膠質(zhì)瘤的治療Treatmentofglioma低級別膠質(zhì)瘤的治療手術(shù)是主要的治療手段，包括：全切甚至超全切非功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤；最大安全范圍切除功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤；以診斷為目的的腫瘤部分切除/活檢。手術(shù)切除程度與疾病預(yù)后密切相關(guān)。全切或次全切能延長生存期，降低進展發(fā)生概率。一項包括1097例低級別腦膠質(zhì)瘤患者的回顧性研究顯示：切除程度低于50%與切除程度50%-99%，中位OS分別為10.5與14年，全切患者中位OS超過15年。手術(shù)輔助技術(shù)確定腫瘤范圍，確保最大范圍切除：神經(jīng)導(dǎo)航；術(shù)中超聲；術(shù)中MRI。保護運動和語言等功能：喚醒手術(shù)；腦功能定位。術(shù)后輔助治療：放療、化療年齡≥40歲、腫瘤直徑≥6cm、腫瘤未全切除、星形細胞瘤成分、無1p/19聯(lián)合缺失。高危因素具有一項以上高危因素，需考慮術(shù)后立即輔助治療。術(shù)后輔助治療：放療、化療對年輕患者（≤40歲），腫瘤全切除、組織類型為少突膠質(zhì)細胞瘤（IDH突變及1p/19q聯(lián)合缺失），可觀察治療，如觀察期間出現(xiàn)疾病進展再給與輔助治療；老年患者，未全切除，且具有1個以上危險因素，建議術(shù)后立即開始輔助治療，危險因素越多，越需要輔助治療，且越需要聯(lián)合治療（放療聯(lián)合化療）。WHOI級腫瘤全切術(shù)后無需輔助治療；WHOII級術(shù)后放療可改善無進展生存和癲癇控制。推薦：術(shù)后輔助放療結(jié)合手術(shù)記錄、術(shù)前及術(shù)后的MRI圖像，T2flair序列可更好的顯示腫瘤邊界，可作為靶區(qū)勾畫時的首要參考序列。放療靶區(qū)：包括臨床病灶、亞臨床病灶以及腫瘤可能侵犯的區(qū)域，并盡可能保護重要的功能區(qū)域。放療劑量：45-54Gy/1.8-2.0Gy，殘留病灶放療劑量＞50Gy。輔助化療：RTOG9802RTOG9802：聯(lián)合放化療較單獨放療顯著延長低級別膠質(zhì)瘤患者的無進展生存達6.6年，延長總生存達5.5年RTOG0424三年OS三年P(guān)FS放療聯(lián)合TMZ化療方案治療低級別膠質(zhì)瘤患者有生存獲益。3年總生存率較歷史對照的單純放療高(P

<0.001)。低級別高風(fēng)險患者，術(shù)后輔助治療推薦：放療聯(lián)合PCV方案化療放療聯(lián)合替莫唑胺化療放療聯(lián)合替莫唑胺同步和輔助化療高級別惡性膠質(zhì)瘤的治療緩解由高顱壓和壓迫引起的癥狀；降低類固醇藥物的使用，維持較好的生存狀態(tài)；降低腫瘤細胞負荷，為輔助放化療創(chuàng)造條件；延長生存期；獲得精確病理診斷。手術(shù)目的：最大范圍安全切除，切除程度與預(yù)后密切相關(guān)，是獨立預(yù)后因素之一，腫瘤全切可延長術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)時間和患者生存期。強烈推薦：手術(shù)輔助技術(shù)：常規(guī)神經(jīng)影像導(dǎo)航、功能神經(jīng)影像導(dǎo)航、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)和術(shù)中MRI實時影像神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中超聲實時影像定位和熒光引導(dǎo)的顯微手術(shù)。多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合術(shù)中皮質(zhì)及皮質(zhì)下定位可提高手術(shù)安全性、保護神經(jīng)功能、利于最大范圍安全切除。術(shù)后放療可延長惡性膠質(zhì)瘤患者生存期術(shù)后放療放療：術(shù)后放療可使高級別膠質(zhì)瘤患者獲得顯著的生存獲益。時機：術(shù)后早期放療能有效延長患者生存期，強烈推薦術(shù)后盡早開始放療。劑量：推薦三維適形（3D-CRT）或適形調(diào)強放療（IMRT），放療劑量54.0-60.0Gy，1.8-2.0Gy/次，30-33次。靶區(qū)：結(jié)合術(shù)前、術(shù)后MRI，區(qū)分術(shù)后腫瘤殘存與術(shù)后改變，MRIT1增強或T2flair異常信號為GTV，III級膠質(zhì)瘤CTV=GTV+1.0-2.0cm，IV級GBMCTV=GTV+2.0-2.5cm，PTV=CTV+3-5mm。術(shù)后放療化療：常作為手術(shù)和放療的輔助治療，替莫唑胺（Temozolomide）作為近年的標(biāo)準(zhǔn)治療在膠質(zhì)細胞瘤上取得了較好的療效。EORTC26981:替莫唑胺同步放化療VS單獨放療研究入組15個國家、85個中心參與的III期臨床研究，573例術(shù)后GBM患者。比較術(shù)后TMZ同步放化療+TMZ輔助化療方案對比單獨放療治療新診斷的GBM患者的療效和安全性。替莫唑胺同步放化療顯著延長患者的無進展生存期替莫唑胺同步放化療顯著延長患者生存期95%CI0.52-0.75；P＜001替莫唑胺同步放化療+輔助化療對不同MGMT啟動子甲基化狀態(tài)的患者具有顯著療效MGMT啟動子甲基化MGMT啟動子未甲基化5年隨訪結(jié)果：替莫唑胺同步放化療+輔助治療具有長期生存獲益EORTC26981研究：結(jié)論替莫唑胺同步放化療與單獨放療相比顯著延長患者的無進展生存期顯著延長患者的5年生存率對于預(yù)后良好的患者，替莫唑胺同步放化療可以達到最大療效對于預(yù)后不良的患者，替莫唑胺同步放化療同樣具有顯著治療意義替莫唑胺同步放化療具有良好的安全性和耐受性新診斷的間變性膠質(zhì)瘤推薦：放療聯(lián)合TMZ（同GBM）或應(yīng)用亞硝脲類化療藥物；PCV方案（洛莫司汀+甲基芐肼+長春新堿）；亞硝脲類化療方案，如ACNU方案。推薦有條件的單位盡快開展MGMT啟動子的甲基化PCR檢查對于間變性少突膠質(zhì)細胞瘤和間變性少突-星形細胞瘤，伴染色體1p19q聯(lián)合缺失的病人不但對化療敏感，而且生存期也明顯延長。新診斷GBM放療同步口服TMZ75mg/m2，共42天。放療結(jié)束后4周，輔助TMZ治療，起始劑量150mg/m2，連續(xù)5天，28天為1個療程。若耐受良好，第二療程TMZ可增量至200mg/m2。輔助TMZ化療6個療程。強烈推薦：替莫唑胺（TMZ）同步放療聯(lián)合TMZ輔助化療藥物治療無大型III期臨床試驗證明其能使膠質(zhì)瘤患者明顯獲益。靶向治療：CheckMate-143：免疫治療VS貝伐珠單抗CheckMate-498：免疫治療+放療VS替莫唑胺+放療CheckMate-548：免疫治療+放化療VS放化療免疫治療：未明顯改善患者無進展生存期和總生存期。電場治療新診斷的GBM患者（n=695）在完成替莫唑胺（TMZ）化療同步放射治療后，加用腫瘤電場治療（TTFields）聯(lián)合替莫唑胺（TMZ）對比單獨替莫唑胺（