骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷與臨床實(shí)踐李順第1頁(yè)/共186頁(yè)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷與臨床實(shí)踐第2頁(yè)/共186頁(yè)

骨髓細(xì)胞的典型形態(tài)和某些細(xì)胞群體常常是疾病診斷與鑒別的重要依據(jù)，也是血液系統(tǒng)疾病治療效果觀察與預(yù)后判斷的主要信息。當(dāng)前國(guó)內(nèi)血液學(xué)實(shí)驗(yàn)室通過(guò)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)這一門(mén)技術(shù)為臨床提供了確定診斷、輔助診斷等大量骨髓象報(bào)告。而且這支形態(tài)學(xué)診斷技術(shù)人才不斷在擴(kuò)大，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷水平也不斷在提高。第3頁(yè)/共186頁(yè)

但是也應(yīng)該看到忽視形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的現(xiàn)象應(yīng)引起高度重視。近期在北京召開(kāi)的“形態(tài)學(xué)專(zhuān)家座談會(huì)”上，與會(huì)專(zhuān)家一致認(rèn)為，臨床形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)是檢驗(yàn)學(xué)科最基本的技能，也是臨床實(shí)驗(yàn)室診斷最簡(jiǎn)便、最快捷、最特異和最經(jīng)濟(jì)實(shí)用的常規(guī)方法，我們必須繼承、發(fā)揚(yáng)、深化和創(chuàng)新[1]。第4頁(yè)/共186頁(yè)

為了提高我國(guó)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷水平，應(yīng)加強(qiáng)形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)人才培養(yǎng)，使擅長(zhǎng)形態(tài)檢驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)人才在疾病診斷與鑒別診斷中發(fā)揮個(gè)人才能，為臨床提供更多的重要信息。第5頁(yè)/共186頁(yè)一、

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)與診斷第6頁(yè)/共186頁(yè)1.

重視CDA的形態(tài)學(xué)診斷第7頁(yè)/共186頁(yè)

先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血（Congenitaldyserythropoieticanemia,CDA）是一組遺傳性家族性難治性貧血，以骨髓增生，紅系多核，無(wú)效造血及繼發(fā)性血色病為特征。主要有3型。CDAⅠ型：骨髓象紅系增生，約5％幼紅細(xì)胞為雙核或多核，可見(jiàn)核芽生。第8頁(yè)/共186頁(yè)CDAⅡ型：骨髓象紅系增生，紅系占有核細(xì)胞60％左右，以中、晚幼紅細(xì)胞為主，約10～30％為雙核、三核或多核，雙核者染色質(zhì)橋明顯。

CDAⅢ型：骨髓象紅系增生，可見(jiàn)巨大多核幼紅細(xì)胞，常>50μm，多核可達(dá)12個(gè)，也可見(jiàn)核碎裂及異常有絲分裂。第9頁(yè)/共186頁(yè)第10頁(yè)/共186頁(yè)第11頁(yè)/共186頁(yè)第12頁(yè)/共186頁(yè)第13頁(yè)/共186頁(yè)第14頁(yè)/共186頁(yè)第15頁(yè)/共186頁(yè)第16頁(yè)/共186頁(yè)

本病雖然少見(jiàn)。但具有特異性形態(tài)學(xué)改變，應(yīng)在鏡下注意觀察幼紅細(xì)胞核的異常，尤其是兩核之間染色質(zhì)橋的改變及核芽生等，有利于與溶血性貧血、巨幼細(xì)胞貧血、MDS及AML-M6中紅系白血病的鑒別。第17頁(yè)/共186頁(yè)2.

不典型再生障礙性貧血的形態(tài)學(xué)鑒別第18頁(yè)/共186頁(yè)

再生障礙性貧血（AA）是一種骨髓衰竭性疾病，典型急性再生障礙性貧血的診斷并不困難。但有些AA患者骨髓增生良好，須有巨核細(xì)胞減少和晚幼紅（炭核）細(xì)胞增多，并應(yīng)與其他全血細(xì)胞減少性疾病進(jìn)行鑒別，如PNH、MDS和MA等。第19頁(yè)/共186頁(yè)

從骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)角度考慮，可做多部位為骨髓穿刺，注意是否巨核細(xì)胞減少或缺如，觀察晚幼紅細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)變化；有條件的單位同時(shí)多部位骨髓活檢，觀察骨髓增生情況及脂肪組織是否增加。尤其要注意不典型再生障礙性貧血與AA/PNH綜合癥及低增生型MDS相鑒別。第20頁(yè)/共186頁(yè)（1）不典型AA與AA/PNH鑒別第21頁(yè)/共186頁(yè)

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）在發(fā)病初期表現(xiàn)為AA，以后發(fā)展為PNH者稱(chēng)為AA/PNH綜合征。約15%AA患者在疾病早期可出現(xiàn)一過(guò)性PNH細(xì)胞，常稱(chēng)為PNH/AA綜合征。臨床上可根據(jù)AA骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)及必要的溶血試驗(yàn)協(xié)助診斷。第22頁(yè)/共186頁(yè)

有條件的單位可進(jìn)行流式細(xì)胞術(shù)測(cè)患者骨髓細(xì)胞膜上CD59和CD55進(jìn)行診斷。臨床上自從開(kāi)展CD59、CD55檢測(cè)以來(lái)，亞臨床型AA/PNH有增多的趨勢(shì)。第23頁(yè)/共186頁(yè)（2）不典型AA與低增生MDS鑒別第24頁(yè)/共186頁(yè)

骨髓增生異常綜合征（MDS）患者中約10％表現(xiàn)為骨髓增生低下，需與AA相鑒別。一般低增生MDS骨髓細(xì)胞增生程度<30～40％，而AA<20％；低增生MDS患者中36％有未成熟前體細(xì)胞異位（ALIP）及70％有巨核細(xì)胞異常聚集，而AA無(wú)巨核細(xì)胞，粒細(xì)胞減少，漿細(xì)胞增多；第25頁(yè)/共186頁(yè)

有的低增生MDS可有環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞，而AA無(wú)一例出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞；低增生MDS由于骨髓涂片及活檢細(xì)胞少，仔細(xì)分析外周血病態(tài)現(xiàn)象特別重要。MDS中的難治性貧血（RA）以病態(tài)造血為特征，外周血常顯示紅細(xì)胞大小不一，易見(jiàn)巨大紅細(xì)胞及有核紅細(xì)胞，單核細(xì)胞增多，可見(jiàn)畸形血小板。第26頁(yè)/共186頁(yè)3.

MDS新亞型的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)第27頁(yè)/共186頁(yè)

在FAB協(xié)作組關(guān)于MDS分類(lèi)的基礎(chǔ)上，1999年WHO發(fā)表了造血系統(tǒng)惡性病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)于2000年第六屆全國(guó)血液學(xué)會(huì)建議試行該分類(lèi)。新標(biāo)準(zhǔn)在取消CMML、RAEB-T的同時(shí)，新增加了兩個(gè)亞型。第28頁(yè)/共186頁(yè)

（1）難治性血細(xì)胞減少伴多系病態(tài)造血（RCMD）：該標(biāo)準(zhǔn)要求血象表現(xiàn)為二系或全血細(xì)胞減少，有病態(tài)造血，單核細(xì)胞<1×109/L，原始細(xì)胞無(wú)或<1%，無(wú)Auer小體。骨髓象表現(xiàn)≥二系髓系細(xì)胞病態(tài)造血現(xiàn)象，病態(tài)細(xì)胞>10％，無(wú)Auer小體，環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞<15%，原始細(xì)胞<5％。環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞≥15％，應(yīng)診為RCMD-RS。第29頁(yè)/共186頁(yè)MDSRefractoryCytopeniawithMultilineageDysplasia骨髓增生異常綜合癥難治性血細(xì)胞減少多譜系增生異常第30頁(yè)/共186頁(yè)MDS粒細(xì)胞造血異常1晚幼粒細(xì)胞有環(huán)形胞核2異常原巨核細(xì)胞12第31頁(yè)/共186頁(yè)121巨原紅細(xì)胞

2酸性粒細(xì)胞有環(huán)形細(xì)胞核第32頁(yè)/共186頁(yè)

（2）5q－綜合征：指MDS具有5q－為唯一的細(xì)胞遺傳學(xué)異常。血象表現(xiàn)為大紅細(xì)胞性貧血，血小板數(shù)正常或增多。無(wú)Auer小體，原始細(xì)胞<5％。骨髓象顯示骨髓增生，紅細(xì)胞病態(tài)明顯，巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆?，核分葉少，原始細(xì)胞<5％，無(wú)Auer小體。細(xì)胞遺傳學(xué)異常唯有5q－。第33頁(yè)/共186頁(yè)與5q

有關(guān)的異常巨原紅和巨幼紅細(xì)胞異常的紅系前體細(xì)胞第34頁(yè)/共186頁(yè)與染色體5q有關(guān)的異常異常的巨核細(xì)胞中性粒細(xì)胞假Pelger畸形第35頁(yè)/共186頁(yè)染色體5q異常的環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞1.骨髓增生異常綜合癥最常見(jiàn)的細(xì)胞遺傳學(xué)異常2.在骨髓增生異常綜合癥中占27%3.見(jiàn)于難治性貧血或有環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞的難治性貧血環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞第36頁(yè)/共186頁(yè)1骨髓增生異常綜合癥的熒光原位雜交法檢查FISH法主要是用各種熒光素標(biāo)記細(xì)胞核內(nèi)染色體不同片段位點(diǎn)，使之顯示不同色彩，并映射于細(xì)胞膜，因而能從核外看到，借以判斷某一染色體及其各片段或位點(diǎn)發(fā)生的變化。1、從胞核表面可見(jiàn)上端有綠色標(biāo)記的染色體5p和粉紅色標(biāo)記的5q，而下端則無(wú)粉紅色，說(shuō)明5q丟失。第37頁(yè)/共186頁(yè)4．急性髓系白血病形態(tài)學(xué)診斷與國(guó)際接軌第38頁(yè)/共186頁(yè)

近年WHO先后發(fā)表了髓系腫瘤分型方案，新方案比FAB分型更為全面合理，對(duì)治療的選擇和預(yù)后判斷都具有重要的指導(dǎo)意義，宜在國(guó)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室推行。但鑒于國(guó)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)水平發(fā)展很不平衡，全國(guó)范圍內(nèi)推廣尚有一定困難。為了與國(guó)際接軌，當(dāng)前可做到以下幾點(diǎn)。第39頁(yè)/共186頁(yè)⑴各專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)可通過(guò)舉辦學(xué)術(shù)會(huì)議、培訓(xùn)班及疑難骨髓象討論會(huì)的機(jī)會(huì)大力普及WHO分型方案，使我國(guó)白血病分型盡快與國(guó)際接軌。第40頁(yè)/共186頁(yè)

⑵明確幾個(gè)原則①AML的原始細(xì)胞下限從外周血或骨髓中的30%降為20%，但要標(biāo)明WHO標(biāo)準(zhǔn)；第41頁(yè)/共186頁(yè)②原始細(xì)胞是指原粒細(xì)胞、原單核細(xì)胞（AML-M5）、原單核和幼單核（AML-M4）、原巨核細(xì)胞(AML-M7),在急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋML-M3）中，原始細(xì)胞則指異常早幼粒細(xì)胞，原始細(xì)胞不包括紅系前體細(xì)胞（“純”紅白血病除外）及發(fā)育異常的小巨核細(xì)胞；第42頁(yè)/共186頁(yè)③必須有細(xì)胞化學(xué)染色（如MPO、NSE）和/或髓系免疫表型檢測(cè)（如CD117、CD13、CD33）的證據(jù)；④特殊形態(tài)學(xué)表現(xiàn)（如Auer小體）也能明確判斷髓系中某些白血??；第43頁(yè)/共186頁(yè)⑤重視重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)的診斷價(jià)值，當(dāng)患者有公認(rèn)髓系遺傳學(xué)的異常，不管其原始細(xì)胞百分比高低，應(yīng)診為AML；⑥原始細(xì)胞百分比應(yīng)與骨髓活檢聯(lián)系分析，同時(shí)分析或評(píng)估腫瘤原始細(xì)胞伴隨的成熟程度及有無(wú)增生異常。第44頁(yè)/共186頁(yè)

⑦如有可能，外周血涂片應(yīng)分類(lèi)200個(gè)白細(xì)胞，骨髓涂片中應(yīng)分類(lèi)500個(gè)有核細(xì)胞。第45頁(yè)/共186頁(yè)

（3）、國(guó)際接軌兩步走的方針桂林會(huì)議認(rèn)真討論了推行WHO分型方案問(wèn)題，大家一致同意王鴻利教授的意見(jiàn)，采用“雙軌制”在國(guó)內(nèi)推行。第46頁(yè)/共186頁(yè)

有條件的實(shí)驗(yàn)室可執(zhí)行WHO分型標(biāo)準(zhǔn)；目前尚不能開(kāi)展染色體技術(shù)及分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)的單位按FAB方案分型，可參照急性白血病實(shí)驗(yàn)室診斷分型程序[2]進(jìn)行診斷，做到程序明確，證據(jù)充足。第47頁(yè)/共186頁(yè)

應(yīng)以形態(tài)學(xué)和主要細(xì)胞化學(xué)染色為依據(jù)，擇優(yōu)少數(shù)系列特異和/或系列相關(guān)的免疫表型進(jìn)行檢測(cè)。這樣既可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又能協(xié)助臨床明確診斷，從而減少誤診，避免醫(yī)療糾紛。第48頁(yè)/共186頁(yè)

5．惡性組織細(xì)胞病“消失”與間變性大細(xì)胞性淋巴瘤第49頁(yè)/共186頁(yè)

近年WHO發(fā)表的淋巴組織與造血組織腫瘤分類(lèi)中均未提及惡性組織細(xì)胞病。張悅[3]在綜述文章中提出惡性組織細(xì)胞病的“消失”后，我國(guó)血液學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)界已引起高度重視。第50頁(yè)/共186頁(yè)

王淑娟教授[4]在“對(duì)惡性組織細(xì)胞病診斷的再認(rèn)識(shí)”一文中指出，通過(guò)有關(guān)近代實(shí)驗(yàn)技術(shù)已確認(rèn)惡性組織細(xì)胞病的實(shí)質(zhì)為間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）或噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥(HLH)。并對(duì)“惡性組織細(xì)胞病”的處理策略提出三條建議：第51頁(yè)/共186頁(yè)①如臨床表現(xiàn)似“惡性組織細(xì)胞病”而骨髓中有多數(shù)吞噬血細(xì)胞的巨噬細(xì)胞時(shí)應(yīng)考慮噬血細(xì)胞綜合征（HPS）；第52頁(yè)/共186頁(yè)②如臨床上有“惡性組織細(xì)胞病”表現(xiàn)，骨髓涂片出現(xiàn)所謂的“惡性組織細(xì)胞病”細(xì)胞，但噬血細(xì)胞并不多時(shí)，應(yīng)取骨髓液用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD30抗原如為（+）支持間變性大細(xì)胞淋巴瘤，如能進(jìn)行間變性淋巴瘤激酶(ALK)檢測(cè)且為（+）更可確診ALCL;第53頁(yè)/共186頁(yè)③如無(wú)條件進(jìn)行上述檢測(cè)，可詳細(xì)地做骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)所見(jiàn)的報(bào)告，包括各種有關(guān)異常細(xì)胞的大小、外形、胞質(zhì)的量和顏色、有無(wú)顆粒及空泡，胞核大小、形狀及染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁清晰度等及有無(wú)噬血細(xì)胞的現(xiàn)象。然后由病理科或分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行相應(yīng)的檢測(cè)后作出最后診斷。第54頁(yè)/共186頁(yè)

近年陶英等[5]對(duì)9例間變性大細(xì)胞淋巴瘤的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行了描述，同時(shí)進(jìn)行了免疫細(xì)胞化學(xué)染色觀察。第55頁(yè)/共186頁(yè)

在骨髓涂片上要識(shí)別ALCL瘤細(xì)胞，須注意以下幾點(diǎn)：（1）細(xì)胞胞體大，不規(guī)則，多形性明顯；（2）細(xì)胞核高度異型，有雙核，多核，花環(huán)狀核及R-S樣細(xì)胞核；第56頁(yè)/共186頁(yè)（3）核的染色質(zhì)凝塊狀或細(xì)顆粒狀，核分裂相明顯增多；（4）可見(jiàn)核旁高爾基體區(qū)明顯和核周空暈；（5）細(xì)胞質(zhì)嗜堿性，有時(shí)可見(jiàn)空泡或細(xì)顆粒；第57頁(yè)/共186頁(yè)

（6）可見(jiàn)多核巨細(xì)胞；（7）CD30標(biāo)記陽(yáng)性。由于其細(xì)胞形態(tài)近似于RS細(xì)胞或惡性組織細(xì)胞，故Fraga等的研究證明，經(jīng)CD30、CD68和上皮膜抗原（EMA）的免疫細(xì)胞化學(xué)染色常能使骨髓中的檢出率得到明顯改善，惡性組織細(xì)胞表現(xiàn)為CD68陽(yáng)性。第58頁(yè)/共186頁(yè)第59頁(yè)/共186頁(yè)

姚爾固教授等[6]認(rèn)為惡性組織細(xì)胞病為一組具有不同性質(zhì)的細(xì)胞來(lái)源而臨床表現(xiàn)相似的異質(zhì)性疾病群，多為ALCL，其次為B淋巴細(xì)胞大細(xì)胞淋巴瘤，而真正源于單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)惡化而來(lái)的真性惡性組織細(xì)胞病只占少數(shù)，表達(dá)單核-巨噬細(xì)胞分化抗原：CD11c、CD14、CD68等。既然有此種惡性病存在，形態(tài)學(xué)有一定特征，應(yīng)予保留列入分類(lèi)。第60頁(yè)/共186頁(yè)

惡性組織細(xì)胞病與噬血細(xì)胞綜合征從形態(tài)學(xué)上容易區(qū)分，但與間變性大淋巴細(xì)胞淋巴瘤從形態(tài)學(xué)上鑒別較困難。文獻(xiàn)中有關(guān)兩者形態(tài)學(xué)、組織病理學(xué)、免疫細(xì)胞化學(xué)及分子生物技術(shù)的資料介紹較多，現(xiàn)就ALCL有關(guān)圖片作以簡(jiǎn)單介紹，通過(guò)與過(guò)去我們?cè)\斷的惡性組織細(xì)胞病進(jìn)行比較，進(jìn)一步了解兩者之間的關(guān)系。第61頁(yè)/共186頁(yè)Molekularbiologiedergro?zelliganaplastischenLymphome(ALCL)HE第62頁(yè)/共186頁(yè)ALCL第63頁(yè)/共186頁(yè)ALCL第64頁(yè)/共186頁(yè)ALCL第65頁(yè)/共186頁(yè)ALCL與MH形態(tài)學(xué)比較第66頁(yè)/共186頁(yè)ALCL/陶MH/王-2MH/王-1MH/王-3第67頁(yè)/共186頁(yè)ALCL/陶MH/王-1MH/王-2MH/王-3第68頁(yè)/共186頁(yè)ALCL/陶網(wǎng)絡(luò)-1網(wǎng)絡(luò)-3網(wǎng)絡(luò)-2第69頁(yè)/共186頁(yè)ALCL/陶網(wǎng)絡(luò)-1網(wǎng)絡(luò)-2網(wǎng)絡(luò)-3第70頁(yè)/共186頁(yè)MH第71頁(yè)/共186頁(yè)MH第72頁(yè)/共186頁(yè)6．伴絨毛淋巴細(xì)胞的脾淋巴瘤與多毛白血病第73頁(yè)/共186頁(yè)

絨毛淋巴細(xì)胞脾淋巴瘤（SLVL）因外周血和骨髓中出現(xiàn)絨毛淋巴細(xì)胞而命名。近年WHO在淋巴組織腫瘤分類(lèi)方案中修訂為脾邊緣帶淋巴瘤（SMZY），本病少見(jiàn)，占淋巴系腫瘤中＜1％，易與多毛細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病、幼淋巴細(xì)胞白血病相混。第74頁(yè)/共186頁(yè)

在形態(tài)學(xué)觀察過(guò)程中，注意淋巴細(xì)胞表面的絨毛特點(diǎn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)容易區(qū)別開(kāi)來(lái)。SLVL血中白細(xì)胞常＞40×109/L，分類(lèi)中淋巴細(xì)胞占多數(shù)，至少30％為絨毛淋巴細(xì)胞，亦可無(wú)絨毛淋巴細(xì)胞。第75頁(yè)/共186頁(yè)

骨髓象可無(wú)或程度不等絨毛淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。絨毛淋巴細(xì)胞對(duì)本病有診斷特異性。該細(xì)胞比小淋巴細(xì)胞大，胞質(zhì)量中等，藍(lán)色或天藍(lán)色，偶有少許嗜天青顆?；蚩张?，有分布不均的短絨毛常集中于一端；核圓或橢圓形，亦可分葉或切跡，染色質(zhì)細(xì)密、半數(shù)有核仁，核周有淡染區(qū)。第76頁(yè)/共186頁(yè)

應(yīng)與多毛細(xì)胞白血病進(jìn)行鑒別。前者細(xì)胞邊緣為短絨毛常集中于一端；后者細(xì)胞周邊呈鋸齒狀突起或細(xì)長(zhǎng)毛發(fā)狀。前者耐酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）陰性，透射電鏡下在胞質(zhì)不見(jiàn)核糖體板層復(fù)合物（RLC）；后者TRAP陽(yáng)性，胞質(zhì)中可見(jiàn)RLC。第77頁(yè)/共186頁(yè)左圖毛細(xì)胞右圖絨毛淋巴細(xì)胞第78頁(yè)/共186頁(yè)TRAP第79頁(yè)/共186頁(yè)RLC第80頁(yè)/共186頁(yè)7.骨髓壞死和骨髓細(xì)胞凋亡第81頁(yè)/共186頁(yè)

骨髓壞死是一種比較少見(jiàn)的骨髓病理變化，屬于臨床綜合征而非獨(dú)立疾病。發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道不一。多由于骨髓微循環(huán)障礙、毒物、藥物或各種感染因素等引起的骨髓壞死，常見(jiàn)于急慢性白血病、MDS、貧血、惡性腫瘤等。第82頁(yè)/共186頁(yè)

病理組織學(xué)檢查骨髓壞死可分三級(jí)：Ⅰ級(jí)（輕度壞死）、Ⅱ級(jí)（中度壞死）、Ⅲ級(jí)（重度壞死），以三級(jí)多見(jiàn)，約占67％。第83頁(yè)/共186頁(yè)

骨髓涂片染色鏡檢顯示，有核細(xì)胞的形態(tài)模糊不清，胞膜消失，胞質(zhì)模糊，胞核為模糊的深藍(lán)紫色，呈云霧狀。在壞死細(xì)胞之間可見(jiàn)粉紅色無(wú)定形物質(zhì)。輕度者僅累及部分細(xì)胞，完好的有核細(xì)胞多見(jiàn)，常為中幼紅細(xì)胞和成熟粒細(xì)胞；中度者壞死范圍占40～50％；重度者壞死范圍至整張涂片。第84頁(yè)/共186頁(yè)第85頁(yè)/共186頁(yè)第86頁(yè)/共186頁(yè)第87頁(yè)/共186頁(yè)第88頁(yè)/共186頁(yè)

一旦發(fā)現(xiàn)骨髓象有骨髓壞死特征，應(yīng)及時(shí)做出明確診斷，盡早為臨床提供診斷依據(jù)。第89頁(yè)/共186頁(yè)

細(xì)胞凋亡是正常生理過(guò)程中或病理?xiàng)l件下細(xì)胞的一種主動(dòng)死亡方式，也是造血細(xì)胞自然死亡的一種主要方式，惡性血液病存在骨髓細(xì)胞過(guò)度凋亡。細(xì)胞凋亡可在骨髓象中觀察到形態(tài)學(xué)異常。第90頁(yè)/共186頁(yè)典型形態(tài)有凋亡細(xì)胞（apoptoticcellAPC）、凋亡小體（apoptoticbodyAPB）及新月帽(crescenticcap)等。第91頁(yè)/共186頁(yè)第92頁(yè)/共186頁(yè)第93頁(yè)/共186頁(yè)第94頁(yè)/共186頁(yè)第95頁(yè)/共186頁(yè)第96頁(yè)/共186頁(yè)第97頁(yè)/共186頁(yè)

檢驗(yàn)人員一旦發(fā)現(xiàn)骨髓象中有凋亡細(xì)胞特征，應(yīng)詳細(xì)進(jìn)行計(jì)數(shù)及形態(tài)學(xué)觀察，若骨髓象中大部分或全部細(xì)胞顯示細(xì)胞凋亡，應(yīng)及時(shí)做出骨髓細(xì)胞凋亡的診斷報(bào)告，為臨床提供明確形態(tài)學(xué)信息，讓臨床醫(yī)生及時(shí)了解細(xì)胞凋亡程度、凋亡與病情演變的關(guān)系、凋亡累及細(xì)胞類(lèi)型等，使臨床醫(yī)生盡早做出診治決策。第98頁(yè)/共186頁(yè)第99頁(yè)/共186頁(yè)第100頁(yè)/共186頁(yè)第101頁(yè)/共186頁(yè)第102頁(yè)/共186頁(yè)8、關(guān)注感染性疾病的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)第103頁(yè)/共186頁(yè)

感染性疾病常引起骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)的改變，過(guò)去常用于瘧疾及黑熱病的診斷，在骨髓象中發(fā)現(xiàn)瘧原蟲(chóng)或利什曼原蟲(chóng)，是這些疾病確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。第104頁(yè)/共186頁(yè)

近年在骨髓象中發(fā)現(xiàn)組織胞漿菌、馬爾尼菲青霉菌等，對(duì)臨床及時(shí)確診起到了重要作用。今后應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大感染性疾病血液及骨髓象的研究。第105頁(yè)/共186頁(yè)左上利士曼原蟲(chóng)右上組織胞漿菌左下馬爾尼菲菌第106頁(yè)/共186頁(yè)左上利士曼原蟲(chóng)右上組織胞漿菌左下馬爾尼菲菌第107頁(yè)/共186頁(yè)

下圖黑熱病骨髓涂片，示巨噬細(xì)胞中的杜利小體，大小較一致，蟲(chóng)體內(nèi)見(jiàn)細(xì)胞核及深染的動(dòng)基體?！?000第108頁(yè)/共186頁(yè)第109頁(yè)/共186頁(yè)

下圖組織胞漿菌病骨髓涂片，巨噬細(xì)胞中的組織胞漿菌，大小較一致，菌體呈卵圓形，核呈圓形或半圓形?！?000第110頁(yè)/共186頁(yè)第111頁(yè)/共186頁(yè)

下圖馬爾尼菲青霉菌病骨髓涂片，示巨噬細(xì)胞中的馬爾尼菲青霉菌，分裂繁殖，有的可見(jiàn)橫膈膜，有的呈臘腸狀結(jié)構(gòu)?！?000第112頁(yè)/共186頁(yè)第113頁(yè)/共186頁(yè)

下圖新型隱球菌病淋巴結(jié)針吸細(xì)胞涂片，示多核巨噬細(xì)胞中的新型隱球菌，菌體大小不一，可見(jiàn)出芽繁殖及厚的透明莢膜。×1000第114頁(yè)/共186頁(yè)第115頁(yè)/共186頁(yè)

近年朱忠勇教授質(zhì)疑1例廣東省嬰兒感染黑熱病，認(rèn)為圖中利什曼原蟲(chóng)形態(tài)和不太清楚的圖片很難判定就是利什曼原蟲(chóng)。第116頁(yè)/共186頁(yè)第117頁(yè)/共186頁(yè)第118頁(yè)/共186頁(yè)第119頁(yè)/共186頁(yè)

朱忠勇教授指出：骨髓涂片發(fā)現(xiàn)大吞噬細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有多個(gè)具有一個(gè)明顯核的圓形小體，只想到利杜體。不知道還有組織胞漿菌和馬爾尼菲青霉菌在形態(tài)上與其十分相似。第120頁(yè)/共186頁(yè)9、郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的細(xì)胞形態(tài)學(xué)第121頁(yè)/共186頁(yè)

郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(Langerhanscellhistiocytosis，LCH)以前稱(chēng)組織細(xì)胞增生癥X，是一組病因不明、臨床表現(xiàn)多樣、多發(fā)生于小兒的疾病，男多于女。過(guò)去根據(jù)臨床主要表現(xiàn)將本癥分為三型：第122頁(yè)/共186頁(yè)

勒—雪病(Letterer-Siwedisease，LS)、韓—薛—柯病(Hand—Schuller—Christiandisease，HSC)和骨嗜酸細(xì)胞肉芽腫(eosinophilicgranulomaofbone，EGB)，但各型之間臨床表現(xiàn)又可相互重疊而出現(xiàn)中間型。第123頁(yè)/共186頁(yè)

三者共同的組織學(xué)特點(diǎn)是郎格罕細(xì)胞增生、浸潤(rùn)，并伴有嗜酸細(xì)胞、單核—巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等不同程度的增生。目前多認(rèn)為它們是一組與免疫功能異常有關(guān)的反應(yīng)性增殖性疾病。第124頁(yè)/共186頁(yè)

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)第125頁(yè)/共186頁(yè)LCH的骨髓內(nèi)一般沒(méi)有郎格罕組織細(xì)胞，約1/3的LCH病例可浸犯骨髓，骨髓受累時(shí)，有核細(xì)胞增生程度不一，可見(jiàn)郎格罕組織細(xì)胞增多。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)介紹尚少。第126頁(yè)/共186頁(yè)

國(guó)內(nèi)僅1例描述骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)，男，23歲。因血小板減少、截癱入院。曾3次骨穿發(fā)現(xiàn)有雙核組織細(xì)胞、泡沫樣組織細(xì)胞及異常郎格罕組織細(xì)胞。該細(xì)胞胞質(zhì)豐富，藍(lán)紅色，核稍圓，有凹陷、折疊、扭曲、分葉，染色質(zhì)網(wǎng)狀，隱約可見(jiàn)核仁。第127頁(yè)/共186頁(yè)免疫細(xì)胞化學(xué)：神經(jīng)蛋白S-100（+），LCA（+），CD3（-），CD20（-），CD30（-），ALK（-）。臨床診斷成人朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。第128頁(yè)/共186頁(yè)第129頁(yè)/共186頁(yè)第130頁(yè)/共186頁(yè)第131頁(yè)/共186頁(yè)第132頁(yè)/共186頁(yè)第133頁(yè)/共186頁(yè)第134頁(yè)/共186頁(yè)

國(guó)外介紹郎格罕組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)較多，可供今后診斷郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥時(shí)參考。第135頁(yè)/共186頁(yè)第136頁(yè)/共186頁(yè)第137頁(yè)/共186頁(yè)第138頁(yè)/共186頁(yè)第139頁(yè)/共186頁(yè)第140頁(yè)/共186頁(yè)第141頁(yè)/共186頁(yè)第142頁(yè)/共186頁(yè)第143頁(yè)/共186頁(yè)

皮損印片和針吸涂片的細(xì)胞形態(tài)學(xué)第144頁(yè)/共186頁(yè)

郎格罕組織細(xì)胞經(jīng)瑞-姬染色后，可見(jiàn)組織細(xì)胞增生，該組織細(xì)胞胞核不規(guī)則，常有扭折或縱溝，核仁不明顯，胞質(zhì)淡灰藍(lán)色，常伴有不同數(shù)量的炎性細(xì)胞。第145頁(yè)/共186頁(yè)第146頁(yè)/共186頁(yè)第147頁(yè)/共186頁(yè)第148頁(yè)/共186頁(yè)第149頁(yè)/共186頁(yè)第150頁(yè)/共186頁(yè)二、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)與延誤診斷第151頁(yè)/共186頁(yè)

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)可為臨床提供肯定診斷、輔助診斷、鑒別診斷等不同依據(jù)，但限于臨床癥狀不典型。首診醫(yī)師思路狹窄，未能及時(shí)檢查骨髓象及檢驗(yàn)人員缺乏經(jīng)驗(yàn)等原因，常導(dǎo)致延誤診斷，給及時(shí)診斷和治療造成一定影響。第152頁(yè)/共186頁(yè)1.臨床癥狀不典型或首診醫(yī)師思路狹窄導(dǎo)致誤診第153頁(yè)/共186頁(yè)

近年Bain[7]綜合多數(shù)血液學(xué)家的意見(jiàn)提出了骨髓檢查的22種適應(yīng)癥，常見(jiàn)者有：（1）無(wú)法解釋的小紅細(xì)胞癥和大紅細(xì)胞癥。（2）不明原因的貧血。（3）不明原因的血小板減少。（4）全血細(xì)胞減少。（5）血涂片見(jiàn)到幼稚紅、白細(xì)胞，疑有骨髓浸潤(rùn)。第154頁(yè)/共186頁(yè)

（6）考慮有急慢性白血病。（7）評(píng)價(jià)白血病治療效果。（8）MDS。（9）疑有骨髓增殖性疾病。（10）非霍奇金淋巴瘤。（11）多毛細(xì)胞白血病。（12）多發(fā)性骨髓瘤。（13）疑有脂質(zhì)儲(chǔ)積病。（14）不明原因發(fā)熱。（15）疑有嬰兒染色體病。（16）骨髓移植時(shí)供體骨髓檢查。第155頁(yè)/共186頁(yè)Bain提供的適應(yīng)癥為臨床醫(yī)師檢查骨髓象擴(kuò)寬了思路。但是臨床上延誤診斷的病例時(shí)有發(fā)生，敖維芬等[8]報(bào)道以外科表現(xiàn)入院九例白血病延誤診斷，導(dǎo)致本組病例入院后延誤診斷2～23天。第156頁(yè)/共186頁(yè)2.檢驗(yàn)人員缺乏經(jīng)驗(yàn)而延誤診斷第157頁(yè)/共186頁(yè)

近年來(lái)隨著血液分析儀的普及，忽視了血常規(guī)檢驗(yàn)中的形態(tài)學(xué)觀察，表現(xiàn)為不能識(shí)別儀器法白細(xì)胞分類(lèi)的異常提示或血常規(guī)不查血涂片，導(dǎo)致延誤診斷。第158頁(yè)/共186頁(yè)

如患者，男，30歲，因發(fā)熱、血便在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)，RBC1.56×1012/L，WBC5.2×109/L，PLT66×109/L，未查血片。轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院后查血常規(guī)，RBC1.65×1012/L，WBC6.2×109/L，NE0.64，LY0.33，DF1、DF2均提示大細(xì)胞圖形，未查血片，第159頁(yè)/共186頁(yè)

送骨髓檢查后，血涂片尾端及骨髓片可見(jiàn)多數(shù)被吞噬或散在真菌，骨髓結(jié)果回報(bào)后，及時(shí)給以抗真菌藥物治療，次日患者死亡。經(jīng)培養(yǎng)證實(shí)為馬爾尼菲菌感染[9]。第160頁(yè)/共186頁(yè)第161頁(yè)/共186頁(yè)第162頁(yè)/共186頁(yè)第163頁(yè)/共186頁(yè)第164頁(yè)/共186頁(yè)

如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢驗(yàn)人員為患者查血涂片，早期發(fā)現(xiàn)真菌，及時(shí)治療，患者可能挽救了生命。如果上級(jí)醫(yī)院早查血涂片，可能會(huì)爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)，但兩院都未能查血涂片，又未能重視直方圖的提示，以致未能挽救患者生命。第165頁(yè)/共186頁(yè)3.少見(jiàn)疾病因圖譜誤導(dǎo)而致延誤診斷第166頁(yè)/共186頁(yè)

有些少見(jiàn)疾病，初次診斷時(shí)常參考醫(yī)學(xué)雜志、圖書(shū)或網(wǎng)絡(luò)期刊，由于有些圖例的顯示或描述不一致，觀察者又缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，?？裳诱`診斷。第167頁(yè)/共186頁(yè)

蔣莎義等[10]報(bào)道2例Chediak-Higashi綜合征（CHS）誤診病例，其中一例為感染性貧血，另一例涂片上含有包涵體的細(xì)胞較少，且包涵體的顏色呈深紫色，與圖譜中紫灰色不符，初診時(shí)漏檢。第168頁(yè)/共186頁(yè)

文獻(xiàn)中有關(guān)CHS中性粒細(xì)胞的胞內(nèi)包涵體形態(tài)和染色結(jié)果報(bào)道很不一致。圖35～48。由于形態(tài)學(xué)描述的不同，有時(shí)會(huì)誤導(dǎo)初學(xué)者而延誤診斷，也會(huì)給臨床醫(yī)師早期確診帶來(lái)一定困難。第169頁(yè)/共186頁(yè)

張新穎.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志.（2003；4：385）粒細(xì)胞紫紅色包涵體。王德炳譯.《哈里森內(nèi)科學(xué)》（2003；456）粒細(xì)胞巨大初級(jí)顆粒（紫紅色）。劉志潔.《血液病診斷及圖譜》（1996：111）粒細(xì)胞灰紫色包涵體。第170頁(yè)/共186頁(yè)

三輪史朗.《血細(xì)胞圖譜》（1998：66）粒細(xì)胞藍(lán)色巨大顆粒。吳梓梁.《小兒內(nèi)科學(xué)》（2003；2055）粒細(xì)胞藍(lán)色巨大顆粒。第171頁(yè)/共186頁(yè)王淑娟.《現(xiàn)代血細(xì)胞學(xué)圖譜》（2001：240）粒細(xì)胞灰藍(lán)色包涵體。王振法.《血液病診斷及圖譜》（1997：248）粒細(xì)胞灰藍(lán)色顆粒。王鴻利.《實(shí)用血液細(xì)胞學(xué)彩色圖譜》（1985：97）粒細(xì)胞灰藍(lán)色顆粒。第172頁(yè)/共186頁(yè)王風(fēng)計(jì).《血液細(xì)胞學(xué)圖譜》（1991：118）粒細(xì)胞假嗜酸性顆粒。李增剛譯.《血液病學(xué)》（2002：66）粒細(xì)胞嗜酸性包涵體

第173頁(yè)/共186頁(yè)網(wǎng)絡(luò)期刊

第174頁(yè)/共186頁(yè)

朱愛(ài)英.上海醫(yī)學(xué)檢驗(yàn).（1995；1：3）早幼粒細(xì)胞紫紅色粗大顆粒，粒細(xì)胞灰黑色粗大顆粒。

第175頁(yè)/共186頁(yè)

三、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)與醫(yī)患糾紛第176頁(yè)/共186頁(yè)

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查在疾病診斷、觀察療效及判斷預(yù)后方面可為臨床提供重要信息，隨著常規(guī)形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的逐步規(guī)范化，其在臨床上所起的作用越來(lái)越重要。但是單純骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)常常