慢性阻塞性肺疾病護理查房重癥醫(yī)學科主講人：指導老師：目錄1.疾病相關知識2.病史匯報3.護理診斷/措施4.健康教育疾病相關知識定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查定義慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmoriarydisease，COPD）：是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，主要累及肺部?？蛇M一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病。與有害氣體及有害顆粒的異常炎癥反應有關，致殘率和病死率很高，全球40歲以上發(fā)病率已高達9%～10%。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease）是2018年全國科學技術名詞審定委員會公布的呼吸病學名詞。是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎慢性阻塞性肺疾病的常規(guī)用藥者，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重表現(xiàn)的階段?！?】

【1】慢性阻塞性肺疾病急性加重期．術語在線[引用日期2020-08-18]病因慢性阻塞性肺病的確切病因不清楚，一般認為與慢支和阻塞性肺氣腫發(fā)生有關的因素都可能參與慢性阻塞性肺病的發(fā)病。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的危險因素大致可以分為外因（即環(huán)境因素）與內(nèi)因（即個體易患因素）兩類。外因包括吸煙、粉塵和化學物質的吸入、空氣污染、呼吸道感染及社會經(jīng)濟地位較低的人群（可能與室內(nèi)和室外空氣污染、居室擁擠、營養(yǎng)較差及其他與社會經(jīng)濟地位較低相關聯(lián)的因素有關）。內(nèi)因包括遺傳因素、氣道反應性增高、在懷孕期、新生兒期、嬰兒期或兒童期由各種原因導致肺發(fā)育或生長不良的個體。病理生理COPD的病理改變主要為慢支及肺氣腫的變化肺部中末細支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張伴有肺泡壁和細支氣管的破壞病理生理

慢性支氣管炎經(jīng)常發(fā)作支氣管狹窄不完全堵塞通氣障礙呼吸困難肺泡內(nèi)壓肺泡持續(xù)膨脹肺泡壁斷裂肺毛細血管床減少通氣換氣障礙CO2潴留呼吸衰竭慢性缺氧紅細胞增多通氣/血流失調肺循環(huán)阻力右室肥大肺動脈壓力右心衰竭血液粘滯度臨床表現(xiàn)/癥狀慢性咳嗽常為最早出現(xiàn)的癥狀，隨病程發(fā)展可終身不愈，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。當氣道嚴重阻塞，通常僅有呼吸困難而不表現(xiàn)出咳嗽?？忍狄话銥榘咨ひ夯驖{液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。氣短或呼吸困難慢性阻性肺疾病的主要癥狀，早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常生活甚至休息時也感到氣短。但由于個體差異常，部分人可耐受。喘息和胸悶部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)的。其他疲乏、消瘦、焦慮等常在慢性阻塞性肺疾病病情嚴重時出現(xiàn)，但并非慢性阻塞性肺疾病的典型表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)/體征視診胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸，部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等。觸診雙側語顫減弱。叩診肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽診雙肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。COPD嚴重程度分級Ⅰ級（輕度）FEV1≥80%預計值Ⅱ級（中度）50%≤FEV1<80%預計值Ⅲ級（重度）30%≤FEV1<50%預計值Ⅳ級（極重度）FEV1<30%預計值或FEV1<50%預計值伴呼吸衰竭輔助檢查1.肺功能檢查肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標。一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是評價氣流受限的一項敏感指標。一秒鐘用力呼氣容積占預計值百分比（FEVl%預計值），是評估COPD嚴重程度的良好指標，其變異性較小，易于操作。吸入支氣管擴張劑后FEVl/FVC<70%者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)降低，深吸氣量(IC)降低，IC/TLC下降，一氧化碳彌散量(DLCO)及DLCO與肺泡通氣量(VA)比值(DL-CO/VA)下降。輔助檢查

2.胸部x線檢查COPD早期胸片可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗，紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。X線胸片改變對COPD診斷意義不大，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。3.胸部CT檢查CT檢查不應作為COPD的常規(guī)檢查。高分辨率CT，對有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。輔助檢查4.血氣檢查確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥及酸堿平衡紊亂，并有助提示當前病情的嚴重程度。5.其他慢性阻塞性肺疾病的急性加重常因微生物感染誘發(fā)，當合并細菌感染時，血白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞核左移；痰細菌培養(yǎng)可能檢出病原菌；常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等，病程較長，而且出現(xiàn)肺結構損傷者，易合并銅綠假單孢菌感染，長期吸入糖皮質激素者易合并真菌感染。病史匯報姓名：何一中性別：男住院號：2131352診斷：慢性阻塞性肺疾病伴急性發(fā)作肺性腦病呼吸衰竭肺部感染呼吸性酸中毒冠心病病史匯報現(xiàn)病史：患者于入院前10余年開始出現(xiàn)反復咳嗽、咳痰伴喘悶，多在天氣轉涼時發(fā)作，曾多次到我院及上級醫(yī)院就診，診斷為“慢支肺氣腫”，給予化痰、平喘治療，癥狀好轉出院。4天前患者受涼后，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘悶癥狀加重，咳嗽痰量增多，伴發(fā)熱，于當?shù)匦l(wèi)生院“抗炎”治療（具體不詳），癥狀未見好轉，家屬為求進一步治療，送至我院急診科，于急診科時患者呼吸急促、口唇及面色發(fā)紺、雙肺可聞及干濕啰音，很快患者出現(xiàn)神志不清、呼之不應，請我科會診后，擬“慢性阻塞性肺疾病伴急性發(fā)作肺性腦病呼吸衰竭”收住我科?；颊卟〕讨?，睡眠、飲食可，二便正常。既往史：既往慢性阻塞性肺氣腫數(shù)十年，有冠心病史，具體治療不詳。否認高血壓、糖尿病、腦梗死病史，否認疫區(qū)旅居史。病史匯報查體：T:36.5℃，P:125次/分，R:27次/分，BP:135/83mmHg，W：平車Kg。神志淺昏迷，GCS評分9分（E4V1M4)，發(fā)育正常，查體不合作，全身皮膚、粘膜干燥，淺表淋巴結未及腫大，雙側瞳孔等大，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，氣管插管居中，自主呼吸急促，雙肺呼吸音低，雙肺底可聞及明顯干濕性啰音，心律齊，音可，未聞及病理性雜音，四肢肌力、肌張力檢查不配合，雙下肢未見水腫，雙側巴氏征(-)。輔助檢查：我院胸部CT提示：1.慢支肺氣腫伴部分炎性灶；2.右肺下葉支氣管痰栓可能。病史匯報

2021-7-3100:30入科后立即給與緊急插管，距門齒約23cm，呼吸機輔助呼吸。（VC-AC）

力月西3ml/h應用。

02:00舒芬太尼3ml/h應用

03:00BP:78/49mmHg

03:01遵醫(yī)囑給與間羥胺3ml/h應用

09:30協(xié)助醫(yī)生給與頸內(nèi)CVC植入，刻度約14cm10:00協(xié)助醫(yī)生給與胃管植入，刻度約55cm，外接負壓引流2021-8-0109:00停禁食、胃腸減壓，改試飲水2021-8-0208:00給與低分子肝素鈣應用（qd），改流質飲食病史匯報2021-08-0409:00暫停力月西應用10:30給與右美2ml/h應用22:00患者躁動暫停右美改力月西以3ml/h應用23:00患者嘔吐出約100ml褐色胃液，告知醫(yī)生。給與抬高床頭暫停腸內(nèi)營養(yǎng)2021-08-0507:00暫停力月西應用

08:30患者躁動，給與力月西3ml/h應用17:00患者嘔吐褐色胃液約200ml，告知醫(yī)生。給與暫禁食6h，胃腸減壓。

21:00遵醫(yī)囑給與患者禁食，胃腸減壓。呼吸機模式更改為SIMV。停力月西病史匯報

2021-08-0611:05給與精氨酸5ml/h應用

16:20給與拔出氣管插管，經(jīng)皮氣管切開2021-08-0810：38給與患者文丘里氣道濕化

13:23患者呼吸急促，給與機械通氣（CPAP）2121-08-0907:59BS:3.0，給與50%GS20g應用08:30復測BS:7.9mmol/L11:00停禁食、胃腸減壓，改流質飲食

病史匯報2021-08-1016:40患者停呼吸機輔助呼吸，轉呼吸內(nèi)二科。病史匯報

時間入量ml出量ml大便/次胃液ml7月31日180032800808月01日340018000/8月02日260026000/8月03日324026000/8月04日39402510*/E/8月05日4000550006008月06日2890295003008月07日2340235003008月08日271033001/E2008月09日363015402/E/病史匯報時間PHPO2/mmHgPCO2/mmHgCBase（B）C7月31日7.379456.26.18月01日7.3614266.810.18月02日////8月03日7.4611451.811.58月04日7.408168.414.48月05日7.495554.415.88月06日7.497651.812.38月07日7.4711050.311.08月08日7.509745.97.08月09日7.539238.611.58月10日7.5510936.210.3注：pH正常值：7.35～7.45，PO2正常值：83～108mmHg，PCO2正常值：35～48mmHg，CBase（B）C正常值：3～-3。護理診斷氣體交換受損:與氣道阻塞，通氣不足有關清理呼吸道無效:與痰液粘稠，咳痰無力有關活動無耐力:與心肺功能減退有關焦慮:與病情長，療效差有關營養(yǎng)失調低于基體需要量:與消化道出血引起的血容量不足及飲食受限有關有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床有關便秘的危險：與患者長期臥床腸蠕動差及排便習慣的改變有關護理診斷PIO

P1：氣體交換受損:與氣道阻塞，通氣不足有關I：1、給與氣管插管，按需吸痰

2、休息與活動：抬高床頭30°，臥床休息

3、環(huán)境：室內(nèi)保持合適溫濕度，注意保暖

4、病情觀察：觀察患者嗆咳能力，血氧飽和度O：患者血氧飽和度維持在96%以上，氣道通暢護理診斷PIOP2：清理呼吸道無效:與痰液粘稠，咳痰無力有關

I：1、保持氣道通暢，翻身時給與叩背。震動排痰Tid2、病情觀察：密切觀察患者口插管是否通暢，觀察患者痰液顏色，性質，量。給與氣管切開（08-06）

3、用藥護理：遵醫(yī)囑使用抗生素、祛痰藥，給與霧化，并注意觀察療效及不良反應

O：患者痰液量減少，易吸出。護理診斷PIO

P3：活動無耐力:與心肺功能減退有關

I：1、

休息與活動：讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢復。鼓勵進行呼吸功能的鍛煉，提高活動耐力

2、減少體力消耗：給與患者既利于氣體交換又省力的姿勢；抬高床頭，并略抬高床尾，是下肢關節(jié)輕度屈曲。

3、病情觀察：觀察患者生命體征、意識、有無發(fā)紺和呼吸困難；觀察患者有無頭痛、煩躁不安、神志改變等肺性腦病的表現(xiàn)。

O：患者清醒配合，能配合調整臥位。（08-07）護理診斷PIO

P4：焦慮:與病情長，療效差有關

I：1、護士應有高度的同情心和責任心，安慰和體貼患者，消除其緊張、恐懼的心理，認真講解疾病可能出現(xiàn)的嚴重后果，使其充分認識疾病的嚴重性，配合治療和護理。

2、通過進行有針對的心理護理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁。

O：患者情緒逐漸穩(wěn)定，能配合護士（08-07）護理診斷PIO

P5：營養(yǎng)失調低于基體需要量:與消化道出血引起的血容量不足及飲食受限有關

I：1、病情允許給與患者盡早飲食治療

2、給與患者要素飲食

3、根據(jù)患者的機體需要量，必要時可遵醫(yī)囑靜脈補液O：患者出現(xiàn)多次嘔吐褐色胃液后給與禁食，營養(yǎng)狀況較差。護理診斷PIO

P6：有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床有關

I：1、保持床單元的清潔，干燥，平整，給與氣墊床應用

2、定時翻身、拍背，觀察皮膚情況，操作時動作要輕柔

3、保持皮膚清潔干燥，定時擦澡，不用刺激性較大的肥皂或化學物質

4、發(fā)紅部位可局部按摩，并防止局部繼續(xù)受壓

5、病情允許時加強營養(yǎng)

O：患者皮膚完整，未出現(xiàn)壓瘡護理診斷PIO