．年齡不同年齡骨折愈合差異很大，如新生兒股骨骨折2周可達堅固愈合，成人股骨骨折一般需3個月左右。兒童骨折愈合較快，老年人則所需時間更長。2．健康狀況健康狀況欠佳，特別是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、營養(yǎng)不良癥、惡性腫瘤以及鈣磷代謝紊亂，骨折愈合時間明顯延長。

第31頁/共59頁八、骨折的愈合（四）影響骨折愈合的因素局部因素：骨折的類型和數量骨折部位的血液供應軟組織損傷程度軟組織嵌人感染、開放性骨折第32頁/共59頁八、骨折的愈合（四）影響骨折愈合的因素治療方法的影響1．反復多次的手法復位。2．切開復位時，軟組織和骨膜剝離過多影響骨折段血供。3．開放性骨折清創(chuàng)時，過多地摘除碎骨片，造成骨質缺損，影響骨折愈合。4．骨折行持續(xù)骨牽引治療時，牽引力過大。5．骨折固定不牢固，骨折處仍可受到剪力和旋轉力的影響，干擾骨痂生長，不利于骨折愈合。6．過早和不恰當的功能鍛煉。第33頁/共59頁九、骨折的急救骨折，特別是嚴重的骨折，如骨盆骨折、股骨骨折等常是全身嚴重多發(fā)性損傷的一部分。因此，現場急救不僅要注意骨折的處理，更重要的要注意全身情況的處理。骨折急救的目的是用最為簡單而有效的方法搶救生命、保護患肢、迅速轉運，以便盡快得到妥善處理。第34頁/共59頁九、骨折的急救

1．搶救休克

2．包扎傷口

3．妥善固定①避免繼發(fā)損傷；②減少骨折端的活動，減輕病人疼痛；③便于運送。夾板，木板、木棍、樹枝等。上肢骨折可將患肢固定于胸部，下肢骨折可將患肢與對側健肢捆綁固定。

4．迅速轉運

第35頁/共59頁目的：最大限度地恢復機體的功能。（RobertDannis)原則：醫(yī)患合作、動靜結合、內外兼顧、筋骨并重。原理：逆創(chuàng)傷機制復位法。十、骨折的治療第36頁/共59頁十、骨折的治療1．復位是將移位的骨折段恢復正?；蚪跽５慕馄赎P系，重建骨的支架作用。它是治療骨折的首要步驟，也是骨折固定和康復治療的基礎。早期正確的復位，是骨折愈合過程順利進行的必要條件。2．固定即將骨折維持在復位后的位置，使其在良好對位情況下達到牢固愈合，是骨折愈合的關鍵。3．功能鍛煉治療方法第37頁/共59頁十、骨折的治療

（一）骨折的復位復位標準1．解剖復位對位和對線2．功能復位①骨折部位的旋轉移位、分離移位必須完全矯正。②縮短移位在成人下肢骨折不超過lcm；兒童若無骨骺損傷，下肢縮短在2cm以內，在生長發(fā)育過程中可自行矯正。③成角移位：④長骨干橫形骨折，骨折端對位至少達1／3左右，干骺端骨折至少應對位3／4左右。第38頁/共59頁十、骨折的治療復位方法

骨折復位方法有兩類，即手法復位(又稱閉合復位)和切開復位。1．手法復位應用手法使骨折復位，稱為手法復位。手法復位的步驟為：

(1)解除疼痛：

(2)肌松弛位：

(3)拔伸牽引：

(4)手法復位：摸、接、端、提。第39頁/共59頁十、骨折的治療2．切開復位

復位方法(1)切開復位的指征骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入，手法復位失敗者；關節(jié)內骨折，手法復位后對位不良，將可能影響關節(jié)功能者；手法復位未能達到功能復位的標準，將嚴重影響患肢功能者；骨折并發(fā)主要血管、神經損傷，修復血管、神經的同時，宜行骨折切開復位；多處骨折，為便于護理和治療，防止并發(fā)癥，可選擇適當的部位行切開復位。第40頁/共59頁十、骨折的治療2．切開復位優(yōu)點達到解剖復位提前下床活動方便護理，減少并發(fā)癥。缺點影響骨折血供增加局部軟組織損傷需再一次手術第41頁/共59頁十、骨折的治療（二）骨折固定fixationoffracture

外固定

(externalfixation)1．小夾板固定指征四肢閉合性管狀骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牽拉力強大，需結合持續(xù)骨牽引；四肢開放性骨折，創(chuàng)口小，經處理創(chuàng)口已愈合者；四肢陳舊性骨折，仍適合于手法復位者。小夾板固定的優(yōu)缺點

(1)優(yōu)點：(2)缺點：第42頁/共59頁十、骨折的治療外固定2．石膏繃帶固定指征開放性骨折術后，不宜使用小夾板固定者；某些部位的骨折，小夾板難以固定者；某些骨折切開復位內固定術后，作為保護性外固定；畸形矯正后矯形位置的維持和骨關節(jié)手術后的固定，如腕關節(jié)融合術后；化膿性關節(jié)炎和骨髓炎患肢的固定。

優(yōu)點

缺點

確實可靠，無彈性，須超骨折部上、可維持較長時間下關節(jié)，引起關節(jié)僵硬第43頁/共59頁十、骨折的治療外固定3.持續(xù)牽引第44頁/共59頁十、骨折的治療外固定4.外固定架主要用于開放骨折第45頁/共59頁十、骨折的治療（二）骨折固定fixationoffracture

切開復位內固定

內固定主要用于切開復位后，采用金屬內固定物，如接骨板、螺絲釘、髓內釘或帶鎖髓內釘和加壓鋼板等，將骨折段于解剖復位的位置予以固定。有些骨折，如股骨頸骨折，可于手法復位后，在X線監(jiān)視下，從股骨大轉子下方，向股骨頸穿人三刃釘或鋼針作內固定。第46頁/共59頁十、骨折的治療切開復位內固定

第47頁/共59頁學術問題經濟問題道德問題十、骨折的治療切開復位內固定的泛濫

第48頁/共59頁十、骨折的治療（三）功能鍛煉1．早期階段骨折后1～2周內，促進患肢血液循環(huán)，消除腫脹，防止肌萎縮。由于患肢腫脹、疼痛、易發(fā)生骨折再移位，功能鍛煉應以患肢肌主動舒縮活動為主。原則上，骨折上、下關節(jié)暫不活動。但身體其他各部關節(jié)則應進行康復治療。2．中期階段即骨折2周以后，患肢腫脹已消退，局部疼痛減輕，骨折處已有纖維連接，日趨穩(wěn)定。3．晚期階段骨折已達臨床愈合標準，外固定已拆除。第49頁/共59頁十一、骨折治療中的特殊問題

（一）開放性骨折的處理

第一度：皮膚由骨折端自內向外刺破，軟組織損傷輕。第二度：皮膚破裂或壓碎，皮下組織與肌組織中度損傷。第三度：廣泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴重損傷，常合并血管、神經損傷。

分級第50頁/共59頁十一、骨折治療中的特殊問題

（一）開放性骨折的處理

術前檢查與準備1．詢問病史，了解創(chuàng)傷的經過、受傷的性質和時間，急救處理的情況等。

2．檢查全身情況，是否有休克和其他危及生命的重要器官損傷。3．通過肢體的運動、感覺，動脈搏動和末梢血循環(huán)狀況，確定是否有神經、肌腱和血管損傷。4．觀察傷口，估計損傷的深度，軟組織損傷情況和污染程度。5．拍攝患肢正、側位X線片，了解骨折類型和移位。第51頁/共59頁十一、骨折治療中的特殊問題

（一）開放性骨折的處理

清創(chuàng)時機的選擇

原則上，清創(chuàng)越早，效果越好。一般認為在傷后6～8小時內清創(chuàng)，創(chuàng)口絕大多數能一期愈合，應盡可能爭取在此段時間內進行。若受傷時氣溫較低，如在冬天，傷口污染較輕，周圍組織損傷也較輕，其清創(chuàng)時間可適當延長。少數病例在傷后12～24小時，甚至個別病例超過24

小時還可進行清創(chuàng)。絕不可有意拖延清創(chuàng)時間，以免增加感染的機會，造成不良后果。第52頁/共59頁十一、骨折治療中的特殊問題

手術步驟及要點：無創(chuàng)、無接觸1清創(chuàng)（1）清洗：常規(guī)消毒鋪巾后行清創(chuàng)術。（2）切除創(chuàng)緣皮膚1～2m。（3）關節(jié)韌帶和關節(jié)囊嚴重挫傷者，應予切除。（4）骨外膜應盡量保留。（5）骨折端的處理：污染程度在密質骨一般不超過0.5～1.Omm，松質骨則可深達lcm。徹底清除干凈。粉碎性骨折的骨片應仔細加以處理。（6）再次清洗：徹底清創(chuàng)后，用無菌生理鹽水再次沖洗創(chuàng)口及其周圍2—3次。然后用0.1％活力碘浸泡或濕敷創(chuàng)口3～5分鐘，然后用3％過氧化氫溶液清洗。

（一）開放性骨折的處理

第53頁/共59頁十一、骨折治療中的特殊問題

（一）開放性骨折的處理

手術步驟及要點：2．組織修復(1)骨折固定：第三度開放性骨折及第二度開放性骨折清創(chuàng)時間超過傷后6～8小時者，不宜應用內固定，可選用外固定器固定。(2)重要軟組織修復：肌腱、神經、血管等重要組織損傷，應爭取在清創(chuàng)時采用合適的方法予以修復，以便早日恢復肢體功能。(3)創(chuàng)口引流：用硅膠管，置于創(chuàng)口內最深處，從正常皮膚處穿出體外，并接以負壓引流瓶，于24～48小時后拔除。必要時，在創(chuàng)口閉合前可將抗生素或抗生素緩釋劑置人創(chuàng)口內。第54頁/共59頁手術步驟及要點：3．閉合創(chuàng)口對于第一、二度開放性骨折，清創(chuàng)后，大多數創(chuàng)口能一期閉合。第三度開放性骨折，亦應爭取在徹底清創(chuàng)后，采用各種不同的方法，盡可能地一期閉合包創(chuàng)口。顯微外科的發(fā)展，為這類損傷的治療提供了更好的方法和更多的機會。

(1)直接縫合：

(2)減張縫合和植皮術：。

(3)延遲閉合：第三度開放性骨折

(4)皮瓣移植：十一、骨折治療中的特殊問題

（一）開放性骨折的處理

第55頁/共59頁十一、骨折治療中的特殊問題

（二）骨折延遲愈合、不愈合及畸形愈合的處理

骨折延遲愈合