四醫(yī)大進(jìn)修課程牙痛鑒別第1頁(yè)/共65頁(yè)牙痛(Toothache)第2頁(yè)/共65頁(yè)從來(lái)沒(méi)有一位哲人有忍受牙齒疼痛的毅力

——威廉.莎士比亞第3頁(yè)/共65頁(yè)音樂(lè)治不了牙痛。

——貝多芬第4頁(yè)/共65頁(yè)牙痛12.2％疼痛——美國(guó)齒科協(xié)會(huì)（2003）第5頁(yè)/共65頁(yè)123教學(xué)目的初步了解牙痛的基本特點(diǎn)掌握與牙痛相關(guān)的疾病為今后的臨床工作奠定基礎(chǔ)第6頁(yè)/共65頁(yè)疼痛的基本概念

定義：疼痛(pain)是與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)的或是用這種損傷來(lái)描述的一種不愉快感覺(jué)和情緒體驗(yàn)。第7頁(yè)/共65頁(yè)組織損傷引起的刺激個(gè)人對(duì)感知的反應(yīng)（疼痛行為）疼痛的2個(gè)過(guò)程第8頁(yè)/共65頁(yè)疼痛是一種主觀的心理狀態(tài)，而不單純是有害刺激引起的反應(yīng)。疼痛更多的是一種多維體驗(yàn)，不僅有感覺(jué)成分，還與其他維度如認(rèn)知、情緒和動(dòng)機(jī)有關(guān)。第9頁(yè)/共65頁(yè)疼痛的特征疼痛通常能夠被定位、定性和定量描述。如頭痛、牙痛等屬定位的描述；銳痛、灼痛或鈍痛等屬定性的描述；微痛或劇痛等屬定量的描述。疼痛可以迫使病人立即注意到這種刺激并立即設(shè)法緩解或解除這種痛感。疼痛可以改變?nèi)说男愿?，因?yàn)樘弁凑勰ト耍偸鞘谷烁械饺聿皇娣?。?0頁(yè)/共65頁(yè)什么是牙痛？牙齒本身的疾病，或牙周組織以及頜骨的某些疾病，神經(jīng)疾患和全身疾患等引起一類癥狀。此外，一些生理現(xiàn)象也可引起牙齒疼痛，但其疼痛的性質(zhì)、范圍和時(shí)間均不同。第11頁(yè)/共65頁(yè)牙痛的分類原發(fā)性牙痛：又稱牙源性牙痛，即牙齒及牙周疾患誘發(fā)的疼痛。繼發(fā)性牙痛：其它原因引起的牙痛。第12頁(yè)/共65頁(yè)

原發(fā)性牙痛一第13頁(yè)/共65頁(yè)牙釉質(zhì)牙齦牙周膜牙槽骨牙骨質(zhì)根尖孔牙本質(zhì)牙髓第14頁(yè)/共65頁(yè)牙釉質(zhì)、牙骨質(zhì)病損疾?。簻\齲、釉質(zhì)發(fā)育不全、楔形缺損（輕度）等疼痛性質(zhì)：一般無(wú)癥狀或癥狀較輕，酸痛、冷熱刺激不適、偶有咬物不適第15頁(yè)/共65頁(yè)淺齲局限于釉質(zhì)、牙骨質(zhì)，早期僅有色變，后期可有形變（成洞）檢查：視診、探診、X線（鄰面），洞深1mm左右，無(wú)癥狀。不處理定期復(fù)查。第16頁(yè)/共65頁(yè)釉質(zhì)發(fā)育不全第17頁(yè)/共65頁(yè)第18頁(yè)/共65頁(yè)楔形缺損（輕度）第19頁(yè)/共65頁(yè)牙本質(zhì)病損疾?。褐旋x、深齲、遺傳性牙本質(zhì)發(fā)育不全、楔形缺損（中、重度）疼痛：冷熱刺激痛，刺激后疼痛馬上消失，定位不明確。偶有咬物不適。第20頁(yè)/共65頁(yè)中齲牙本質(zhì)淺層，均已成洞—深度

2mm左右。檢查：視診、探診、X線檢查。少數(shù)人可無(wú)癥狀，或有咀嚼不適（食嵌）。激發(fā)痛：冷尤顯，刺激源去除后立即消失。無(wú)自發(fā)痛。第21頁(yè)/共65頁(yè)第22頁(yè)/共65頁(yè)深齲可復(fù)性牙髓炎，牙本質(zhì)深層接近牙髓。少數(shù)表現(xiàn)為潛掘性，

可去除空懸釉質(zhì)檢查。

X線檢查癥狀基本同中齲（較重）第23頁(yè)/共65頁(yè)第24頁(yè)/共65頁(yè)遺傳性牙本質(zhì)發(fā)育不全第25頁(yè)/共65頁(yè)第26頁(yè)/共65頁(yè)楔形缺損（中度）第27頁(yè)/共65頁(yè)楔形缺損（重度）第28頁(yè)/共65頁(yè)牙髓病變

疾?。貉浪璨　⒀勒?、隱裂等。疼痛：冷熱刺激痛，刺激去除后疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，自發(fā)痛，放散痛，夜間加劇，不定位。咬合痛不明顯。第29頁(yè)/共65頁(yè)牙髓病引起牙痛的最常見(jiàn)的疾病。慢性牙髓炎：長(zhǎng)期激發(fā)痛自發(fā)痛：輕度或隱痛急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性發(fā)作）：自發(fā)性劇痛：間歇性→持續(xù)性、常夜間發(fā)作，放散、不定位刺激引發(fā)或加劇疼痛

第30頁(yè)/共65頁(yè)第31頁(yè)/共65頁(yè)牙折病因：外傷，醫(yī)源性損害。臨床表現(xiàn)：冠折、根折、冠根折第32頁(yè)/共65頁(yè)第33頁(yè)/共65頁(yè)第34頁(yè)/共65頁(yè)隱裂多見(jiàn)于中、老年患者后牙，尤其是第一磨牙；咬合面可有跨越邊緣嵴達(dá)鄰面的細(xì)微裂紋，常與發(fā)育溝重疊。第35頁(yè)/共65頁(yè)第36頁(yè)/共65頁(yè)根尖周組織病變急性尖周炎：牙伸長(zhǎng)感、松動(dòng)，咬合痛，劇烈持續(xù)性跳痛，牙齦、面頰輕度水腫，淋巴結(jié)腫大觸痛，全身不適。慢性尖周炎：一般無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀，偶有咬合不適。牙根縱裂等第37頁(yè)/共65頁(yè)第38頁(yè)/共65頁(yè)第39頁(yè)/共65頁(yè)牙根縱裂早期激發(fā)痛、咀嚼痛；晚期自發(fā)痛、牙齦腫脹、牙齒叩痛及松動(dòng)；第40頁(yè)/共65頁(yè)牙周組織病變疾?。貉例l炎、牙周炎、牙周牙髓聯(lián)合病變疼痛性質(zhì)：一般不產(chǎn)生劇痛，偶有咀嚼不適或咬物痛。可定位。第41頁(yè)/共65頁(yè)第42頁(yè)/共65頁(yè)第43頁(yè)/共65頁(yè)第44頁(yè)/共65頁(yè)牙周牙髓聯(lián)合病變一般無(wú)嚴(yán)重牙體組織病變。牙周組織附著喪失，腫脹，溢膿。疼痛性質(zhì)與牙髓炎相似，有自發(fā)痛，冷熱刺激痛或咬物痛，或局部腫脹，叩痛。第45頁(yè)/共65頁(yè)原發(fā)性牙周病引起牙髓病變?cè)l(fā)性牙髓病引起牙周病變牙周病變與牙髓病變并存第46頁(yè)/共65頁(yè)牙本質(zhì)痛牙髓痛牙周組織痛疼痛原因冷熱等外界因素刺激牙本質(zhì)。損傷及炎癥刺激牙髓損傷及炎癥刺激牙周組織疼痛性質(zhì)短暫激發(fā)痛，定位不明確。叩痛（-）早期間斷性跳痛，持續(xù)性自發(fā)痛，鈍痛定位不明確，叩痛（±）持續(xù)性自發(fā)痛，鈍痛（早期銳痛），定位明確，叩痛（+）牙體組織牙本質(zhì)暴露多有牙體組織破壞有/無(wú)牙體組織破壞，牙周和根尖區(qū)紅腫、瘺管牙周組織X線檢查正常X線檢查正常X線檢查牙周間隙增寬或牙槽骨破壞常見(jiàn)疾病齲病、楔形缺損等牙髓炎及牙折牙周炎、尖周炎牙痛的鑒別第47頁(yè)/共65頁(yè)繼發(fā)性牙痛二第48頁(yè)/共65頁(yè)鄰近器官病變所致的牙痛

神經(jīng)疾患所致的牙痛

全身性疾病所致的牙痛

特殊環(huán)境所致的牙痛

幻覺(jué)性牙痛（不典型牙痛）

第49頁(yè)/共65頁(yè)鄰近器官病變所致的牙痛主要是上頜竇炎顳頜關(guān)節(jié)病眼病外耳疾病等等第50頁(yè)/共65頁(yè)三叉神經(jīng)痛中年女性多見(jiàn)。存在“扳機(jī)點(diǎn)”。疼痛性質(zhì)：撕裂痛、電擊痛、銳痛、切割痛或刺痛?？刹扇≡\斷性治療（卡馬西平）。第51頁(yè)/共65頁(yè)全身性因素所致的牙痛關(guān)節(jié)炎月經(jīng)期心絞痛等第52頁(yè)/共65頁(yè)特殊環(huán)境所致的牙痛航空性牙痛患病率約1～3%

高度在5000m以上，在原已有牙病或治療不當(dāng)者發(fā)生登山運(yùn)動(dòng)員在登山時(shí)可發(fā)生牙痛潛水性牙痛患病率約6%在原已有牙病或治療不當(dāng)者發(fā)生第53頁(yè)/共65頁(yè)幻覺(jué)性牙痛（不典型牙痛）幻覺(jué)性牙痛是一種無(wú)器質(zhì)性損害的原因不明的牙痛，劇烈的跳痛如牙髓病，往往持續(xù)數(shù)年。臨床和X線檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn),診斷十分困難,進(jìn)行各種治療甚至拔牙均無(wú)效。最常見(jiàn)的有:(1)精神性(2)血管性(3)感覺(jué)神經(jīng)性

，但無(wú)客觀證據(jù)支持任何一種機(jī)制.第54頁(yè)/共65頁(yè)其特點(diǎn)是：(1)多發(fā)生于女性，(2)可呈彌散性或局限性疼痛，(3)常為牙科治療所誘發(fā)，(4)同時(shí)伴有情緒問(wèn)題，(5)可能與降血壓治療有關(guān)，(6)疼痛可作為抑郁性或無(wú)癥狀疑病性精神病的一個(gè)癥狀，(7)多見(jiàn)于對(duì)口腔衛(wèi)生過(guò)于關(guān)注的患者。第55頁(yè)/共65頁(yè)牙痛的鑒別診斷主訴、病史：主觀檢查（輔助檢查）：客觀明確：疼痛的性質(zhì)疼痛的范圍疼痛的時(shí)間診斷第56頁(yè)/共65頁(yè)疼痛的性質(zhì)自發(fā)痛：無(wú)外界刺激急性：銳痛、刺痛、跳痛等：急性牙髓炎、三叉神經(jīng)痛、隱裂等慢性：隱痛、鈍痛、木痛等：慢性牙周炎、慢性尖周炎等激發(fā)痛：有外界刺激

溫度（冷熱）刺激：最常見(jiàn)牙髓耐受溫度：29~470C

化學(xué)刺激：如甜、酸牙本質(zhì)小管滲透壓改變咬合等：尖周組織疾病第57頁(yè)/共65頁(yè)癥狀—疾病自發(fā)痛激發(fā)痛咬合痛牙齒松動(dòng)牙周病根尖周病（急性）牙髓病牙體病第58頁(yè)/共65頁(yè)牙痛的范圍局限可定位：牙周炎、尖周炎等疼痛范圍廣（區(qū)域性）：牙髓病、三叉神經(jīng)痛、冠心病等等。第59頁(yè)/共65頁(yè)疼痛的時(shí)間有的牙痛時(shí)間短暫、間歇一段時(shí)間后又發(fā)作，如牙髓炎。有的則在遇到刺激時(shí)發(fā)生，刺激去除后很快消失，如牙本質(zhì)過(guò)敏癥。有的時(shí)間較長(zhǎng)，或反復(fù)發(fā)作，或在身體不佳時(shí)發(fā)作，如慢性牙髓炎、慢性牙周炎。第60頁(yè)/共65頁(yè)處理急性牙痛的策略正確的診斷合理的治療病變的治療拔牙切開(kāi)引流藥物：口服鎮(zhèn)痛藥或長(zhǎng)效的局部麻醉第61頁(yè)/共65頁(yè)不害怕錯(cuò)誤不接受錯(cuò)誤