H型高血壓(Ya)需常規(guī)檢查H型高血壓危害嚴(yán)重，增加28倍風(fēng)險中國人群H型高血壓發(fā)病率高H型高血壓是我國卒中最大的危險因素《中國高血壓防治指南2010修訂版》基本建議：H型高血壓是高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)檢查項目《衛(wèi)生部腦卒中篩查與防控技術(shù)方案》：常規(guī)檢查、重點控制H型高血壓第一頁，共三十七頁。高血壓與(Yu)高Hcy協(xié)同危害051015202530對照組膽固醇吸煙高血壓

正常Hcy水平

高Hcy水平影響因素*

JAMA.1997;277:1775-1781.H型高血壓導(dǎo)致心腦血管事件風(fēng)險劇增28倍H型高血壓第二頁，共三十七頁。中(Zhong)國H型高血壓發(fā)生率**AHA,血漿thcy>10umol/L*BeijingDaXueXueBao2007;39:614-8

第三頁，共三十七頁。衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程辦公(Gong)室H型高血壓中國卒中最重要的危險因素H型第四頁，共三十七頁。中國(Guo)高血壓防治指南：同型半胱氨酸（Hcy）

中國高血壓患者心血管八大危險因素之一1、高血壓分級2、男性>55歲，女性>65歲3、吸煙4、糖耐量異常和（或）空腹

血糖受損5、血脂異常6、家族史7、腹型肥胖或肥胖8、血同型半胱氨酸升高

（≥10μmol/L

）第五頁，共三十七頁?！吨袊哐獕悍乐沃改稀罚?/p>

H型(Xing)高血壓，高血壓患者的基本標(biāo)準(zhǔn)檢查項第六頁，共三十七頁。卒中防控策略B方案(An)：重點控制H型高血壓---衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會第七頁，共三十七頁。卒中防控策略B方案：重點控制H型高(Gao)血壓---衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會第八頁，共三十七頁。H型高血壓需規(guī)范治(Zhi)療使用有合法適應(yīng)癥的藥物確保足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持與評估規(guī)避處方風(fēng)險要持續(xù)治療3年以上才可有效減少卒中Hcy值要降低20%以上才可有效減少卒中《中國高血壓防治指南》《美國卒中指南》《歐洲卒中指南》第九頁，共三十七頁。SummaryandGapsHyperhomocysteinemiaisassociatedwithanincreasedriskofstroke.Theresultsoftrialsthathaveexaminedtheeffectofhomocysteine-loweringtherapywithB-complexvitaminsonriskofstrokeareinconsistent.Strokereductiongenerallywasfoundintrialsinwhichthedurationoftreatmentexceeded3years,thedecreaseinplasmahomocysteineconcentrationwas20%,theregiondidnotfortifydietwithfolate,andparticipantshadnopriorhistoryofstroke.Betterunderstandingofthemechanismsthroughwhichhomocysteinecausesatherosclerosismayenableidentificationofmoretargetedandeffectivetherapiestoreduceriskofstrokeinpatientswithelevatedhomocysteinelevels.

RecommendationTheuseoftheB-complexvitamins,pyridoxine(B6),cobalamin(B12),andfolicacid,mightbeconsideredforpreventionofischemicstrokeinpatientswithhyperhomocysteinemia,butitseffectivenessisnotwellestablished(ClassIIb;LevelofEvidenceB).《美國卒中一級預(yù)防指南2010版》原(Yuan)文表述《美國卒中一級預(yù)防指南2010版》：治療3年以上、hcy降低20%以上才可有效降低卒中發(fā)生第十頁，共三十七頁。《2010中國高(Gao)血壓防治指南（修訂版）》《中國高血壓防治指南》原文表述：推薦“依那普利葉酸片”治療最新的2010高血壓指南（修訂版）指出：高同型半胱氨酸血癥(HHcy）是心腦血管的危險因素高同型半胱氨酸血癥(HHcy）的值為≥10μmol/L“依那普利葉酸片葉”通過預(yù)防多種危險因素、綜合干預(yù)可以更有效預(yù)防心腦血管疾病發(fā)生控制H型高血壓，更利于中國人群心腦血管疾病防控推薦使用價格低廉的多效固定復(fù)方制劑“依那普利葉酸片”治療H型高血壓第十一頁，共三十七頁?！缎l(wèi)生部卒中篩防技術(shù)方案(An)》原文：H型高血壓治療藥物為依那普利葉酸片第十二頁，共三十七頁。衛(wèi)生(Sheng)部文件原文表述：推薦“依那普利葉酸片”治療H型高血壓第十三頁，共三十七頁。H型高(Gao)血壓治療的常見誤區(qū)能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？能否使用葉酸進(jìn)行治療？能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？患者干咳是否需要立即停藥、換藥？第十四頁，共三十七頁。NOTES:Estimatesareage-adjusted.Startingwith1999data,causesofdeathwerecodedaccordingtoICD–10.SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystemChartbookHealth,UnitedStates,2008.中美冠心病和腦卒中的死亡率趨勢(Shi)比較10,000LishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)Stroke1950196019701980199020002005Year10010Mortality(1/100,000(logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USAStrokeCHD13854211.147China21113854第十五頁，共三十七頁。中美降壓藥(Yao)物選擇的差異是否與此有關(guān)？第十六頁，共三十七頁。ACEI相對其他降壓藥可額外降低高血壓患者總死亡率10%，含有中國患者的研究獲(Huo)益更顯著

2001.1.1-2011.3.1年全球20項RCT研究共納入158998名研究對象的薈萃分析第十七頁，共三十七頁。PROGRESS研究：中國人群(Qun)對ACEI治療的獲益遠(yuǎn)好于西方人群第十八頁，共三十七頁。中國人群自己的研究(Jiu)：最容易中風(fēng)的TT基因人群（H型高血壓患者）對依那普利這樣的ACEI藥物治療最敏感各種降壓藥頭對頭比較，患者對依那普利這樣的藥物更敏感第十九頁，共三十七頁。Hcy通過激(Ji)活RAAS系統(tǒng)，可直接導(dǎo)致血管疾病的發(fā)生與發(fā)展CellBiochemBiophys.2010;57:49–58分子機(jī)制研究證實：使用ACEI可以對抗hcy對ACE的激活，是控制H型高血壓的重要機(jī)制第二十頁，共三十七頁。*JAMA,May7,2008-Vol299,No.172027

不是(Shi)任何降壓藥與降hcy的藥物組合都有效！研究證實：β阻滯劑與降hcy聯(lián)合治療沒有任何獲益依那普利與降hcy聯(lián)合治療獲益顯著

ARB、CCB降hcy聯(lián)合治療能否獲益？待研究！WAFCUS研究再次證實：第二十一頁，共三十七頁。ACEI類與葉(Ye)酸相容性比較試驗ACEI類藥物中，馬來酸依那普利與葉酸的相容性最好（相互反應(yīng)最少）ACEI藥物中只有依那普利對葉酸穩(wěn)定性影響最好，幾乎不減少葉酸的活性第二十二頁，共三十七頁?！吨袊鳤CEI專家共識(Shi)》表1藥物半衰期(h)經(jīng)腎排泄（％）劑量及標(biāo)準(zhǔn)給藥方法腎功能衰竭時的劑量及標(biāo)準(zhǔn)給藥方法a巰基類卡托普利佐芬普利羧基類

貝那普利西拉普利

依那普利咪達(dá)普利賴諾普利培垛普利喹那普利雷米普利螺普利群多普利膦酸基類福辛普利24.51110118123-102-413-171.616-241295608880887075756050335012.5－100mg，3次/日7.5-30mg，2次/日5-40mg，1次/日b1.25-5mg，1次/日5-40mg，1次/日b2.5-10mg，1次/日5-40mg，1次/日4-8mg，1次/日10-40mg，1次/日b2.5-10mg，1次/日b3-6mg，1次/日1-4mg，1次/日b10-40mg，1次/日6.25－12.5mg，3次/日7.5-30mg，2次/日2.5-20mg，1次/日b0.5-2.5mg，1次/日2.5-20mg，1次/日b1.25-5mg，1次/日2.5-20mg，1次/日1-2mg，1次/日2.5-5mg，1次/日b1.25-5mg，1次/日b3-6mg，1次/日0.5-1mg，1次/日b10-40mg，1次/日依那普利與中國最常用的貝那普利沒有任何藥理學(xué)區(qū)別第二十三頁，共三十七頁。H型高血壓治療的常見(Jian)誤區(qū)能否使用葉酸進(jìn)行治療？能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？患者干咳是否需要立即停藥、換藥？能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？不能。沒有適應(yīng)癥，也沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第二十四頁，共三十七頁。不同劑量的葉酸，降低hcy的幅度差別很大Hcy降低20%以上才可以有效減少卒中(Zhong)發(fā)生ArchInternMed.2001;161:695-700依葉片的葉酸劑量是H型高血壓的最佳劑量第二十五頁，共三十七頁。(Stroke.2010;41)META分析證實：依葉片的葉酸劑量對(Dui)于減少卒中硬終點是最佳的第二十六頁，共三十七頁。更大劑量的葉酸并不(Bu)能更有效減少卒中發(fā)生濫用不(Bu)明劑量的葉酸可能會增加鋅代謝失衡與腫瘤風(fēng)險第二十七頁，共三十七頁。H型高血壓治療(Liao)的常見誤區(qū)能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？能否使用葉酸進(jìn)行治療？不能。沒有適應(yīng)癥；降低hcy不能達(dá)標(biāo)；長期濫用有風(fēng)險能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？患者干咳是否需要立即停藥、換藥？第二十八頁，共三十七頁。400例，不同給(Gei)藥方案治療降tHcy療效隨機(jī)對照比較**循證醫(yī)學(xué)證實單方聯(lián)用與復(fù)方制劑療效有顯著的差別**孫寧玲霍勇葛均波等《中國新藥雜志》2009vol10178-17**毛廣運(yùn)，霍勇等，依葉注冊臨床研究

服用葉酸加依那普利與依葉降Hcy療效有198%-256%的顯著差別這與藥代動力學(xué)協(xié)同吸收及生物利用度明顯有關(guān)目前市場上尚沒有這個劑量的葉酸。但即使同劑量的葉酸與依那普利聯(lián)用，與依葉片相比療效也有顯著差異第二十九頁，共三十七頁。依葉片中葉酸的溶出度明顯好于葉酸單方制劑，且與依那普利溶出曲線呈現(xiàn)高度的重合，兩個主藥幾乎同時達(dá)到血藥濃度，最大(Da)程度實現(xiàn)兩個藥物在體內(nèi)的協(xié)同作用。葉酸溶出曲線比較依葉中葉酸與依那普利溶出曲線療效差異1：依葉片特殊工藝帶來的藥代動力學(xué)變化相關(guān)第三十頁，共三十七頁。療效差異2:特殊工藝中依那普利對葉酸穩(wěn)定性和生物活性的持續(xù)(Xu)保護(hù)葉酸中的谷氨酸和蝶啶環(huán)均易發(fā)生分子內(nèi)反應(yīng)而失活。馬來酸依那普利由于其分子中具有親核和親電子基團(tuán)，有利于葉酸的穩(wěn)定性。

依葉片在生產(chǎn)運(yùn)儲存及體內(nèi)消化吸收過程中均有效防止葉酸內(nèi)環(huán)反應(yīng)與失活第三十一頁，共三十七頁。H型高血壓(Ya)治療的常見誤區(qū)能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？能否使用葉酸進(jìn)行治療？能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？不能。沒有適應(yīng)癥；療效差別大患者干咳是否需要立即停藥、換藥？第三十二頁，共三十七頁。ACEI:同時干預(yù)(Yu)RAS和KKS系統(tǒng)，發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用

RAS降壓，KKS血管保護(hù)和導(dǎo)致干咳

擴(kuò)張血管

ProstacyclinNOtPA收縮血管

ICAM-1,VCAM-1生長因子氧自由基形成

PAI-1

平