骨質疏松癥的檢測第1頁/共70頁主要內容骨質疏松癥的診斷技術骨折危險性評估第2頁/共70頁骨質疏松癥診斷技術第3頁/共70頁概述在過去的20年中，骨質疏松癥已經成為導致老年人喪失自主活動能力的最常見疾病。因此，對于骨質疏松癥的診斷技術也在快速發(fā)展。第4頁/共70頁骨質疏松癥的診斷技術骨密度測定X線檢查骨活檢骨轉換的生化標志物的測定第5頁/共70頁骨密度測定的臨床應用近30年來，國際學者對骨密度（BMD）測量的研究已取得了突破性的進展，提高了代謝性骨病的診斷水平，尤其是對骨質疏松癥的早期診斷、對骨折危險性的預測具有重要意義。當骨量減少≥30%時，骨X線才能顯示出骨質疏松，而骨密度測量能定量的反映并發(fā)現骨量的早期輕度丟失。第6頁/共70頁骨密度測定的臨床應用骨密度（BMD）與骨強度有密切關系75%~80%的骨組織強度由BMD決定BMD既是承受可能發(fā)生的大量外力沖擊的決定因素，也是骨折敏感性的決定因素。BMD與發(fā)生骨折的危險性密切相關。第7頁/共70頁骨密度測定的方法單光子和單能X線吸收測定法雙光子吸收儀測定法雙能X線吸收儀（DXA）測定法計算機斷層掃描定量測定法（QCT）和外周骨計算機斷層掃描定量測定法（PQCT）定量超聲測定法（SOS）第8頁/共70頁單光子和單能X線吸收測定法單光子吸收法是通過放射性核素125I或241Am放出的光子對前臂尺橈骨進行掃描測定部位采取非優(yōu)勢前臂遠端1/3和1/10處尺橈骨遠端1/3和超遠端1/10處骨密度測定值分別反映皮質骨95%和75%松質骨分別為5%和25%所測定的骨礦鹽含量（BMC）以“g/cm”表示BMD=BMC÷骨寬度以“g/cm2”表示第9頁/共70頁單光子和單能X線吸收測定法所測骨密度值能幫助預測骨折的危險性對代謝性骨病能客觀的評價骨質疏松、骨軟化、甲旁亢等患者的骨礦含量的丟失情況該測定法使用儀器體積較小、可以攜帶價格低廉被國內外廣泛應用近年來生產的單光子X線吸收測定儀（SXA）是以X線為放射源，使測量精確度有進一步的提高但此儀器僅限于前臂，而骨量丟失及骨質疏松首先發(fā)生于脊柱，所以單光子骨密度儀有其局限性。第10頁/共70頁雙光子吸收儀測定法（DPA）DPA通過高低兩種不同能源的放射性核素同時掃描被測脊柱，以校正軟組織的影響。骨和軟組織對低能量射線的吸收均高于對高能量射線的吸收但在骨內的吸收明顯高于軟組織骨與軟組織對低能量吸收的差異明顯高于對高能量射線吸收的差異通過計算，減去受測部位的軟組織吸收量，得到相應的骨礦密度為骨皮質與骨小梁的骨密度總和，單位以g/cm2表示第11頁/共70頁雙光子吸收儀測定法（DPA）DPA測定法受放射性核素衰變的影響，需要定期更換放射性核素源DPA很快被雙能X線吸收儀（DXA）所替代第12頁/共70頁雙能X線吸收儀（DXA）測定法1987年第一臺DXA測定儀問世是通過X線源放射兩種不同能量的射線X線球管的輻射量明顯高于放射性核素但X線的散射量較少DXA測定可縮短掃描時間，提高測量精確度和準確性因此，近年來DXA替代了DPA第13頁/共70頁雙能X線吸收儀（DXA）測定法DPA和DXA所測量的部位是腰椎髖部大轉子測定值反映皮質骨和松質骨各50%股骨頸測量反映皮質骨和松質骨分別為60%和40%Wards三角區(qū)主要反映松質骨目前，國際上公認采用DXA測量腰椎與髖部的BMD是診斷骨質疏松癥的金標準。第14頁/共70頁雙能X線吸收儀（DXA）測定法該測量法的主要影響因素退行性關節(jié)病變骨質疏松與硬化嚴重的壓縮性骨折骨性贅生物第15頁/共70頁雙能X線吸收儀（DXA）測定法近年來DXA對早期骨質疏松的診斷有實際意義。國內外廣泛應用于骨質疏松的診斷。但因價格昂貴，國內僅部分醫(yī)院使用，尚難普遍開展。第16頁/共70頁白人婦女骨質疏松診斷標準（WHO）正常：BMD或BMC在正常同性別青年成人平均值的1標準差（SD）之內骨量減少（低骨量）：BMD或BMC在正常同性別青年成人平均值的1SD~2.5SD之間骨質疏松癥：BMD或BMC在正常同性別青年成人平均值的2.5SD以下嚴重骨質疏松：BMD或BMC低于在正常同性別青年成人平均值的2.5SD，并有≥1個部位的骨折男性骨質疏松癥的診斷也可參照此診斷標準第17頁/共70頁計算機斷層掃描定量測定法（QCT）QCT測量是檢測腰椎（L1~4或L2~4）和參照體模同時掃描經計算機分析，可得出每一個椎體松質骨的BMD值再計算被測量的3個或4個椎體BMD的平均值單位：mg/cm3結果反映真實體積的松質骨BMD第18頁/共70頁計算機斷層掃描定量測定法（QCT）單能QCT測量的準確性受椎體內脂肪含量的影響測量結果常低于實際的骨礦含量雙能QCT可減少椎體內脂肪含量對測量結果的誤差增加了被測量者接受的放射量第19頁/共70頁計算機斷層掃描定量測定法（QCT）QCT的優(yōu)點純粹反映椎體松質骨骨量，能敏感的反映人體的骨量改變QCT的不足之處該儀器價格昂貴受試者接受的放射線量較DPA和DXA大臨床應用受到一定的限制第20頁/共70頁外周骨計算機斷層掃描定量測定法

（PQCT）PQCT分別測量橈骨的皮質骨和松質骨測量精度高，一般誤差小于10%有椎體骨折者，皮質骨和松質骨骨量均有下降，以松質骨骨量丟失更明顯第21頁/共70頁定量超聲檢測法（SOS）SOS技術是通過被測定物體對超聲的轉播速率的吸收（或衰減），以及超聲波的反射來反映被測骨的彈性和結構、密度。SOS測量部位有脛骨和根骨等。研究結果表明：SOS所測定的超聲速率與骨強度相關。第22頁/共70頁定量超聲檢測法（SOS）北京協和醫(yī)院應用定量超聲儀2000測定213名健康婦女脛骨，發(fā)現SOS技術測量與DXA測量技術的L2~4、股骨頸等均呈正相關骨折組SOS結果明顯低于正常組其預測價值與前臂遠端1/3的BMD相似第23頁/共70頁X線檢查當骨量減少達總量的30%~40%才能在X線上顯示因此X線檢查對早期骨質疏松的診斷意義不大當骨質疏松發(fā)展到一定程度時，根據目測脊柱形態(tài)、骨質密度、皮質薄厚及小梁骨的粗細和多寡等可作為診斷依據。第24頁/共70頁脊柱骨質疏松的X線表現特征骨質透明度增加，如在L4~5間能看到髂嵴，證明BMD減低小梁骨可見縱向排列，而橫向骨小梁消失，證明有早期骨質疏松雙鄰椎體呈雙凹變形椎體楔形改變，尤其是胸椎呈前楔形者，證明骨質疏松已經發(fā)展到一定程度第25頁/共70頁脊柱骨質疏松的X線表現特征椎體壓縮許莫（Schmorl）結:椎體呈魚尾狀，骨小梁突入椎體第2、3指關節(jié)明顯脫鈣現象是骨質疏松的早期重要表現第26頁/共70頁X線檢查X線檢查盡管對骨質疏松發(fā)現較晚但它在一般醫(yī)院均可進行它是必要的檢查內容之一價格便宜，方便。第27頁/共70頁骨活檢骨組織形態(tài)計量是10年來發(fā)展起來的一門新技術可客觀地觀察和分析骨形態(tài)和動力學定量改變已被用于各種骨病的發(fā)生、發(fā)展診斷及治療的研究第28頁/共70頁骨活檢原發(fā)性骨質疏松癥是一種全身性代謝性骨病各種無創(chuàng)性BMD測定僅能反映全身或局部的骨礦化含量骨活檢能準確地了解骨和前骨質的量、質、結構、骨細胞數目、功能以及骨轉化和重建情況骨活檢作為一種安全、易行、創(chuàng)傷小的檢查方法，在臨床、科研中具有不可替代的作用由于骨活檢是有創(chuàng)性檢查，不容易被所有的病人所接受第29頁/共70頁臨床骨活檢的指證懷疑骨軟化癥診斷腎性骨營養(yǎng)不良的分類青年的骨量減少伴有鈣代謝異常的骨量減少兒童的遺傳性骨病需要命名、分類對某種治療的評價（如骨軟化癥）第30頁/共70頁骨轉換的生化標志物及臨床意義近10年來由于骨轉換生化指標、BMD、骨活檢這三種檢測技術的發(fā)展，對骨質疏松癥和其它代謝性骨病的認識有了很大的提高骨轉換生化指標可以提供骨形成和骨吸收的動態(tài)信息能查明骨代謝的快速轉變其變化遠遠早于BMD的改變無創(chuàng)性廣泛應用于臨床第31頁/共70頁骨轉換的生化標志物骨形成指標:成骨細胞的產物堿性磷酸酶、骨源性堿性磷酸酶骨鈣素（BGP）I型前膠原羥基端前肽（PICP）骨吸收標志物血抗酒石酸酸性磷酸酶（IRAP）血I型膠原交聯羧基末端肽（ICTP）尿羥脯氨酸（HYP）尿半乳糖羥脯酸（GHYL）空腹尿鈣/肌酐比值第32頁/共70頁骨轉換的生化標志物其它指標血清鈣血清磷24小時尿鈣24小時尿磷降鈣素PTH第33頁/共70頁骨形成指標：堿性磷酸酶產生部位成骨細胞的細胞膜上肝臟腎臟小腸胎盤正常成人血液中的堿性磷酸酶主要來自骨、肝臟血液中骨源性堿性磷酸酶約為堿性磷酸酶總量的50%第34頁/共70頁骨形成指標：堿性磷酸酶測量方法：最佳的方法：放射免疫法（IRMA）測定骨源性堿性磷酸酶第35頁/共70頁骨形成指標：堿性磷酸酶血液堿性磷酸酶水平男女兩性無差別其水平隨年齡增長而上升絕經后婦女骨源性堿性磷酸酶明顯增高骨形成水平降低，其水平也降低第36頁/共70頁骨形成指標：堿性磷酸酶骨形成活躍，血液堿性磷酸酶升高的疾病佝僂病軟骨病甲狀旁腺機能亢進骨轉移癌骨折高轉換型骨質疏松患者第37頁/共70頁骨形成指標：堿性磷酸酶堿性磷酸酶的半衰期：1~2天堿性磷酸酶清除途徑：肝膽汁堿性磷酸酶的正常值34~107IU/L1.5~4勃氏單位＜15金氏單位腎功能衰竭者，其血液濃度不受影響兒童骨骼生長活躍，其正常值比成人高2~3倍第38頁/共70頁骨鈣素（BGP）BGP是骨中含量十分豐富的非膠原蛋白是單鏈多肽由49個氨基酸組成分子量：5800D由成骨細胞合成、分泌與羥磷灰石有強的親和力約50%沉著于骨基質，50%進入血液循環(huán)確切的功能尚不十分明確BGP的正常值：5.3±1.5μg/L骨形成指標第39頁/共70頁骨鈣素的臨床意義人血液中BGP迅速在腎小球濾過，大量的BGP片段可在尿中檢測到血液中的BGP水平與青春發(fā)育期骨骼生長有關兒童期血液中BGP水平高于成人有報告女性血液中BGP水平高于男性絕經后婦女血液中BGP水平高于絕經前骨形成指標第40頁/共70頁骨鈣素的臨床意義血液BGP升高的疾病代謝性骨病，骨轉換增高者腎性骨營養(yǎng)不良畸形性骨炎原發(fā)性和繼發(fā)性甲旁亢甲亢肢端肥大癥當骨轉換降低時，血BGP亦降低甲旁減骨形成指標第41頁/共70頁I型前膠原羥基端前肽（PICP）PICP是骨中最豐富的膠原是骨和肌腱中唯一膠原形式占骨基質90%以上血清中PICP水平反映成骨細胞活動和骨形成以及I型膠原合成速率的特異性指標受肝功能的影響骨形成指標第42頁/共70頁I型前膠原羥基端前肽（PICP）成人血清PICP正常參考值：50~200μg/L嬰兒可高達2900μg/L4歲左右迅速下降至青春期保持在成人的2倍水平血清PICP增高見于兒童生長期妊娠第三期骨腫瘤畸形性骨炎酒精性肝病骨形成指標第43頁/共70頁血抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）TRAP存在于：骨前列腺紅細胞血小板脾TRAP主要存在于破骨細胞成骨細胞與骨細胞中含量甚少當骨吸收時，TRAP由破骨細胞釋放。所以TRAP被認為是骨吸收的一項生化指標骨吸收指標第44頁/共70頁血抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）TRAP的測量為了保證測量結果的準確性采血樣必須避免溶血血樣保存溫度-80°，6個月內測定，結果穩(wěn)定否則，在采血當日檢查！骨吸收指標第45頁/共70頁血抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）TRAP的正常值：7.2±1.9IU/L骨吸收疾病時TRAP增高甲旁亢腎小管酸中毒腫瘤骨轉移骨吸收降低的疾病時TRAP減低甲旁減骨吸收指標第46頁/共70頁血I型膠原交聯羧基末端肽（ICTP）ICTP是I型膠原降解期間通過吡啶諾啉交聯和釋放的I型膠原羧基末端肽在代謝性骨病時有改變其改變與骨形態(tài)計量學和鈣動力學相關與尿脫氧吡啶諾啉交聯排量有關在骨溶解時血ICTP增加骨髓瘤溶骨性骨轉移絕經后婦女可增高，補充雌激素時可降低骨吸收指標第47頁/共70頁尿羥脯氨酸（HYP）HYP是人體膠原蛋白的主要成分，約占10%~13%尿中HYP50%來自骨尿HYP測量可反映骨吸收程度，但不特異飲食膠原含量高的食物，如肉皮凍等會影響結果骨吸收指標第48頁/共70頁尿羥脯氨酸（HYP）正常人24小時尿HYP排泄量：19.9±10.7mg兒童為成人的3~4倍采用高效液相色譜儀法（HPLC）測定尿HYP特異性較高骨吸收增加的疾病24小時尿HYP排泄量增多甲旁亢畸形性骨炎腎小管性酸中毒甲亢腫瘤骨轉移原發(fā)性骨質疏松癥骨吸收指標第49頁/共70頁尿半乳糖羥脯氨酸（GHYL）所有膠原均含有糖基化殘基半乳糖羥脯氨酸（GGHYL）和GHYL兩種形式，它們來自膠原的分解人骨膠原大部分含有GHYL皮膚主要是GGHYLGHYL是在膠原經過賴氨酸殘基改變而轉譯以后合成的，存在于骨與軟組織中。因此GHYL的尿排泄量可能是一個比HYP更敏感的骨吸收指標。骨吸收指標第50頁/共70頁尿半乳糖羥脯氨酸（GHYL）GHYL可采用HPLC方法測定尿中GHYL隨年齡的增加而增加在骨質疏松癥和腫瘤骨轉移者均有增高骨吸收指標第51頁/共70頁空腹尿鈣/肌酐比值進晚餐后小腸對鈣的吸收一般在5小時內完成后半夜和清晨血鈣趨于下降，此時甲狀旁腺素（PTH）分泌增多，促使骨鈣動員，并釋放入血。因此清晨空腹尿鈣升高，主要是來自骨組織，證明骨吸收增加。骨吸收指標第52頁/共70頁空腹尿鈣/肌酐比值正常志愿者尿鈣/肌酐比值＜0.45mmol/L尿鈣/肌酐比值測定方法價格低廉但敏感性差尿鈣/肌酐比值測定方法對骨吸收明顯者有意義骨吸收指標第53頁/共70頁其它指標：血清鈣血清鈣也是反映骨病變的一項重要指標在骨吸收增加的疾病，血清鈣升高甲旁亢，血清鈣升高骨軟化患者，血清鈣降低骨質疏松患者，血清鈣一般在正常水平正常人血清鈣：2.2~2.7mmol/L(8.8~10.7mg/dl)血清游離鈣：1.18~0.05mmol/L第54頁/共70頁其它指標：血清磷血清磷也是與骨代謝有關的一項指標在甲旁亢時可出現低血磷骨軟化癥血磷可正常也可偏低骨質疏松癥患者血磷無變化正常人血清磷水平：0.97~1.45mmol/L(3~4.5mg/dl)兒童：1.29~2.10mmol/L(4.0~4.5mg/dl)第55頁/共70頁其它指標：24小時尿鈣尿鈣排泄量與飲食中鈣的攝入量具有密切關系我國人群隨意飲食，日進鈣量約400~600mg時，尿鈣排泄量約1.9~5.6mmol/日(75~225mg/日)在骨吸收增加的患者，如甲旁亢，尿鈣排泄量增加骨軟化癥患者尿鈣排泄量降低骨質疏松患者尿鈣無明顯變化兒童尿鈣排泄量增加24小時尿鈣排泄量：0.1mmol/KG(4mg/KG)第56頁/共70頁其它指標：24小時尿磷尿磷也可反映骨代謝性情況骨吸收增加的患者，如甲旁亢，尿磷排泄量增加骨質疏松患者尿磷無明顯變化尿磷測定受飲食等因素的影響24小時尿磷正常值：0.7~1.5g第57頁/共70頁其它指標：降鈣素（CT）血CT能抑制破骨細胞的骨吸收CT缺乏會加速骨量的丟失CT興奮試驗發(fā)現：在骨量減少和骨質疏松患者，CT儲備功能降低，后者更明顯第58頁/共70頁其它指標：甲狀旁腺素（PTH）血清PTH濃度隨年齡增加而增高30%或更多當血鈣降低時，血清PTH升高血清PTH升高還見于甲旁亢在老年性骨質疏松患者也存在甲狀旁腺功能亢進第59頁/共70頁骨折危險性評估第60頁/共70頁骨質疏松的流行病學1我國60歲以上的老齡人口已達1.3億在華北、華東、華南、西南及東北五大區(qū)對40歲以上的漢族人群5602人的調查結果顯示骨質疏松患病率：12.4%男性：8.5%女性：15.7%全球大約有2億人口患骨質疏松癥北歐瑞典與丹麥老年人髖部骨折發(fā)生率和腦卒中的發(fā)生率相近第61頁/共70頁骨質疏松的流行病學2美國絕經婦女有1/4發(fā)生骨質疏松性骨折60歲以上婦女，年齡每增加5歲，骨折發(fā)生率將增加1倍張向明等調查60歲以上老年骨折2242例，髖部骨折21.41%WHO預測：2050年全球半數以上婦女髖部骨折將發(fā)生在亞洲。骨質疏松性骨折已成為全球所面臨的影響健康的重要問題第62頁/共70頁骨質疏松性骨折的常見部位骨折是骨質疏松癥的主要并發(fā)癥在脊椎骨折與四肢骨折中，脊椎骨折的發(fā)生率高骨折與骨量丟失及微結構破壞密切相關在體重的重力作用下，即可導致脊椎變形、壓縮骨折女性的發(fā)