深圳大學第一附屬醫(yī)院重癥急救醫(yī)學部鄭曉英第二章中毒

第一節(jié)概述定義中毒（poisoning）：有毒化學物質進入人體達到中毒量毒理作用而產生的一系列病理生理損害出現(xiàn)的癥狀體征威脅生命過程的全身性疾病定義毒物：接觸或進入人體-對組織器官產生生物化學或物理作用-影響機體的正常生理功能-機體功能性或器質性病理狀態(tài)的物質毒物的概念是相對的，不存在絕對的界限，有時候只是相對劑量而言，如藥物；有些無毒的物質，甚至有用的物質過量也會引起中毒，如水中毒、氧中毒等毒物分類工業(yè)性毒物藥物農藥有毒動植物

農藥藥物毒物分類有毒動物毒蛇“神經毒素”，河豚魚河豚毒素“血液毒素“神經毒素"心臟毒素"有毒生物龍葵素雪卡素中毒分類急性短時間內吸收超過限量毒物可引起急性中毒，發(fā)病急劇，癥狀嚴重。變化迅速，如不積極治療，可危及生命。慢性長時間吸收小量毒物可引起慢性中毒，起病緩，病程長，缺乏中毒特異性指標，易誤診、漏診。病因職業(yè)中毒生產、保管、使用和運輸過程中接觸毒物生活中毒誤食、意外、用藥過量、自殺、謀害中毒的機制侵入途徑消化道：多見于生活性中毒呼吸道：煙、霧、蒸汽皮膚、黏膜：毒蛇咬傷中毒的機制毒物代謝：與紅細胞或血漿某些成分相結合脂溶性較大的非電解質物質在脂肪或部分神經分布量大，代謝慢，持續(xù)時間長重金屬類在體內分布不均勻；大多數(shù)毒物經肝臟氧化、還原、水解和結合，然后與組織，細胞內化學物質作用，毒物的毒性減少或增加（如對硫磷氧化后毒性增加）中毒的機制局部刺激，腐蝕作用：強酸強堿引起組織器官缺氧：CO，硫化氫對機體的麻醉作用：脂溶性藥物麻醉劑中毒機制抑制酶的活力：如有機磷中毒抑制了膽堿酯酶的活性干擾細胞或細胞器的生理功能：四氯化碳經酶催化后轉化成三氯甲烷自由基使肝細胞中的不飽和脂肪酸脂質過氧化受體的競爭：阿托品競爭與膽堿能受體結合中毒機理物理化學生理致敏、致癌、致畸溶解性如脂溶性毒物引起皮膚損傷；乏氧作用：如氣體中毒導致窒息；放射性物質的輻射作用。直接作用：如強酸強堿，腐蝕作用；亞硝酸鹽引起高鐵血紅蛋白不能攜帶氧組織缺氧，絡化作用絡化微量元素酶作用：抑制細胞酶作用造成損害；非酶作用：毒物及其活性產物與生物活性大分子結合損害DNA。致敏反應：發(fā)生特異性免疫過敏反應；致癌作用：如亞硝酸鹽；致畸作用：作用于母體妊娠階段，使后代畸形影響毒物作用的因素

毒物的理化性質：顆粒的大小，液體或氣體個體易感性：對毒物的耐受性毒物相互作用：一氧化碳可以增加硫化氫的毒性臨床表現(xiàn)皮膚黏膜皮膚口腔黏膜灼傷：強酸、強堿發(fā)紺：亞硝酸鹽、硝基苯黃疸：四氯化碳，毒蕈，魚膽臨床表現(xiàn)眼球表現(xiàn)瞳孔擴大：阿托品，莨菪堿類。瞳孔縮?。河袡C磷類、氨基甲酯類殺蟲藥視神經炎：甲醇臨床表現(xiàn)神經系統(tǒng)表現(xiàn)昏迷：麻醉藥，催眠藥，有機磷殺蟲藥譫妄：阿托品，乙醇肌纖維顫動：有機磷殺蟲藥驚厥：有機氯、擬除蟲菊酯殺蟲藥癱瘓：可溶性鋇鹽，三氧化二砷精神失常臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)呼吸氣味：有機磷殺蟲藥，呼吸加快：水楊酸類，甲醇呼吸減慢：催眠藥，嗎啡肺水腫：有機磷殺蟲藥，百草枯臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn)心律失常；洋地黃，氨茶堿，烏頭堿,息斯敏。

心臟驟停：毒物直接作用心?。貉蟮攸S，奎尼丁，氨茶堿缺氧，見于窒息性毒物甲烷、二氧化碳。低鉀血癥：可溶性鋇鹽，排鉀利尿劑。

休克：各種原因有效血容量不足。臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)的表現(xiàn)：溶血性貧血：砷化物中毒白細胞減少和再生障礙性貧血：氯霉素，抗腫瘤藥，苯中毒，放射病出血：血小板量和質的異常：阿司匹林血液凝固障礙：肝素，雙香豆素，敵鼠臨床表現(xiàn)急性腎功能衰竭：腎缺血缺氧-腎小管壞死-少尿無尿-內環(huán)境紊亂發(fā)熱阿托品、二硝基酚、棉酚診斷毒物接觸史生活性中毒，要了解患者生活情況，精神狀態(tài)，長期服用藥物種類，身邊有無藥袋，藥瓶，家中藥物有無缺少等估計服藥時間和劑量一氧化碳中毒要了解室內爐火，煙囪，煤氣以及當時同室內其他人員的情況食物中毒，應調查同餐進食中有無同樣癥狀發(fā)生診斷以下情況要考慮中毒可能性：不明原因的系統(tǒng)損害或多器官功能衰竭；突發(fā)事件中昏迷的病人或者與中毒者密切接觸有類似癥狀者；不明原因心律失常或者意識不清者；難以解釋的神經精神異常；兒童出現(xiàn)的難以解釋的嗜睡、精神行為異常；年輕人不明原因突然摔傷診斷同一時間同一群人12同一經歷3同一癥狀4同一地點5集體發(fā)?。簩υ\斷中毒最有提示價值，如共同接觸某環(huán)境、食物后，集體發(fā)病癥狀相似，具有“五同”的特征：診斷特異性的臨床表現(xiàn)有機磷中毒：聞及大蒜味道，流涎、皮膚濕潤，瞳孔縮小、肌肉顫動；一氧化碳中毒：唇甲呈櫻桃紅色；亞硝酸鹽中毒：唇甲呈咖啡色發(fā)紺診斷特異性的實驗室檢查急性中毒時，應常規(guī)留取剩余毒物含毒標本如嘔吐物，胃內容物，尿，糞，血標本等。必要時進行毒物分析或細菌培養(yǎng)。慢性中毒時，檢查環(huán)境中和人體內毒物的存在，有助于確定診斷。治療治療原則：立即中止毒物接觸清除進入人體內已被吸收或尚未吸收的毒物有可能選用特效解毒藥對癥和支持治療

預防并發(fā)癥治療立即中止毒物接觸撤離中毒現(xiàn)場脫去污染衣物清洗皮膚、毛發(fā)上毒物。治療清除進入人體內尚未吸收的毒物催吐:適用于神清，能合作者，不常規(guī)應用物理催吐與化學催吐昏迷、驚厥、休克患者禁用吞服石油蒸餾物、腐蝕性毒物者禁用治療清除進入人體內尚未吸收的毒物

洗胃盡早進行,服毒后1小時內。部分患者超過6小時，仍有洗胃必要服用強腐蝕性毒物、食管靜脈曲張不宜洗胃昏迷患者插管洗胃應慎重洗胃液的選擇：治療清除進入人體內尚未吸收的毒物導瀉：洗胃后，灌入瀉藥以清除進入腸道內毒物

導瀉常用鹽類：如硫酸鎂

一般不用脂類瀉藥治療清除進入人體內尚未吸收的毒物

灌腸適用于腐蝕性毒物中毒以外口服中毒超過6小時以上導瀉無效抑制腸蠕動毒物（巴比妥類，顛茄類，阿片類）中毒。灌腸方法：1%溫肥皂水，連續(xù)多次灌腸。治療促進已吸收毒物排出強化利尿：增加尿量，促進排泄

改變尿液酸堿度堿化尿液酸化尿液促進已吸收毒物排出供氧：CO中毒治療血液透析用于清除血液中分子量較小，非脂溶性毒物一般在中毒12小時內進行血液透析效果好血液灌流吸附脂溶性或與蛋白質結合的化學物,最常用中毒搶救措施血液灌流中，血液正常成分如血小板，白細胞，也能被吸附排出，監(jiān)測和必要補充血漿置換無論是游離或與蛋白質結合毒物：特別是生物毒如蛇毒，蕈中毒及砷化氫等溶血毒物中毒，本療法更佳。一般在數(shù)小時內置換3-5升血漿，代價較高治療血液凈化治療

治療特效解毒藥-金屬中毒解毒藥：解毒藥中毒藥物依地酸鈣鈉鉛

二巰丙醇砷，汞二巰丙磺鈉汞，砷，銅，銻二巰丁二鈉銻，鉛，汞，砷治療高鐵血紅蛋白癥解毒亞甲藍（美藍）：小劑量亞甲藍可使高鐵血紅蛋白（HB）還原成正常血紅蛋白（Hb）治療：亞硝酸鹽，苯胺，硝基苯等中毒氰化物中毒

氰化物中毒一般用亞硝酸鹽、硫代硫酸鈉，中毒后立即給亞硝酸鹽解毒治療氰化甲吡唑：與乙醇是治療甲醇中毒的特效解毒藥奧曲肽：抑制胰島素β細胞作用，對降糖藥中毒引起低血糖的特效解毒高血糖素：誘導兒茶酚胺釋放是β受體阻斷劑和CCB的解毒藥治療特效解毒藥有機磷農藥中毒解毒藥：阿托品、氯解磷定。甲醇和乙二醇中毒：甲吡唑和乙醇苯二氮卓類中毒：氟馬西尼治