異位妊娠的護(hù)理案例患者女性，30歲，停經(jīng)49天，陰道少量流血5天，右下腹劇痛2小時(shí)。體格檢查：血壓60/30mmHg，面色蒼白，下腹壓痛及反跳痛，有移動(dòng)性濁音，宮頸有舉痛，宮頸口閉合，子宮體稍大，右附件區(qū)觸及包塊，邊界不清。請(qǐng)問：該患者最可能的診斷是什么？你將如何護(hù)理？現(xiàn)狀異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，目前的發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的2%，但病死率約占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的9%-10%。近20年來，異位妊娠的發(fā)生率已增加4倍。除固有因素外，還與現(xiàn)代先進(jìn)的診斷技術(shù)有關(guān)。β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）孕酮（P）有助于妊娠的定性診斷，經(jīng)陰道超聲波圖像質(zhì)量提高，有助于妊娠的定位診斷。疾病概述受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育時(shí)，稱異位妊娠，俗稱宮外孕。異位妊娠依受精卵在子宮體腔外種植部位不同分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、子宮殘角妊娠及宮頸妊娠等。輸卵管妊娠最為常見，占異位妊娠的95%左右。因發(fā)生部位不同可分為間質(zhì)部、峽部、壺腹部和傘部妊娠，以壺腹部妊娠多見。以輸卵管妊娠為代表進(jìn)行講述病因輸卵管妊娠最常見的原因是慢性輸卵管炎。其次，輸卵管發(fā)育不良或功能異常、輸卵管手術(shù)、IUD避孕失敗、內(nèi)分泌失調(diào)、神經(jīng)系統(tǒng)或精神功能紊亂、受精卵游走、輸卵管周圍囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥以及輔助生殖技術(shù)等均可導(dǎo)致輸卵管妊娠。病理

由于輸卵管管腔狹窄，管壁薄且缺乏黏膜下組織，蛻膜形成不完全，肌層不如子宮肌壁厚與堅(jiān)韌，不利于孕卵的生長發(fā)育，常發(fā)生以下結(jié)局：

1.輸卵管妊娠流產(chǎn)

2.輸卵管妊娠破裂

3.陳舊性宮外孕

4.繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)

多見于輸卵管壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠8-12周。受精卵種植在輸卵管黏膜皺襞內(nèi)后，發(fā)育中的囊胚常向管腔突出，最終突破包膜而出血，囊胚與管壁分離，若整個(gè)囊胚剝離落入管腔刺激輸卵管逆蠕動(dòng)經(jīng)傘端排出到腹腔，形成輸卵管完全流產(chǎn)，出血一般不多；若囊胚剝離不完整，妊娠產(chǎn)物部分附著于輸卵管壁，形成輸卵管不全流產(chǎn)，此時(shí)，管壁肌層收縮力差，血管開放，持續(xù)反復(fù)出血，量較多，血液凝聚在子宮直腸凹，形成盆腔血腫；如有大量血液流入腹腔，則出現(xiàn)腹膜刺激征，同時(shí)引起休克。輸卵管妊娠破裂多見于輸卵管峽部妊娠，發(fā)病多在妊娠6周左右。孕卵如種植于輸卵管黏膜皺襞內(nèi)，胚囊生長時(shí)向管壁方向侵蝕肌層及漿膜，最后穿通漿膜，造成輸卵管妊娠破裂。因肌層處血管豐富而粗大，因此輸卵管妊娠破裂所致的出血遠(yuǎn)比輸卵管妊娠流產(chǎn)時(shí)為劇。輸卵管間質(zhì)部妊娠少見，但后果嚴(yán)重。由于間質(zhì)部血運(yùn)豐富，往往在極短時(shí)間內(nèi)發(fā)生致命性腹腔內(nèi)出血。陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，若長期反復(fù)內(nèi)出血所形成的盆腔血腫不消散，血腫機(jī)化并與周圍組織粘連繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，胚胎被排入腹腔，大部分死亡，但偶爾也有存活者，若存活胚胎的絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營養(yǎng)，可繼續(xù)生長發(fā)育護(hù)理評(píng)估病史身體評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估輔助檢查病史詢問月經(jīng)史，以準(zhǔn)確推斷停經(jīng)時(shí)間。詢問有無停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間長短有無發(fā)生宮外孕的高危因素，如既往輸卵管手術(shù)史、盆腔炎、宮外孕、放置節(jié)育環(huán)等。身體評(píng)估-癥狀停經(jīng)：評(píng)估患者停經(jīng)6-8周后是否出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，有些患者因月經(jīng)過期，誤將不規(guī)則的陰道流血視為月經(jīng)，也有20-30%的患者因月經(jīng)周期不規(guī)則無停經(jīng)主訴。腹痛：是輸卵管妊娠的主要癥狀。胚胎逐漸增大，常表現(xiàn)為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)感一側(cè)下腹撕裂樣疼痛常伴惡心嘔吐；血液聚集于子宮直腸凹出現(xiàn)肛門墜脹感；血液流向全腹疼痛向全腹擴(kuò)散，刺激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。身體評(píng)估-癥狀陰道流血：胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點(diǎn)滴狀，一般不超過月經(jīng)量，但淋漓不凈。暈厥與休克：急性大量內(nèi)出血及劇烈腹痛可引起患者暈厥或休克。內(nèi)出血愈多愈急，癥狀出現(xiàn)也愈迅速愈嚴(yán)重，與陰道流血量不成比例。腹部包塊：血液凝固并與周圍組織或器官發(fā)生粘連形成包塊。身體評(píng)估-體征觀察生命體征變化，評(píng)估有無休克癥狀，婦科檢查了解子宮大小，宮頸口是否開大、有無組織物堵塞。一般情況、腹部檢查、盆腔檢查一般情況：體溫、脈搏、血壓、面色等。腹部檢查：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，下腹部有明顯壓痛和反跳痛。盆腔檢查：陰道內(nèi)常有來自宮腔的少許血液。發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹窿飽滿，有觸痛，將宮頸輕輕上抬或左右搖擺時(shí)引起劇烈疼痛，稱宮頸抬舉痛或搖擺痛，是輸卵管妊娠的主要體征之一。（三）心理、社會(huì)評(píng)估由于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，腹腔內(nèi)急性大量出血及劇烈腹痛，以及妊娠終止的現(xiàn)實(shí)都將使孕婦出現(xiàn)較為及激烈的情緒反應(yīng)，表現(xiàn)出哭泣、自責(zé)、無助、抑郁和恐懼等行為。（四）輔助檢查1.β-HCG測(cè)定是早期診斷異位妊娠的重要方法，該實(shí)驗(yàn)可進(jìn)行定量測(cè)定，對(duì)保守治療的效果評(píng)價(jià)具有重要意義。2.超聲診斷宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動(dòng)，可確診。陰道B超較腹部B超準(zhǔn)確性高。（四）輔助檢查3.陰道后穹窿穿刺是一種簡單可靠的診斷方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。腹腔內(nèi)血液易積聚于子宮直腸凹，即使血量不多，也能經(jīng)陰道后穹窿穿刺刺入子宮直腸凹抽到。暗紅色不凝血說明腹腔內(nèi)積血存在，陳舊性宮外孕時(shí)，可抽出小塊或不凝固的陳舊血液。（四）輔助檢查4.腹腔鏡檢查異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而且可以在確定診斷的情況下起到治療作用。適用于原因不明的急腹癥鑒別及輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期。早期異位妊娠患者，腹腔鏡下可見一側(cè)輸卵管腫大，表面紫藍(lán)色，腹腔內(nèi)無出血或有少量出血。大量腹腔內(nèi)出血或伴有休克者，禁做腹腔鏡檢查。三、護(hù)理診斷1.有組織灌注量改變的危險(xiǎn)與出血性休克有關(guān)。2.預(yù)感性悲哀與即將失去胎兒有關(guān)。3.恐懼與擔(dān)心生命安危及手術(shù)失敗有關(guān)。4.自尊紊亂與擔(dān)心未來受孕力有關(guān)。四、護(hù)理目標(biāo)（1）出血得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并緩解，維持正常生命體征，無并發(fā)癥發(fā)生。（2）情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護(hù)理。（3）正視事實(shí)，悲哀反應(yīng)減輕，維持較高的自尊。五、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理（1）絕對(duì)臥床休息，避免腹部壓力增大，從而減少異位妊娠破裂的機(jī)會(huì)。在患者臥床期間，提供相應(yīng)的生活護(hù)理。（2）指導(dǎo)患者攝取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，尤其是富含鐵蛋白的食物，如動(dòng)物肝臟、魚肉、豆類、綠葉蔬菜及黑木耳等，以促進(jìn)血紅蛋白的增加，增強(qiáng)患者的抵抗力。（二）病情觀察（1）密切觀察患者的一般情況、生命體征，重視患者的主訴，尤應(yīng)注意陰道流血量與腹腔內(nèi)出血量與病情不成比例。（2）告訴患者病情發(fā)展的一些征象，如出血增多、腹痛加劇、肛門墜脹感明顯等，以便當(dāng)患者病情發(fā)展時(shí)，醫(yī)患均能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，給予相應(yīng)處理。陰道排出物及時(shí)送病檢。（3）經(jīng)常巡視，了解其需要，使其有安全感；對(duì)未確診的孕婦，協(xié)助正確留取標(biāo)本，以協(xié)助診斷和監(jiān)測(cè)治療效果。（三）對(duì)癥護(hù)理輸卵管妊娠，其處理原則以手術(shù)治療為主，其次是藥物治療。當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂急性發(fā)作時(shí)，可引起腹腔內(nèi)嚴(yán)重出血，如不及時(shí)診斷、積極搶救，會(huì)危及生命。對(duì)于嚴(yán)重內(nèi)出血并發(fā)休克的患者，應(yīng)立即開放靜脈，交叉配血，做好輸液輸血等措施，積極配合醫(yī)生糾正休克、補(bǔ)充血容量，并按急診手術(shù)要求迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后護(hù)理。1.非手術(shù)治療患者的護(hù)理甲氨蝶呤、中藥、等方法治療輸卵管妊娠，已有成功的報(bào)道。在治療中若有嚴(yán)重內(nèi)出血征象、可疑輸卵管間質(zhì)部妊娠或胚胎繼續(xù)生長時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生做好手術(shù)前準(zhǔn)備。2.手術(shù)治療患者的護(hù)理手術(shù)是治療輸卵管妊娠的主要手段輸卵管切除術(shù)、保守性手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等術(shù)前準(zhǔn)備工作藥物過敏試驗(yàn)胃腸道準(zhǔn)備：按麻醉方式常規(guī)禁食禁飲禁止灌腸手術(shù)當(dāng)日護(hù)理1.皮膚準(zhǔn)備：備皮范圍上自劍突下，兩側(cè)至腋中線，下達(dá)陰阜和大腿上1／3處。2.去手術(shù)室前30分鐘留置導(dǎo)尿管，排空膀胱3.取下義齒，貴重物品交其親屬保管4.按手術(shù)需要準(zhǔn)備病歷，藥物等，與手術(shù)室人員交接班術(shù)后護(hù)理措施準(zhǔn)備：麻醉床，心電監(jiān)護(hù)儀，氧氣體位：全麻患者未清醒前專人守護(hù)，去枕平臥，頭側(cè)向一旁。硬膜外麻醉者，去枕平臥6小時(shí)。如無特殊情況，血壓平穩(wěn)，一般情況良好，術(shù)后次晨取半臥位。監(jiān)測(cè)生命體征：血壓、脈搏、呼吸等生活護(hù)理飲食：腹部手術(shù)當(dāng)日禁食；術(shù)后1-2天進(jìn)流質(zhì)，忌牛奶，以防發(fā)生腸脹氣，以后逐漸改為半流質(zhì)和普通飲食。大小便：發(fā)現(xiàn)尿少、血尿等情況，必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。一般術(shù)后24-48小時(shí)可拔除導(dǎo)尿管。腹部手術(shù)4天仍未解大便者，遵醫(yī)囑給予開塞露。預(yù)防感染注意體溫及傷口情況，如有體溫異常升高，傷口紅腫，硬結(jié)或化膿等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。保持會(huì)陰清潔、干燥，勤換會(huì)陰墊保持留置導(dǎo)尿管通暢，尿道口消毒（四）心理護(hù)理保持環(huán)境安靜、有序，減少和消除患者的緊張、恐懼心理，協(xié)助患者接受手術(shù)治療方案；對(duì)于手術(shù)治療患者，于術(shù)前向患者及其親屬講明手術(shù)的必要性，并以親切的態(tài)度和切實(shí)的行動(dòng)贏得患者及家屬的信任；術(shù)后幫助患者以正常的心態(tài)接受此次妊娠失敗的現(xiàn)實(shí)，向她們講述異位妊娠有關(guān)的知識(shí)，以減少不良情緒，同時(shí)也可以增加患者的自我保健知識(shí)。六、健康教育做好婦女的健康保健工作，注意經(jīng)期、產(chǎn)期和產(chǎn)褥期的衛(wèi)生，防止生殖系統(tǒng)的損傷和感染，教會(huì)患者保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗