血液透析充分性及評(píng)定

血液透析充分性及評(píng)估第1頁(yè)內(nèi)容血透充分性臨床意義及標(biāo)準(zhǔn)尿毒癥毒素及其分類(lèi)血透充分性測(cè)定方法影響血透充分性原因及其對(duì)策血透充分性調(diào)查步驟血液透析充分性及評(píng)估第2頁(yè)腎功效衰竭時(shí)在體內(nèi)蓄積物質(zhì)物質(zhì)尿毒癥毒素蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物多肽和蛋白質(zhì)核酸代謝產(chǎn)物碳水化合物縮合產(chǎn)物無(wú)機(jī)物和化合物激素氨基酸等尿素、肌酐、胍類(lèi)B2-微球蛋白尿酸、cANP、嘧啶糖化終產(chǎn)物、戊糖苷鋁、磷、碳酸根PTH、腎素、利鈉激素酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺血液透析充分性及評(píng)估第3頁(yè)透析不充分表現(xiàn)尿毒素潴留過(guò)多：

皮膚干燥、痛癢、汗排泄不出、膚色發(fā)黑貧血癥狀消化道癥狀（惡心、嘔吐、食欲不振）精神、神經(jīng)癥狀鉀、鈣磷潴留過(guò)多：高鉀血癥等鈣從容水潴留過(guò)多：高血壓心功效不全（心衰）心包炎肺水腫血液透析充分性及評(píng)估第4頁(yè)水負(fù)荷過(guò)多危害高超濾率高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療水潴留口渴造成更多水分?jǐn)z入未到達(dá)目標(biāo)干體重高血壓透析中低血壓心腦血管疾病血液透析充分性及評(píng)估第5頁(yè)

CaⅹP

、Kt/V與生存質(zhì)量關(guān)系生存質(zhì)量領(lǐng)域 CaⅹP Kt/V

r p r p

腎病、透析相關(guān)生活質(zhì)量(KDTA) -0.22 0.049 0.273 0.039

癥狀與不適（SPL) -0.248 0.033 0.234 0.046

腎病對(duì)日常生活影響(EKD) -0.221 0.047 0.257 0.044

腎病給生活帶來(lái)負(fù)擔(dān)(BKD) -0.159 0.156 0.055 0.684 工作情況(WS) -0.217 0.044 0.009 0.948 認(rèn)知功效(CF) -0.061 0.589 0.168 0.213 社交質(zhì)量(QSI) -0.084 0.457 0.004 0.978 性功效(SeX) 0.102 0.38 0.179 0.2 睡眠(Sleep) -0.261 0.01 0.042 0.754 社會(huì)支持(SoS) 0.091 0.443 0.097 0.473 透析醫(yī)護(hù)人員勉勵(lì)(DSE) 0.024 0.829 0.018 0.896 鄭智華,etal.中山大學(xué)學(xué)學(xué)報(bào),(inpress)血液透析充分性及評(píng)估第6頁(yè)

甲狀旁腺素、β2微球蛋白與生存質(zhì)量關(guān)系生存質(zhì)量領(lǐng)域 甲狀旁腺素 β2-微球蛋白

r p r p

腎病、透析相關(guān)生活質(zhì)量 -0.525＜0.001 -0.053 0.683 癥狀與不適 -0.581＜0.001 -0.088 0.498 腎病對(duì)日常生活影響 -0.3510.002 -0.073 0.574 腎病給生活帶來(lái)負(fù)擔(dān) -0.086 0.455 -0.107 0.408 工作情況 -0.176 0.127 0.024 0.854 認(rèn)知功效 -0.225 0.049 -0.127 0.325 社交質(zhì)量 -0.163 0.156 -0.157 0.224 性功效 -0.118 0.317 -0.043 0.742 睡眠 -0.545＜0.001 0.187 0.146 社會(huì)支持 -0.211 0.066 -0.095 0.464 透析醫(yī)護(hù)人員勉勵(lì) 0.071 0.539 0.006 0.961 患者滿(mǎn)意度 0.021 0.856 0.094 0.466 鄭智華,etal.中山大學(xué)學(xué)學(xué)報(bào),(inpress)血液透析充分性及評(píng)估第7頁(yè)低血清白蛋白與臨床預(yù)后之間關(guān)系血透261例，腹透171例，血清白蛋白降低10g/L對(duì)相對(duì)危險(xiǎn)性影響FoleyRN，JASN1996；7：728血液透析充分性及評(píng)估第8頁(yè)高血磷對(duì)預(yù)后影響1.001.251.501.1-4.54.6-5.55.6-6.56.6-7.87.9-16.9相對(duì)死亡危險(xiǎn)(RR)按照血清磷分組(mg/dL)1.001.001.021.18*1.39**血液透析充分性及評(píng)估第9頁(yè)透析充分性定義

與透析相關(guān)發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予透析量，稱(chēng)為最理想透析。血液透析充分性及評(píng)估第10頁(yè)透析充分性病人預(yù)后--生活質(zhì)量--社會(huì)回歸--患病率--死亡率溶質(zhì)去除充分酸中毒糾正液體控制：到達(dá)干體重、血壓控制營(yíng)養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝Santoro,KI,癥狀少，并發(fā)癥少或無(wú)周?chē)窠?jīng)病變少或無(wú)血液透析充分性血液透析充分性及評(píng)估第11頁(yè)血透充分性標(biāo)準(zhǔn)病人自我感覺(jué)良好適當(dāng)肌肉組織（肌酐產(chǎn)生率最少125umol/kg/d）血壓得到良好控制（＜150/90mmHg）沒(méi)有顯著液體負(fù)荷（

＜

3%體重）HCO3≧22mmol/L、輕度高磷血癥血液透析充分性及評(píng)估第12頁(yè)血透充分性標(biāo)準(zhǔn)血清白蛋白≧

35g/L血色素＞100g/L,Hct＜30%輕微腎性骨病周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度和腦電圖正常Kt/V≧1.3,URR≧70%,nPCR＞1.0g/kg/d血液透析充分性及評(píng)估第13頁(yè)Kt/V和URR與透析充分性Kt/V和URR反應(yīng)透析溶質(zhì)去除效果，是評(píng)定透析充分性基本客觀指標(biāo)反應(yīng)小分子毒素去除可間接反應(yīng)分子量更大、更難測(cè)定、毒性更強(qiáng)氮源性尿毒癥毒素去除多數(shù)研究表明，Kt/V和URR與預(yù)后呈正相關(guān)血液透析充分性及評(píng)估第14頁(yè)

Kt/V與死亡相對(duì)危險(xiǎn)性

RRKt/V1.20

P=0.110.87

P=0.261.00

(ref)0.69

P=0.010.71

P=0.01 N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1Kt/V(P<0.01)Heldetal,KI1996血液透析充分性及評(píng)估第15頁(yè)URR與死亡相對(duì)危險(xiǎn)性RRURR1.40

P=0.010.97

P=0.771.00

(ref)0.84

P=0.160.74

P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5URR,%(P<0.01)Heldetal,KI1996血液透析充分性及評(píng)估第16頁(yè)平衡后Kt/V對(duì)血透死亡率影響

ReferenceXrepresentsthemeanKt/VeKT/V(Daugirdas)XRRMortalityWolfeetal.,AJKD血液透析充分性及評(píng)估第17頁(yè)透析充分性Kt/VHEMO研究血液透析充分性及評(píng)估第18頁(yè)高Kt/V組患者死亡相對(duì)危險(xiǎn)度為0.96，與標(biāo)準(zhǔn)Kt/V組比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Kt/V:1.3-1.7住院率、死亡率、營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、生活質(zhì)量未得到改進(jìn)HEMO研究結(jié)果血液透析充分性及評(píng)估第19頁(yè)透析充分性病人預(yù)后--生活質(zhì)量--社會(huì)回歸--患病率--死亡率溶質(zhì)去除充分酸中毒糾正液體控制：到達(dá)干體重、血壓控制營(yíng)養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝Santoro,KI,癥狀少，并發(fā)癥少或無(wú)周?chē)窠?jīng)病變少或無(wú)血液透析充分性血液透析充分性及評(píng)估第20頁(yè)kt/v和URR臨床應(yīng)用研究作者時(shí)間研究設(shè)計(jì)病人數(shù)觀察時(shí)間結(jié)果Lowrie1981前瞻、對(duì)照16524~48w低TACurea，低死亡率(NCDS資料)Gotch,1985前瞻、對(duì)照16524~48wkt/v與死亡率負(fù)相關(guān),NCDS提出充分透析標(biāo)準(zhǔn)：kt/v1.0,URR1.0g/kg/dOwen1993回顧性1340010/90~3/81低URR與高死亡危險(xiǎn)相關(guān)Goldwasser1993回顧性13922moURR與死亡率顯著負(fù)相關(guān)Collins1994回顧性180089~91kt/v與死亡率顯著相關(guān),理想kt/v

非DM者為1.2~1.4,DM者1.4Hakim1994前瞻、非對(duì)照13088~91提升kt/v可降低標(biāo)化死亡率,住院率Parker1994前瞻110089~92高kt/vURR與低標(biāo)化死亡率相關(guān)

kt/v和URR可預(yù)測(cè)死亡Held1996回顧性23001.5~2.4ykt/v和URR與死亡率顯著負(fù)相關(guān)

kt/v>1.3或URR>70%死亡率沒(méi)再下降Owen1998回顧性181001yrURR與死亡率顯著負(fù)相關(guān)血液透析充分性及評(píng)估第21頁(yè)Kt/V自然對(duì)數(shù)公式Kt/V=-1n(R-0.008xt)+(4-3.5xR)xUF/WIn:自然對(duì)數(shù)R：透析后尿素/透析前尿素T：透析治療時(shí)間（h）UF：超濾量（L）W：透析后體重（KG）血液透析充分性及評(píng)估第22頁(yè)尿素下降率測(cè)定URR=100X（1-Ct/Co）Ct：透析后尿素濃度Co：透析前尿素濃度血液透析充分性及評(píng)估第23頁(yè)影響血透充分性原因蛋白分解率透析方式殘余腎功效血流量血管通路再循環(huán)透析液流量透析后尿素反跳治療頻率容量及血壓控制治療時(shí)間透析器效能超濾量其它血液透析充分性及評(píng)估第24頁(yè)體重透析器復(fù)用超濾量血液通路再循環(huán)透析后尿素再分布透析后血標(biāo)本采集時(shí)機(jī)其它影響原因:透析器性能、血流量、透析液流量、透析時(shí)間影響Kt/V和URR原因血液透析充分性及評(píng)估第25頁(yè)體重對(duì)kt/v和URR影響相同透析劑量(Kt)，不一樣體重者kt/v值不一樣小體形低體重，其V值小，Kt/V值高體重大，其V值大，kt/v值低針對(duì)上述問(wèn)題，有些人提出依據(jù)體重0.75次方來(lái)校正透析劑量，其臨床意義有待深入研究血液透析充分性及評(píng)估第26頁(yè)超濾量對(duì)Kt/V和URR影響URR并未考慮超濾影響Kt/V隨超濾量增加而升高，會(huì)造成URR過(guò)高預(yù)計(jì)透析中溶質(zhì)去除量過(guò)多過(guò)快超濾輕易引發(fā)低血壓，造成透析時(shí)間縮短，使Kt/V下降血液透析充分性及評(píng)估第27頁(yè)血液通路再循環(huán)對(duì)有效尿素去除影響

再循環(huán)%DeltaK,%Santoro,KI,血液透析充分性及評(píng)估第28頁(yè)血液再循環(huán)定義

從透析器出口流出血液，未與組織進(jìn)行交換，又進(jìn)入透析器入口進(jìn)行透析，稱(chēng)為血液再循環(huán)。血液透析充分性及評(píng)估第29頁(yè)降低重復(fù)循環(huán)辦法

1保持動(dòng)脈針與靜脈針之間適當(dāng)距離2定時(shí)檢驗(yàn)A-V瘺，及時(shí)糾正狹窄（手術(shù)、放射學(xué)干預(yù)60%）3使用經(jīng)皮靜脈導(dǎo)管，預(yù)防動(dòng)靜脈通路反接血液透析充分性及評(píng)估第30頁(yè)透析后血標(biāo)本采集時(shí)機(jī)對(duì)BUN和Kt/V影響

NKF-K/DOQI透析結(jié)束后對(duì)BUN對(duì)Kt/v或生理學(xué)評(píng)價(jià)時(shí)間min影響URR影響0較大降低顯著升高血管通路中仍有再循環(huán)不宜采血血液，BUN假性降低0.25~0.50很小很小血管通路再循環(huán)結(jié)束單室UKM最尿素再分布剛開(kāi)始佳采血時(shí)間2~3增加降低心肺再循環(huán)結(jié)束不宜采血尿素再分布5~10增加更多降低更多尿素再分布繼續(xù)不宜采血30增加最多降低最多尿素再分布結(jié)束雙室UKM最佳采血時(shí)間血液透析充分性及評(píng)估第31頁(yè)評(píng)價(jià)血透充分性血樣本采集方法透析前樣本

-進(jìn)針后馬上從瘺管針采血樣本，針不要預(yù)沖

-如瘺管針預(yù)沖或經(jīng)過(guò)留置導(dǎo)管透析，先抽出10ml血，再搜集