進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣CONTENTS簡(jiǎn)要復(fù)習(xí)呼吸衰竭機(jī)械通氣概述機(jī)械通氣基本工作原理呼吸機(jī)主要參數(shù)設(shè)置無創(chuàng)正壓通氣常用通氣模式介紹PEEP機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)撤機(jī)問題機(jī)械通氣對(duì)生理功能的影響及并發(fā)癥機(jī)械通氣的簡(jiǎn)要操作流程病例實(shí)戰(zhàn)2進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣呼吸衰竭

respiratoryfailure定義：各種原因造成肺通氣和或換氣障礙，以致在靜息條件下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴或不伴高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理學(xué)改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。外呼吸過程3進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣呼吸衰竭-診斷條件（海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣）ABG：PaO2＜60mmHg或伴PaCO2＞50mmHg，同時(shí)排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)性心排出量降低的情況。當(dāng)吸入氣氧濃度（FiO2）增加時(shí)，可將氧合指數(shù)作為呼衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)：RFI=PaO2/FiO2≤300?呼吸衰竭的病人一定缺氧嗎？反之，缺氧的病人一定存在呼吸衰竭嗎？?呼吸衰竭必須機(jī)械通氣治療嗎？?是否必須達(dá)到呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)才能開始機(jī)械通氣？4進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣呼吸衰竭-病因氣道阻塞性疾病肺組織病變肺血管病變胸廓、胸膜病變神經(jīng)肌肉疾病5進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣呼吸衰竭-病理生理學(xué)機(jī)制肺通氣不足PaCO2=0.863×VCO2/VA氣體彌散障礙通氣/血流比失調(diào)功能性分流死腔通氣肺內(nèi)動(dòng)靜脈解剖分流增加機(jī)體氧耗量增加單純觀察呼吸形式，不能判斷目前的CO2水平★6進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣機(jī)械通氣概述

MechanicalVentilation應(yīng)用呼吸機(jī)人工通氣治療嚴(yán)重呼吸功能障礙的一種有效方法，其主要作用是增加肺泡通氣，改善氧合和減少病人呼吸做功?！镏粸獒槍?duì)呼吸衰竭的各種病因治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件，而非病因治療！7進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣機(jī)械通氣概述-分類負(fù)壓通氣(negative-pressureventilation)正壓通氣(positive-pressureventilation)無創(chuàng)通氣(non-invasiveventilation)有創(chuàng)通氣(invasiveventilation)8進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣機(jī)械通氣概述-發(fā)展史負(fù)壓呼吸機(jī)(“鐵肺”)1928年Boston兒童醫(yī)院無創(chuàng)通氣首次用于臨床20世紀(jì)40至50年代脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)流行時(shí)廣泛使用正壓呼吸機(jī)1955年麻省總醫(yī)院首次使用有創(chuàng)通氣現(xiàn)已成為機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)9進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣機(jī)械通氣概述-生理學(xué)目的維持肺適當(dāng)氣體交換增加肺容積減輕呼吸肌負(fù)荷10進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣機(jī)械通氣概述-臨床目的糾正急性呼吸性酸中毒糾正低氧血癥降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞防止肺不張、改善順應(yīng)性為安全使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障穩(wěn)定胸壁降低顱內(nèi)壓11進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣機(jī)械通氣概述-應(yīng)用指征經(jīng)治療后病情繼續(xù)惡化意識(shí)障礙呼吸形式嚴(yán)重異常（呼吸頻率＞35-40次/分或＜6-8次/分，呼吸節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失）血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙（經(jīng)充分氧療后PaO2＜50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，PH動(dòng)態(tài)下降）★是否需要MV，根據(jù)病人臨床情況綜合判斷！12進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣機(jī)械通氣概述-相對(duì)禁忌證氣胸及縱隔氣腫未行引流肺大皰和肺囊腫低血容量性休克未補(bǔ)充血容量嚴(yán)重肺出血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭氣管-食管瘺嚴(yán)重心衰并發(fā)呼吸衰竭13進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣機(jī)械通氣概述-遵循原則個(gè)體化原則氧輸送原則肺保護(hù)原則動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)原則MODS防治原則14進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣機(jī)械通氣基本工作原理啟動(dòng)/觸發(fā)（E→I）限定切換（I→E）15進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣基本工作原理-啟動(dòng)/觸發(fā)時(shí)間啟動(dòng)（T-trigger）自主觸發(fā)壓力觸發(fā)（P-trigger）流速觸發(fā)（F-trigger）16進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣壓力觸發(fā)P(cmH2O)呼氣末氣道壓力下降=患者開始吸氣=呼吸機(jī)開始送氣17進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣流速觸發(fā)呼氣流速<吸氣管路中氣體流速提示：患者開始吸氣吸氣管路呼氣管路F（L/min）18進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣基本工作原理-限定容量限定（V-limit）壓力限定（P-limit）流速限定（F-limit）19進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣基本工作原理-切換時(shí)間切換容量切換流速切換壓力切換20進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣呼吸機(jī)主要參數(shù)設(shè)置潮氣量（tidalvolume，Vt）常用6~12ml/kg容量控制模式：胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、通氣和氧合狀態(tài)、氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)等。壓力控制模式：壓力水平、吸氣時(shí)間、吸氣力量、氣道阻力和彈性阻力等。21進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣呼吸機(jī)主要參數(shù)設(shè)置呼吸頻率（Rate，R）常設(shè)范圍12~20次/分考慮通氣模式、潮氣量、死腔率、代謝率、PaCO2目標(biāo)水平和自主呼吸能力等。上機(jī)后15~30min復(fù)查ABG，再次調(diào)整。22進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣呼吸機(jī)主要參數(shù)設(shè)置吸呼比（I：E）吸氣時(shí)間需0.8~1.2s，I：E=1:1.5~2考慮對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響、氧合、自主呼吸配合等。適當(dāng)延長吸氣時(shí)間，提高平均氣道壓，可改善氧合。吸氣時(shí)間過長，患者不宜耐受，產(chǎn)生PEEPi，加重對(duì)循環(huán)系統(tǒng)干擾。Te=Tt-Ti23進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣呼吸機(jī)主要參數(shù)設(shè)置吸氣流速（Flow，F(xiàn)）一般40~100L/min可滿足絕大多數(shù)病人吸氣需求。F過低，增加吸氣觸發(fā)功，產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗。F過高，產(chǎn)生壓力過沖，患者不耐受。24進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣呼吸機(jī)主要參數(shù)設(shè)置吸氣壓力（Pinspire，PI）壓力控制模式中設(shè)置，可自12~15cmH2O開始。需考慮目標(biāo)潮氣量、胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)等。25進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣呼吸機(jī)主要參數(shù)設(shè)置吸氧濃度（FiO2）一般要求FiO2≤0.5~0.6需考慮PaO2的目標(biāo)水平、PEEP水平、平均氣道壓和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)等。長時(shí)間、高濃度吸氧造成：去氮性肺不張、氧中毒性肺損傷嚴(yán)重氧合障礙時(shí)目標(biāo)SPO2＞88~90%26進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣呼吸機(jī)主要參數(shù)設(shè)置觸發(fā)靈敏度（Trigger）P-trigger設(shè)置為-0.5~1.5cmH2O，F(xiàn)-trigger設(shè)置為1~3L/min。與P-trigger相比，F(xiàn)-trigger進(jìn)一步降低患者吸氣觸發(fā)功，改善人機(jī)協(xié)調(diào)性。設(shè)置過于靈敏，增加誤觸發(fā)幾率；過于遲鈍，增加觸發(fā)功，均造成人機(jī)對(duì)抗。指呼吸回路內(nèi)的壓力、流速變化值27進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣呼吸機(jī)主要參數(shù)設(shè)置流速波形方波、減速波、正弦波等自主呼吸波形類似正弦波其他條件固定的前提下，減速波造成氣道壓力最低，減少吸氣做功，常用于壓力控制通氣模式；而方波所需吸氣時(shí)間最短，常用于容量控制通氣?！镆粋€(gè)或幾個(gè)基本參數(shù)的設(shè)置，會(huì)影響或限制其他參數(shù)的設(shè)置范圍！★參數(shù)設(shè)置總目標(biāo)：適當(dāng)?shù)腣t+充分的氧合+最低的氣道壓力+最小的生理環(huán)境干擾！28進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣無創(chuàng)正壓通氣（non-invasivepositivepressureventilation，NIPPV）無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接患者。使用方便，在某些病例可以減少或避免有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥，降低費(fèi)用，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。29進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣無創(chuàng)正壓通氣適應(yīng)證嚴(yán)重呼吸困難，動(dòng)用輔助呼吸肌，常規(guī)氧療不能維持氧合或氧合障礙惡化時(shí)。必備條件較好的意識(shí)狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和良好的配合NIPPV能力。30進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣無創(chuàng)正壓通氣禁忌證意識(shí)障礙呼吸微弱或停止無力排痰嚴(yán)重的臟器功能不全未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫嚴(yán)重腹脹上氣道或頜面部損傷、術(shù)后、畸形不能配合NIPPV或面罩不適等★NIPPV可作為AECOPD和急性心源性肺水腫的一線治療手段。★合并免疫功能抑制的呼衰患者可首先試用NIPPV?！锒唐趹?yīng)用NIPPV（1~2h）病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。31進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣常用通氣模式介紹

（VentilationMode）傳統(tǒng)模式機(jī)械控制/輔助通氣間歇指令通氣和同步間歇指令通氣壓力支持通氣持續(xù)氣道正壓通氣和雙水平氣道正壓通氣雙重控制模式壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣容積保障壓力支持通氣智能化的閉合環(huán)路模式比例輔助通氣適應(yīng)性支持通氣32進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣傳統(tǒng)模式-機(jī)械控制/輔助通氣

（assist/controlventilation，A-CV）分為容量控制通氣和壓力控制通氣實(shí)際呼吸頻率≥機(jī)設(shè)頻率，每次通氣過程完全由呼吸機(jī)支持。適用于無自主呼吸或自主呼吸微弱的病人，既具有控制通氣的安全性，又可使呼吸機(jī)與患者呼吸同步。33進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣傳統(tǒng)模式-容量控制通氣

（volumecontrolventilation，VC）時(shí)間啟動(dòng)/自主觸發(fā)，流速限定，時(shí)間/容量切換。設(shè)置參數(shù)：Vt、R、F、流速波形等。AssistControl34進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣容量控制通氣-評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)Vt恒定設(shè)置簡(jiǎn)單缺點(diǎn)氣道壓力不能控制；如同時(shí)具有壓力限制功能，Vt不能保證。峰流速不足或觸發(fā)靈敏度過低，可增加呼吸功。清醒患者不宜耐受，常需使用鎮(zhèn)靜劑?？砂l(fā)生過度通氣和呼堿。35進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣傳統(tǒng)模式-壓力控制通氣

（pressurecontrolventilation，PC）時(shí)間啟動(dòng)/自主觸發(fā)，壓力限定，時(shí)間切換。設(shè)置參數(shù)：PI、R、Ti或I：E等。36進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣壓力控制通氣-評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)PI恒定，設(shè)置簡(jiǎn)單。使用減速波氣流，有助于塌陷肺泡復(fù)張，患者舒適度較好。缺點(diǎn)Vt不穩(wěn)定。清醒患者不宜耐受，常需使用鎮(zhèn)靜劑?？砂l(fā)生過度通氣和呼堿。37進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣傳統(tǒng)模式-同步間歇指令通氣

（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）呼吸機(jī)控制通氣+患者自主呼吸控制通氣方式與A-CV相似同步觸發(fā)窗：多為呼吸周期的前/后25%Tsyn內(nèi)有自主觸發(fā)，按A-CV預(yù)設(shè)條件送氣；Tsyn內(nèi)無自主觸發(fā)，則在Tsyn結(jié)束時(shí)按A-CV條件控制通氣一次。Tsyn以外時(shí)間，完全自主呼吸。設(shè)置參數(shù)：同于VC/PC，PS等。38進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣同步間歇指令通氣-評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)保證最低分鐘通氣量的同時(shí)，可調(diào)節(jié)的患者自主呼吸做功。人機(jī)協(xié)調(diào)性改善。自主呼吸部分可加用PSV。常用的撤機(jī)手段。缺點(diǎn)模式復(fù)雜。因按需閥反應(yīng)遲鈍等因素影響，常增加患者額外做功。可發(fā)生過度通氣和呼堿。39進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣傳統(tǒng)模式-壓力支持通氣

（pressuresupportventilation，PSV）自主觸發(fā)，壓力限定，流速切換。設(shè)置參數(shù)：PS、壓力上升斜率等。40進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣壓力支持通氣-評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)作為輔助通氣模式，呼吸由病人自己控制，人機(jī)協(xié)調(diào)性好。隨PS水平升高，呼吸機(jī)做功增加，病人做功減少。氣道壓力相對(duì)恒定。常用的撤機(jī)手段。缺點(diǎn)Vt不穩(wěn)定。不宜用于呼吸節(jié)律不穩(wěn)定的病人。需設(shè)置備份（窒息）通氣（back-up）。41進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣傳統(tǒng)模式-雙水平氣道正壓通氣

（Bi-levelpositiveairwaypressureventilation，BiPAP）定時(shí)改變氣道正壓水平，同時(shí)保留自主呼吸的壓控通氣模式。無自主呼吸，則為PCV。有自主呼吸時(shí)，可在高、低兩個(gè)壓力水平上進(jìn)行。設(shè)置參數(shù)：Phigh、Thigh、Plow、Tlow等。42進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣雙水平氣道正壓通氣-評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)平均氣道壓低，防止氣壓傷發(fā)生。保持不同水平的氣道正壓，有效促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張，改善通氣和氧合。由于雙水平壓力和時(shí)間可調(diào)，使用范圍更廣。保留可自主呼吸，對(duì)循環(huán)干擾減少，患者舒適性好。缺點(diǎn)模式復(fù)雜。43進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣雙重控制模式

dual-controlmode

設(shè)計(jì)理念：同時(shí)控制壓力和容量，保證恰當(dāng)通氣的前提下，降低氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)。容積保障壓力支持通氣（volume-assuredpressuresupportventilation，VAPS）壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣（pressure-regulatedvolumecontrolventilation，PRVC）44進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣容積保障壓力支持通氣觸發(fā)后以PSV（按需流速）送氣，至預(yù)設(shè)壓力水平。當(dāng)流速降至預(yù)置恒流值前，如VT>VTset，則繼續(xù)按PSV方式吸氣結(jié)束。當(dāng)流速降至預(yù)置恒流值前，如VT<VTset，保持恒流至達(dá)到VTset。需設(shè)置恰當(dāng)?shù)膲毫秃懔髦?。保證VT，降低通氣負(fù)荷，改善人機(jī)協(xié)調(diào)。45進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣根據(jù)P-V曲線，計(jì)算VTset所需壓力，按75%送氣，通過連續(xù)調(diào)整，至VTset。壓力在PEEP～Plimit之間自動(dòng)調(diào)整，每次變化≤3cmH2O。按需遞減流速，VT恒定，降低Paw，人機(jī)協(xié)調(diào)。與VC相比，VT是波動(dòng)的，然而相對(duì)穩(wěn)定，但Paw較VC為低。與PC相比，Paw有所波動(dòng)，但VT基本穩(wěn)定。46進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣通氣模式的選擇PRVCA-CVPCSIMVBiPAPPSVVCVAPS智能模式Esteban(1992)Esteban(1996)Esteban(1998)VCV55%47%53%PCV1%–5%SIMV26%6%8%SIMV+PSV8%25%15%PSV8%15%4%其他模式2%7%15%★臨床醫(yī)生在對(duì)基本通氣模式的理解之上，根據(jù)病人的病理生理情況，實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)最為重要！★最好的呼吸模式實(shí)際上是你所最熟悉和理解最深刻的呼吸模式！47進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣呼氣末正壓

（positiveend-expiratorypressure，PEEP）吸氣時(shí)由病人自發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣終末借助呼氣端的限制氣流活瓣裝置，使氣道壓力高于大氣壓。PEEPe和PEEPi主要作用呼氣末小氣道開放→利于CO2排出功能殘氣量增加→改善氧合促進(jìn)和維持塌陷肺泡開放→減輕肺損傷48進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣呼氣末正壓主要適應(yīng)證低氧血癥COPD肺炎、肺水腫大手術(shù)后預(yù)防治療肺不張?jiān)O(shè)置應(yīng)考慮PaO2水平和目標(biāo)PaO2水平、FiO2、氣道壓力、Ti、血流動(dòng)力學(xué)影響等。常從3~5cmH2O開始。49進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)通氣指標(biāo)氧合指標(biāo)呼吸功壓力-容積曲線PEEPi血流動(dòng)力學(xué)VT、分鐘通氣量、呼吸頻率、PaCO2、Vd/VtPaO2、SPO2、Qs/Qt選擇最佳PEEP、VT等。50進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)-呼吸力學(xué)氣道壓力（Paw）氣道峰壓平臺(tái)壓氣道平均壓氣道阻力肺順應(yīng)性動(dòng)態(tài)順應(yīng)性靜態(tài)順應(yīng)性51進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)-氣道壓力氣道峰壓（Ppeak）：吸氣過程中的最高壓力，一般不宜超過35~40cmH2O。平臺(tái)壓（Pplateau）：吸氣末屏氣（吸氣閥和呼吸閥同時(shí)關(guān)閉），氣流為零時(shí)的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較接近，一般不超過30cmH2O。氣道平均壓（Pmean）：整個(gè)呼吸周期的平均壓力，間接反映平均肺泡壓力。52進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)-肺順應(yīng)性靜態(tài)順應(yīng)性反映肺組織彈性Cst=Vt/（Pplat-PEEP-PEEPi）動(dòng)態(tài)順應(yīng)性同時(shí)受到氣道阻力影響Cdyn=Vt/（Ppeak-PEEP-PEEPi）53進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)-報(bào)警報(bào)警參數(shù)設(shè)置常見報(bào)警原因及處理54進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)-報(bào)警參數(shù)設(shè)置氣道壓力報(bào)警上限為氣道峰壓之上5~10cmH2O，一般不超過35~45cmH2O。每分通氣量報(bào)警：上、下限一般設(shè)置在預(yù)置每分通氣量的上下15~30%左右。呼吸頻率：上限一般30~35次/分，下限一般5~8次/分。吸入氧濃度：預(yù)設(shè)水平±5%以內(nèi)。備份通氣：VT、R一般同控制模式，窒息時(shí)間15~20s。55進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)-

常見報(bào)警原因及處理氣道壓力高限報(bào)警氣道阻力增高呼吸機(jī)相關(guān)因素：管路扭曲、積水阻塞等人工氣道方面：管徑過細(xì)、分泌物阻塞、氣囊疝出、單肺通氣等病人相關(guān)因素：異物阻塞、氣道痙攣、咳嗽、人機(jī)對(duì)抗等胸肺順應(yīng)性降低：肺炎、ARDS、肺水腫等胸腔內(nèi)壓迫：氣胸、胸腔積液、腹脹等56進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)-

常見報(bào)警原因及處理氣道壓力低限報(bào)警呼吸機(jī)管路脫接或漏氣氣管導(dǎo)管氣囊破裂或充氣不足人機(jī)不協(xié)調(diào)（自主吸氣努力過大）57進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)-

常見報(bào)警原因及處理呼吸頻率上限報(bào)警呼吸道分泌物阻塞缺氧疼痛、焦慮環(huán)路積水過多參數(shù)/模式調(diào)整不當(dāng)58進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)-

常見報(bào)警原因及處理呼吸頻率下限報(bào)警呼吸機(jī)環(huán)路脫接或漏氣自主呼吸減弱或消失★報(bào)警處理總原則——所有機(jī)械通氣病人床邊均須備有簡(jiǎn)易呼吸囊，當(dāng)因呼吸機(jī)故障或斷電等出現(xiàn)第一類聲光報(bào)警、按reset鍵無法復(fù)原時(shí)，應(yīng)立即脫開呼吸機(jī)，使用簡(jiǎn)易呼吸囊維持病人通氣，同時(shí)尋求幫助。59進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣撤機(jī)問題機(jī)械通氣患者脫機(jī)分類預(yù)測(cè)撤機(jī)的常用生理學(xué)指標(biāo)撤機(jī)失敗的原因規(guī)范的撤機(jī)流程60進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣撤機(jī)問題-機(jī)械通氣患者脫機(jī)分類簡(jiǎn)單脫機(jī)：經(jīng)一次自主呼吸測(cè)試（SBT）即成功脫機(jī)；困難脫機(jī)：第一次SBT失敗，經(jīng)三次SBT或距第一次SBT后再次機(jī)械通氣7天內(nèi)成功脫機(jī)；延遲脫機(jī)：至少三次以上SBT均失敗，或距第一次SBT后需再次機(jī)械通氣7天以上。

所占比例病死率簡(jiǎn)單脫機(jī)70%5%困難/延遲脫機(jī)30%25%61進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣撤機(jī)問題-撤機(jī)失敗的原因神經(jīng)系統(tǒng)因素：中樞、外周神經(jīng)的結(jié)構(gòu)、代謝改變呼吸系統(tǒng)因素：呼吸肌、呼吸力學(xué)改變、呼吸負(fù)荷增加心血管因素：心力衰竭、心肌缺血代謝性因素：營養(yǎng)、電解質(zhì)、激素心理精神因素63進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣撤機(jī)問題-規(guī)范的撤機(jī)流程導(dǎo)致MV的病因祛除或好轉(zhuǎn)撤機(jī)篩查3minSBT30~120minSBT撤機(jī)氣道評(píng)估拔管尋找導(dǎo)致撤機(jī)失敗的原因64進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣撤機(jī)流程-撤機(jī)篩查導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2＞150~200，PEEP≤5~8cmH2O，F(xiàn)iO2≤0.4~0.5，PH≥7.25；COPD患者：PH≥7.30，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.35。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上沒有顯著的低血壓；有自主呼吸的能力。65進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣撤機(jī)流程-自主呼吸試驗(yàn)

（spontaneousbreathtrial，SBT）T管試驗(yàn)，5~7cmH2O的CPAP或PSV。超出下列指標(biāo)應(yīng)中止自主呼吸試驗(yàn)，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣：淺快指數(shù)＜105呼吸頻率＞8或＜35次/分自主呼吸潮氣量＞4ml/kg心率＜140次/分或變化＜20%，無新發(fā)心律失常氧飽和度＞90%★若SBT失敗，應(yīng)給予充分的通氣支持緩解呼吸肌疲勞?！锂?dāng)SBT失敗的原因糾正后，每日一次SBT，不必每日多次進(jìn)行SBT。66進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣撤機(jī)流程-氣道評(píng)估氣道通暢程度氣道保護(hù)能力67進(jìn)入ICU系列之呼吸衰竭和機(jī)械通氣機(jī)械通氣對(duì)生理功能的影響