骨盆腰椎骨折的護(hù)理第1頁(yè)/共44頁(yè)骨盆骨折的護(hù)理

2016.12第2頁(yè)/共44頁(yè)骨盆的解剖學(xué)骨：骶骨、尾骨、及左右兩塊髖骨；髖骨又由髂骨、坐骨及恥骨融合而成；骶骨由5—6塊骶椎合成；尾骨由4—5塊尾椎合成。

關(guān)節(jié)：恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)和骶尾關(guān)節(jié)；兩恥骨之間有纖維軟骨，形成恥骨聯(lián)合，位于骨盆的前方；骶髂關(guān)節(jié)位于骶骨和髂骨之間在骨盆后方；骶尾關(guān)節(jié)為骶骨與尾骨的聯(lián)合處。第3頁(yè)/共44頁(yè)

骨盆骨折是骨盆壁的一處或多處連續(xù)性中斷。骨盆骨折多有強(qiáng)大的外力所致，也可通過(guò)骨盆環(huán)傳達(dá)暴力所致。概念第4頁(yè)/共44頁(yè)3.意外摔倒1.交通事故2.高處墜落病因第5頁(yè)/共44頁(yè)分型A型穩(wěn)定骨折，骨盆邊緣或骶、尾骨骨折B型部分穩(wěn)定性骨折，骨盆前后環(huán)均損傷，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，垂直穩(wěn)定C型旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定型骨折第6頁(yè)/共44頁(yè)患者有嚴(yán)重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史，常合并有低血壓及休克。體征主要有：

1.局部腫脹、畸形、壓痛骨盆反?；顒?dòng)；

2.肢體長(zhǎng)度不對(duì)稱(chēng)；

3.會(huì)陰部瘀斑：恥骨與坐骨骨折臨床表現(xiàn)第7頁(yè)/共44頁(yè)1.無(wú)移位、無(wú)并發(fā)損傷者，臥硬板床休息，對(duì)癥治療。2.合并有出血性休克、或內(nèi)臟損傷者，首先進(jìn)行搶救。3.移位明顯，可行手法復(fù)位、骨盆懸吊牽引或手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。

骨盆骨折處理的原則是依據(jù)病人的血液動(dòng)力學(xué)及骨折情況進(jìn)行治療。治療原則第8頁(yè)/共44頁(yè)(1)迅速建立兩條靜脈通路，加壓輸血、輸液，必要時(shí)靜脈切開(kāi)；(2)迅速止血、止痛是搶救的關(guān)鍵.多數(shù)骨盆骨折的病人是失血性休克，因此，有效的止血,及時(shí)進(jìn)行骨折復(fù)位固定，可以減少骨折端的活動(dòng)，防止血管的進(jìn)一步損傷,同時(shí)可以減輕疼痛，為下步治療提供條件。

(3)密切觀察生命體征及時(shí)改善缺氧。每15min觀測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，留置導(dǎo)尿，詳細(xì)記錄，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，為搶救提供有力的依據(jù)。

骨盆骨折休克的病人均有不同程度的低氧血癥，因此，應(yīng)給予低流量吸氧，以改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，提高搶救成功率。急救措施第9頁(yè)/共44頁(yè)骨盆骨折并發(fā)癥的護(hù)理1.出血性休克2.后腹膜血腫3.尿道損傷4.膀胱損傷5.神經(jīng)損傷第10頁(yè)/共44頁(yè)出血性休克

骨盆腔內(nèi)血管豐富，骨盆骨折易引起嚴(yán)重出血，短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)失血性休克，休克是最常見(jiàn)、最緊急、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。第11頁(yè)/共44頁(yè)并發(fā)休克的搶救及護(hù)理---11、迅速建立靜脈通路。有效的靜脈通道是搶救失血性休克成功的唯一橋梁?？焖俳蓷l或兩條以上的靜脈通道以迅速擴(kuò)充血容量。建議選擇上肢或頸外靜脈，不宜在下肢。2、早、足、快地補(bǔ)充血容量及氧氣吸入。根據(jù)補(bǔ)液原則有計(jì)劃按時(shí)按量補(bǔ)充晶體液、膠體液、全血或代血漿。必要時(shí)進(jìn)行加壓輸液或輸血。保持呼吸道通暢3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征根據(jù)病情每5—30分鐘測(cè)量一次P、R、BP或應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察并記錄心率、P、R、BP、血氧飽和度等變化，及時(shí)向醫(yī)生提供準(zhǔn)確的信息，隨時(shí)調(diào)整治療方案。第12頁(yè)/共44頁(yè)并發(fā)休克的搶救及護(hù)理---24、監(jiān)測(cè)尿量

嚴(yán)重骨盆骨折常規(guī)留置導(dǎo)尿管，既可以了解有無(wú)泌尿系損傷，又可以準(zhǔn)確記錄尿量以指導(dǎo)抗休克治療。一般每小時(shí)測(cè)量一次尿量和尿比重。嚴(yán)密觀察有無(wú)血尿，為進(jìn)一步診斷提供依據(jù)。5、精神狀態(tài)，皮膚溫度、色澤的觀察精神狀態(tài)是腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況的反映，而皮膚溫度色澤是體表灌流情況的標(biāo)志。應(yīng)嚴(yán)密觀察，隨時(shí)評(píng)估，如病人表情淡漠、煩燥、譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦部血液循環(huán)不良；皮膚蒼白、干燥，四肢冰涼說(shuō)明休克情況仍存在，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步處理。第13頁(yè)/共44頁(yè)后腹膜血腫一、臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為腹痛、腹肌緊張，腰背部可見(jiàn)大片淤斑，叩診濁實(shí)音，腹腔穿刺可抽出不凝血。繼續(xù)發(fā)展會(huì)導(dǎo)致腸梗阻。二、護(hù)理要點(diǎn)1.禁食，胃腸減壓2.密切觀察病情，注意有無(wú)腹痛、腹脹、嘔吐、腸鳴音變化及腹膜刺激征，必要時(shí)腹腔穿刺以辨別有無(wú)腹腔臟器損傷。3.腹脹的患者，遵醫(yī)囑給予肛管排氣。第14頁(yè)/共44頁(yè)膀胱及尿道損傷一、尿道損傷臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)會(huì)陰、陰莖及陰囊腫脹、呈青紫色,膀胱充盈,排尿困難,尿道口有血液滴出提示有尿道損傷,因此早期進(jìn)行導(dǎo)尿并留置尿管不僅有利于診斷,并且有利于損傷尿道的修復(fù)。二、護(hù)理：(1)妥善固定導(dǎo)尿管，防止脫落。導(dǎo)尿管及尿袋應(yīng)置于低體位，引流管及尿袋每日更換1次，防止感染，尿管每周更換1次。(2)鼓勵(lì)病人多飲水，以利排尿。(3)保持引流通暢，每日進(jìn)行膀胱沖洗1次，根據(jù)病情選擇不同的沖洗液，防止血塊及分泌物堵塞尿管。(4)每日尿道外口護(hù)理2次，防止感染。第15頁(yè)/共44頁(yè)神經(jīng)損傷一、臨床表現(xiàn)1.坐骨神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為屈膝功能喪失，踝部及足趾運(yùn)動(dòng)喪失，足下垂，小腿外側(cè)、后側(cè)及全足感覺(jué)消失。2.股神經(jīng)損傷：根據(jù)損傷部位不同可表現(xiàn)為股四頭肌功能障礙，或腰大肌功能障礙。下肢內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)障礙。3.閉孔神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為股內(nèi)收無(wú)力，大腿內(nèi)側(cè)中部小塊皮膚感覺(jué)障礙。二、護(hù)理：及早鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者做抗阻力肌肉鍛煉，定時(shí)按摩、針灸，促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止廢用性萎縮；伴有足下垂時(shí)，保持踝關(guān)節(jié)功能位，防止跟腱攣縮畸形。第16頁(yè)/共44頁(yè)

腰椎骨折的護(hù)理

第17頁(yè)/共44頁(yè)腰椎的結(jié)構(gòu)腰椎有椎體、椎弓(椎弓根、椎板、上關(guān)節(jié)突、下關(guān)節(jié)突、橫突、棘突)組成第18頁(yè)/共44頁(yè)第19頁(yè)/共44頁(yè)第20頁(yè)/共44頁(yè)

腰椎骨折的病因間接暴力所致如高處墜落、足臀部著地，亦可因彎腰工作重物打擊背、肩部，使脊柱突然屈曲而致傷直接暴力所致多為工傷或交通事故直接撞擊胸腰部或因彈擊傷肌肉拉力因肌肉突然收縮而致的橫突骨折或棘突撕脫性骨折病理性骨折第21頁(yè)/共44頁(yè)依據(jù)骨折的穩(wěn)定性分類(lèi)1、穩(wěn)定性骨折：輕度和中度的壓縮骨折，脊柱后柱完整。2、不穩(wěn)定性骨折：⑴脊柱三柱中二柱骨折，如屈曲分離損傷累及后柱和中柱骨折。⑵爆裂骨折：中柱骨折、骨折塊突入椎管，有潛在神經(jīng)損傷，屬于不穩(wěn)定性骨折。⑶骨折-脫位累及脊柱三柱的骨折脫位，常伴有神經(jīng)損傷癥狀。第22頁(yè)/共44頁(yè)依據(jù)骨折形態(tài)分類(lèi)1、壓縮骨折(Berldingcompressionfracture)

為臨床最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，椎體前方受壓縮楔形變。壓縮程度以椎體前緣高度占后緣高度的比值計(jì)算。分度為前緣高度于后緣高度之比。Ⅰ度為1/3，Ⅱ度為1/2，Ⅲ度為2/3.2、爆裂性骨折(Burstingfracture)

椎體呈粉碎骨折，骨折塊向四周移位，向后移位可壓迫脊髓、神經(jīng)，椎體前后徑和橫徑均增加，兩側(cè)椎弓根距離加寬，椎體高度減小。第23頁(yè)/共44頁(yè)3、撕脫骨折：在過(guò)伸、過(guò)屈位損傷時(shí)，在韌帶附著點(diǎn)發(fā)生撕脫骨折，或旋轉(zhuǎn)損傷時(shí)的橫突骨折。4、安全帶型損傷(Seat-belttypeinjury)

又稱(chēng)屈曲牽拉型損傷，此型損傷常見(jiàn)于乘坐高速汽車(chē)腰系安全帶，在撞車(chē)的瞬間患者軀體上部急劇前移并前屈，以前柱為樞鈕，后柱與中柱受到牽張力而破裂張開(kāi)，是椎體、椎弓及棘突的橫向骨折。

5、骨折脫位型在壓力、張力、旋轉(zhuǎn)及剪力的共同作用下，脊柱骨折并脫位，脫位可為椎體的向前或向后移位并有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位或骨折。脫位亦可為旋轉(zhuǎn)脫位，一側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖，另一側(cè)半脫位。第24頁(yè)/共44頁(yè)腰椎骨折的臨床表現(xiàn)1、嚴(yán)重傷病史。2、局部疼痛程度劇烈且不能站立，翻身困難，搬動(dòng)時(shí)病人常感疼痛劇增。3、骨折部位均有明顯壓痛及叩擊痛。4、腰背部活動(dòng)受限，肌肉痙攣。5、腹脹、腹痛，多系腹膜血腫刺激植物神經(jīng)所致。6、神經(jīng)癥狀，腰椎損傷時(shí)可能同時(shí)損傷脊髓和馬尾，主要癥狀是損傷平面以下的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和膀胱、直腸功能均出現(xiàn)不同程度障礙。第25頁(yè)/共44頁(yè)

腰椎骨折的治療保守治療手術(shù)治療第26頁(yè)/共44頁(yè)保守治療的護(hù)理心理護(hù)理:幫助患者適應(yīng)患者角色，耐心傾聽(tīng)患者主訴，減少恐懼心理，解除其顧慮，教會(huì)患者如何分散注意力，使患者對(duì)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信賴(lài)感，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，與醫(yī)護(hù)人員積極配合。飲食護(hù)理：食高熱量、高蛋白、高維生素、粗纖維食物，多食蔬菜、水果，保持大便通暢，忌辛辣、煙酒及刺激性食物。第27頁(yè)/共44頁(yè)生活護(hù)理：1、單純壓縮性骨折患者應(yīng)平臥硬板床，頭部不用枕，以保持脊柱平直，防止發(fā)生畸形或進(jìn)一步損傷。2、在患者受傷椎體下墊一適當(dāng)高度的軟墊，以維持腰部正常生理曲度，最佳墊枕高度為10-15cm。3、始終保持骨折椎體局部呈過(guò)伸位，以整復(fù)和矯正椎體壓縮性骨折畸形。4、在治療過(guò)程中護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察患者雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況，如有變化及時(shí)匯報(bào)處理。第28頁(yè)/共44頁(yè)5、翻身時(shí)給予正確指導(dǎo)并協(xié)助，囑患者挺胸直腰繃緊背部肌肉形成自然內(nèi)固定，一人扶托患者肩部、髖部，另一人扶托髖部及雙下肢，保持軀干上下一致，同時(shí)向?qū)?cè)翻，側(cè)臥時(shí)軀體前后要用被褥或枕墊等物夾持。6、仰臥排便時(shí)適當(dāng)加高墊枕同時(shí)妥善放置便器，避免加重病情。7、保持床單清潔、干燥、平整、無(wú)渣屑、無(wú)皺褶，有污染潮濕時(shí)及時(shí)更換。第29頁(yè)/共44頁(yè)呼吸訓(xùn)練1、指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練。2、指導(dǎo)病人吹氣球或吹水泡，反復(fù)練習(xí)，增強(qiáng)病人的呼吸功能和肺活量。3、向病人講明吸煙的危害，嚴(yán)禁吸煙，為手術(shù)做好充分準(zhǔn)備。第30頁(yè)/共44頁(yè)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理保護(hù)皮膚、防止壓瘡：預(yù)防壓瘡要做到七勤，即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交待、勤觀察。預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：注意保暖，避免著涼而誘發(fā)呼吸道感染，協(xié)助患者翻身扣背，經(jīng)常改變體位，鼓勵(lì)患者深呼吸及進(jìn)行有效咳嗽和做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)用祛痰藥或霧化吸入。第31頁(yè)/共44頁(yè)泌尿系感染的預(yù)防：囑患者多飲水，經(jīng)常變換體位，做好會(huì)陰部的護(hù)理。對(duì)留置尿管的患者要保持尿管通暢，會(huì)陰擦洗2次∕日，每日更換引流袋，尿袋不能高于恥骨聯(lián)合。胃腸道功能障礙的護(hù)理：腰椎骨折易形成腹膜后血腫，引起反射性腸麻痹，導(dǎo)致腹脹便秘，應(yīng)告知患者建立合理膳食，多飲水，多食蔬菜、水果及含粗纖維食物，少吃牛奶、甜食等產(chǎn)氣食物，每日沿結(jié)腸走向自上而下按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，必要時(shí)用開(kāi)塞露或肥皂水灌腸。第32頁(yè)/共44頁(yè)功能鍛煉：鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)上下肢，同時(shí)要積極進(jìn)行挺胸、背伸等練習(xí)?？祻?fù)期的鍛煉主要為腰背肌及雙側(cè)股四頭肌收縮和肢體關(guān)節(jié)的鍛煉，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌肉萎縮。第33頁(yè)/共44頁(yè)常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題疼痛焦慮軀體移動(dòng)障礙自理缺陷知識(shí)缺乏潛在并發(fā)癥：腦脊液漏；深靜脈血栓；腹脹及便秘；壓瘡；肺炎、泌尿系感染；肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等第34頁(yè)/共44頁(yè)相關(guān)問(wèn)題：腹脹腰椎骨折后，如果治療不及時(shí)，腹膜后就會(huì)產(chǎn)生血腫壓迫或刺激相關(guān)的內(nèi)臟神經(jīng)，引發(fā)反射性腸麻痹，導(dǎo)致糞便、廢氣滯留腸內(nèi)引起腹脹、腹痛等癥狀。第35頁(yè)/共44頁(yè)病因：1、心理應(yīng)激因素腰椎骨折多為突發(fā)事件，患者的生活狀態(tài)因瞬間意外而發(fā)生改變?；颊呷朐汉缶哂锌謶?、緊張、憂(yōu)慮等心理反應(yīng)，精神緊張，情緒激動(dòng)，擔(dān)心預(yù)后，從而引起交感神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)抑制，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減弱，引起腹脹。加之疼痛時(shí)呻吟而吞入大量氣體引起腹脹加劇，受傷后患者角色的過(guò)度強(qiáng)化，刺激機(jī)體高級(jí)活動(dòng)中樞，導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)和內(nèi)分泌紊亂而加重腹脹。

第36頁(yè)/共44頁(yè)2、生理結(jié)構(gòu)因素腰椎骨折多由高處墜落，臀部著地，暴力閥直接傳達(dá)脊椎，脊椎管內(nèi)外都有豐富的交感神經(jīng)分布，血管的神經(jīng)纖維是通過(guò)交感干及交通支傳入沖動(dòng)交感干和重要的交感神經(jīng)叢的位置關(guān)系密切。腰椎骨折患者傷后勢(shì)必造成脊椎周?chē)浗M織，特別是前縱韌帶，腹膜后腹壁等組織損傷，傷后局部出血形成血腫，刺激周?chē)窠?jīng)纖維，使自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)產(chǎn)生興奮，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)功能減弱，腹腔臟器功能改變而發(fā)生腹脹。第37頁(yè)/共44頁(yè)3、飲食因素因骨折后絕對(duì)臥床休息，腸蠕動(dòng)功能相對(duì)減弱，食欲相對(duì)低下，飲食量減少。由于飲食量減少攝入不足，使患者出現(xiàn)低鉀癥狀，引起腹脹、腸麻痹、腸鳴音減弱或消失;由于飲食量減少，患者就進(jìn)食一些過(guò)于精細(xì)低纖維、高蛋白的食物，不能刺激腸蠕動(dòng)從而引起腹脹及便秘;有些患者為了減少大小便次數(shù)而少食、少飲、進(jìn)食量少，食物殘?jiān)鄬?duì)也減少，故大便量也較少而致腹脹。第38頁(yè)/共44頁(yè)4排便習(xí)慣及姿勢(shì)的改變:正常人采用蹲式或坐式排便，利用重力作用和增加腹內(nèi)壓促進(jìn)排便。而脊柱骨折臥床病人只能在床上使用便盆排便，所需腹內(nèi)壓增高或不習(xí)慣床上排便，均抑制排便反射而引起腹脹。第39頁(yè)/共44頁(yè)護(hù)理：1、病情評(píng)估了解患者病情及既往史，分析腰椎骨折后腹脹的原因、程度、患者飲食習(xí)慣、藥物反應(yīng)、心理狀態(tài)等，根據(jù)具體情況還必須實(shí)施相應(yīng)的治療和護(hù)理。2、心理護(hù)理干預(yù)根據(jù)患者的文化程度和理解能力，護(hù)理人員要及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定患