關(guān)于小血管病變介入技巧及器械選擇第1頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三第2頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三什么是小血管病變？小血管血管超聲冠脈造影鈣化開口部位病變長度局限彌漫非開口開口非鈣化鈣化第3頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三小血管病變定義小血管病變的概念來源于STRESS試驗(yàn)和BENESTENT試驗(yàn)，這些試驗(yàn)中將通過QCA確定的參照血管直徑<3mm的病變規(guī)定為小血管病變。但是也有較多研究將其定義為參照血管直徑<2.7mm的病變。第4頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三小血管病變再血管化≠小問題第5頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三小血管病變直徑的判斷臨床上常通過QCA估計(jì)參照血管以血管內(nèi)超聲IVUS測定的中層-中層（media-media）直徑更確切第6頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三血管直徑與PCI結(jié)果的關(guān)系研究者

mm分組再狹窄率（%）TVR%P球囊組支架組球囊組支架組P球囊組支架組KastratiA2-2.8200204(multi-link)37.435.70.7416.520.1.35ParkS<330.935.7NSBriguoriC<39711238410.413334.50SavageMP<3168163(PS)5534<.001KoningR<3189192(Bestent)48.822.7GarciaE2.2-2.7214212(Bestent)3727<0.05第7頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三PCI再狹窄率高主要冠脈事件發(fā)生率高再狹窄率較大血管高（32%VS20%），具有再狹窄高危因素（糖尿病、復(fù)雜病變及長病變）的小血管病變支架術(shù)后再狹窄率高達(dá)55%第8頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三小血管病變PCI后再狹窄率影響因素PCI后即刻管腔面積越大再狹窄率越低，其受操作因素和真實(shí)血管直徑的影響。選用與真實(shí)血管徑相當(dāng)?shù)那蚰液椭Ъ懿拍鼙ＷC有較大的即刻管腔面積，因此IVUS對小血管病變有較大的意義。第9頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三支架？球囊？第10頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三小血管病變支架與球囊對比研究研究者mm分組再狹窄率（%）TVR%P球囊組支架組（支架）球囊組支架組P球囊組支架組KastratiA2-2.8200204（multi-link)37.435.70.7416.520.1.35ParkS<330.935.7NSBriguoriC<39711238410.413334.50SavageMP<3168163(PS)5534<.001KoningR<3189192(BeStent)48.822.7GarciaE2.2-2.7214212(BeStent)3727<0.05第11頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三

RAP研究-小血管病變球囊與支架前瞻性隨機(jī)對比研究結(jié)論：支架降低小血管病變6個(gè)月再狹窄率和閉塞率。IVUS指導(dǎo)小血管病變必要性支架術(shù)研究結(jié)論：對小血管病變IVUS指導(dǎo)下的必要性支架術(shù)安全可行SISA研究：小血管病變PCI

小血管病變PCI成功率高，支架組和球囊組再狹窄率相同。主支和邊支再狹窄率相同，邊支支架可降低再狹窄率。

第12頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三理想的單純球囊PCI術(shù)更常用于小血管嗎？

第13頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三支架和PTCA:持續(xù)性是關(guān)鍵再狹窄第14頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三小血管支架和PTCA

第15頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三關(guān)于小血管病變支架應(yīng)用的臨床研究結(jié)論不一致的可能原因是:血管平均直徑不同支架長度和類型不同支架廠家不同支架材料不同球囊壓力不同第16頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三小血管病變PCI技術(shù)操作要領(lǐng)小血管病變要求技術(shù)更熟練導(dǎo)管管腔小易造成嵌鈍，需要6F的指引導(dǎo)管甚至帶側(cè)孔指引導(dǎo)管，保證同軸性和支撐力導(dǎo)絲在小血管內(nèi)操作導(dǎo)絲難度增加，導(dǎo)絲前端的J形變頭應(yīng)短，以適應(yīng)較小的管腔，增進(jìn)導(dǎo)絲控制能力；應(yīng)采用頭端較軟導(dǎo)絲，最好不用中硬導(dǎo)絲或更硬的導(dǎo)絲；硬桿導(dǎo)絲支撐力好，有助于支架放置第17頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三球囊選用小直徑球囊以提高通過病變能力小血管病變常常較硬，需要高壓擴(kuò)張，宜選用半或非順應(yīng)性球囊以減少并發(fā)癥；小血管長病變兩端直徑差別較大，有時(shí)需選用不同直徑的球囊分段擴(kuò)張；癥狀許可下球囊擴(kuò)張時(shí)間盡量長球囊擴(kuò)張理想結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)：無明顯撕裂、殘余狹窄<20%、遠(yuǎn)端血流好和無彈性回縮第18頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三IVUS可準(zhǔn)確判斷是否是真正的小血管；“假小血管”與大血管同，根據(jù)IVUS測的血管直徑選擇球囊（B/A=1：1）和支架；真小血管根據(jù)QCA測的直徑選擇球囊（B/A=1：1），根據(jù)擴(kuò)張結(jié)果可增加球囊直徑第19頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三由于QCA可低估小血管直徑，無IVUS時(shí)是否可常規(guī)選用較大的球囊和支架？有學(xué)者認(rèn)為仍應(yīng)根據(jù)QCA選擇B/A=1：1球囊，盲目選擇較大的球囊會(huì)增加撕裂及其所致的急性閉塞率，這會(huì)增加支架的長度，同樣增加再狹窄率，這樣選用較大的球囊增加管腔面積對再狹窄的有益作用會(huì)被長支架的不利作用所抵消第20頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三其它對較硬的病變采用去斑術(shù)或切割球囊會(huì)減少撕裂及急性閉塞的發(fā)生率；高壓球囊不能擴(kuò)張的病變?nèi)绻麩o嚴(yán)重夾層可換用旋磨，但是對長的小血管病變旋磨后“無血流”并發(fā)癥發(fā)生率高第21頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三小血管病變支架術(shù)不同支架對小血管病變結(jié)果會(huì)不同，以下特性與之有關(guān)，柔順性、小的截面積、支架兩端與球囊交界處移行光滑、在高壓球囊上(>16atm)捆綁牢固、支架之外的球囊不宜過長以減小對非支架覆蓋血管的損傷第22頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三QCA支架/血管直徑比1：1長病變和小血管病變往往伴隨，曾經(jīng)提倡支架長度應(yīng)盡量短，以能覆蓋列余狹窄>30%的血管段為標(biāo)準(zhǔn)，即“點(diǎn)支架”（spotstenting）技術(shù)支架通過病變用力適中，避免長時(shí)和過度用力操作，如果支架不易通過病變可采用deepsitting技術(shù)，但deepsitting后能過分操作指引導(dǎo)管第23頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三球囊擴(kuò)張13atm以上或?qū)h(yuǎn)端變細(xì)的血管用相對較大的短球囊在支架近端擴(kuò)張有助于獲得最佳支架結(jié)果擴(kuò)張之前多體位透視支架位置準(zhǔn)確對小血管病變支架后不能有擴(kuò)張不充分和支架遠(yuǎn)端殘余狹窄及撕裂，如果支架以遠(yuǎn)有狹窄，應(yīng)選用與血管直徑1:1的球囊和低壓力時(shí)間擴(kuò)張第24頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三STRESSⅠ-Ⅱ:小血管第25頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三血管大小對再狹窄的影響第26頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三對術(shù)后結(jié)果的影響第27頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三小血管支架不是越大越好第28頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三支架體厚度對小血管再狹窄率的影響第29頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三藥物涂層支架的沖擊第30頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三長病變定義局限型（discrete）：病變長度<10mm管型（tubular）：病變長度10-20mm彌漫型（diffuse）：病變長度>20mm第31頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三PCI成功率低、并發(fā)癥率高、再狹窄率高第32頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三長病變PCI特征多見于糖尿病，老年患者遠(yuǎn)端血管徑較小不是CABG較好的適應(yīng)證往往涉及邊支血管回旋支和前降支的邊支較多，閉塞后可引起臨床后果第33頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三往往涉及成角病變增加操作難度和并發(fā)癥長病變管徑逐漸變細(xì)選擇球囊和支架困難對較長的病變需選用不同的球囊和支架

第34頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三斑塊負(fù)荷重易導(dǎo)致撕裂和夾層，從而相應(yīng)地增加再狹窄率增加旋磨后無血流現(xiàn)象的發(fā)生率鈣化鈣化會(huì)增加操作難度和并發(fā)癥第35頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三長病變應(yīng)采用合理化支架術(shù)由于長病變和長支架再狹窄率高，因此支架僅應(yīng)用于受益可能較大的病變，根據(jù)病變的解剖和病變特征及球囊擴(kuò)張結(jié)果決定是否對長病變放置支架，即合理化支架術(shù)（provisionalstenting）原則第36頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三根據(jù)積極的球囊擴(kuò)張后的結(jié)果決定*對局限性回縮或夾層處放置短支架，即“點(diǎn)支架”（spotstenting），再狹窄率和TLR較支架完全履蓋病變的低。第37頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病變兩端血管徑有明確差別*分別放置不同直徑的支架，或*根據(jù)遠(yuǎn)端血管徑選擇長支架，而近端換用較大的球囊擴(kuò)大第38頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三多段病變間隔以正常血管段*用短球囊或標(biāo)準(zhǔn)球囊分別擴(kuò)張每段病變，用短支架分別放置于擴(kuò)張?zhí)?，或僅在最重要的部分放置支架第39頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三新技術(shù)、新器械、新藥物

的應(yīng)用使長病變PCI結(jié)果改善增加指引導(dǎo)管支撐力增加導(dǎo)絲支撐力、通過病變能力增加去斑術(shù)可使鈣化等病變PCI成功率提高抗血小板治療降低血栓并發(fā)癥藥物涂層支架應(yīng)用已證明可顯著降低再狹窄率生物降解支架有小樣本臨床應(yīng)用報(bào)告，半年再狹窄率低第40頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三SIRIUS-再狹窄和支架長度支架段支架長度再狹窄第41頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三長病變的PTCA和支架ADVANCE試驗(yàn)入組437名患者，34%患者行緊急支架術(shù)。288名患者被隨機(jī)植入NIR支架和單純球囊PCI。支架組再狹窄率低于單純PCI組（27%和42%，但9個(gè)月MACE沒有明顯差異）。SerruysPWetal.ACC2002;39:393-9.第42頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三SIRIUS支架長度亞分析支架段再狹窄第43頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三彌漫病變的支架術(shù)：ADVANCE試驗(yàn)再狹窄率第44頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三IVUS指導(dǎo)下的點(diǎn)支架技術(shù)支架植入切割球囊第45頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三藥物涂層支架對PCI的影響

1.技術(shù)1.增加了“球囊損傷區(qū)”的意識(shí)2.完全覆蓋病變“l(fā)ongerisbetter”3.增長支架長度（平均5-10mm）和增高支架與病變比4.增加直接支架術(shù)5.明智的IVUS的使用6.減少2b/3a受體拮抗劑的應(yīng)用7.提高介入醫(yī)生的技術(shù)水平第46頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三第47頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三藥物涂層支架對PCI的影響

2.策略1.對再狹窄的恐懼消失了2.升高了公眾對PCI是可靠手術(shù)的認(rèn)識(shí)3.對復(fù)雜病人、病變采取更積極的治療（曾行CABG）,包括糖尿病、彌漫長病變、分叉病變、CTO病變、開口病變、靜脈橋血管病變和左主干病變。4.對臨界病變、中度病變采取更積極的治療。第48頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三第49頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三藥物涂層支架在2004被證實(shí)是安全和有效的第50頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三Sirolimus藥物涂層支架世界范圍的臨床試驗(yàn)第51頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三

TAXUS試驗(yàn)第52頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三TAXUS4:對小血管和長病變的影響第53頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三藥物涂層支架用于長、彌漫病變從“點(diǎn)支架”（裸支架）到完全覆蓋病變（藥物涂層支架）再狹窄率(第54頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三研究研究設(shè)計(jì)非ST段抬高心梗慢性穩(wěn)定性心絞痛無癥狀心肌缺血新生冠脈病變RVD≤2.75mm病變狹窄50-99%被33mm支架完全覆蓋Sirolimus藥物支架非覆膜支架參考血管直徑第55頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三SES-SMART支架段再狹窄第56頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三韓國多中心試驗(yàn)—彌漫病變6個(gè)月造影和臨床隨訪第57頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三藥物涂層支架對于小血管長病變已經(jīng)顯示出對于長彌漫病變藥物涂層支架是安全、有效的第58頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三“長藥物涂層支架”在長冠脈病變置入藥物涂層支架的多中心、前瞻性注冊研究第59頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三入選標(biāo)準(zhǔn)新生病變冠脈造影病變長度≥24mm

參考直徑≥2.5mm

管徑狹窄≥70%治療的支架長度≥28mm第60頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三排除標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療的禁忌癥左主干狹窄橋血管病變支架內(nèi)再狹窄慢性閉塞病變48小時(shí)之內(nèi)的急性心梗左室功能減低無能力遵守協(xié)議第61頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三三項(xiàng)相關(guān)研究第62頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三基線概況第63頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病變位置第64頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三使用支架總長度第65頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三住院期間觀察結(jié)果第66頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三支架直徑第67頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三第68頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三再狹窄率第69頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三七個(gè)月觀察結(jié)果第70頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三第71頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三結(jié)論結(jié)論這項(xiàng)多中心前瞻性研究顯示，兩種藥物洗脫支架包括（Cypher，Taxus），對冠狀動(dòng)脈長病變的治療是安全有效的，未發(fā)現(xiàn)死亡、支架內(nèi)血栓及Q波型心梗。無論病變的長短，藥物洗脫支架在防止支架內(nèi)再狹窄及減少血運(yùn)重建等方面均優(yōu)于裸支架。第72頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三第73頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三研究設(shè)計(jì)第74頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三入選標(biāo)準(zhǔn)第75頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三八個(gè)月QCA第76頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三八個(gè)月晚期丟失率第77頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三第78頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三結(jié)論

SIRIUS研究顯示，藥物洗脫支架的常規(guī)置入靶病變血運(yùn)重建率為0%病變的完全覆蓋使病變兩端的再狹窄率顯著降低（從11.６％降至６.８％）SIRIUS研究中，藥物洗脫支架組MACE和TLR的綜合發(fā)生率顯著低于對照組目前研究結(jié)果與以往的藥物洗脫支架研究結(jié)果一致第79頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例第80頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三男性，65歲，急性下壁心梗病史一月，不穩(wěn)定心絞痛。無高血壓、糖尿病史。吸煙史20年。ECG:UCG:LV60.2/55.2EF26%(2D)彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減低，左室廣泛前、下、后、心尖運(yùn)動(dòng)消失，室壁瘤形成。第81頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三2005-1-12行PCI操作器械

6FXB3.5指引導(dǎo)管，

WHISPER導(dǎo)絲，

CROSS-IT200球囊，

Cypher2.75x28mmstent→LAD開口Cypher2.75