腎上腺皮質(zhì)激素合理使用

醫(yī)藥保健UC聊天室反沖力腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第1頁(yè)內(nèi)容腎上腺皮質(zhì)激素不合理使用應(yīng)用目標(biāo)怎樣選取激素劑量選擇激素使用方法激素療程激素減量與停藥激素ADR預(yù)防與控制

腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第2頁(yè)引言怎樣使用好激素是每位臨床醫(yī)生需要修煉一門(mén)藝術(shù)，激素利用，是最能考驗(yàn)醫(yī)生用藥技藝試金石，而腎上腺皮質(zhì)激素，尤其是糖等質(zhì)激素，是臨床上許多疾病首選和有效藥品，療效快速可靠，正確及時(shí)合理地利用激素，往往能起到事半功倍之效，不過(guò)病情控制后，常出現(xiàn)激素副作用并發(fā)癥以及激素撤減而引發(fā)病情反跳，腎上腺危象甚至死亡等等?？墒怯盟巹┝浚o藥方式療程長(zhǎng)短和病人年紀(jì)、疾病性質(zhì)等原因相關(guān)，而此時(shí)若能辨證地合理利用，能克服或減慢激素副作用與并發(fā)癥，以及抑制病情反跳。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第3頁(yè)引言腎上腺皮質(zhì)激素(激素)已經(jīng)在臨床上應(yīng)用了半個(gè)多世紀(jì)，是臨床應(yīng)用最廣藥品之一。幾乎每一位臨床醫(yī)生都非常熟悉，不少醫(yī)生在日常醫(yī)療工作中積累了豐富使用經(jīng)驗(yàn)，并形成了各自激素用藥習(xí)慣。然而，臨床上不合理使用激素現(xiàn)象卻非常普遍。而且在激素使用方法上，確實(shí)還存在一些似是而非問(wèn)題。所以，激素臨床合理應(yīng)用，即使不是一個(gè)新奇問(wèn)題，卻是一個(gè)值得討論話(huà)題。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第4頁(yè)引言自糖皮質(zhì)激素問(wèn)世以來(lái)，學(xué)術(shù)界對(duì)其臨床應(yīng)用一直爭(zhēng)論不休。因激素良好臨床療效后面隱藏著潛在ADR，許多醫(yī)生把激素比作“雙刃劍”，患者也因其嚴(yán)重ADR而談之色變。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第5頁(yè)腎上腺皮質(zhì)激素不合理使用腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第6頁(yè)正常人皮質(zhì)醇分泌特征(1)晝夜周期分泌節(jié)律性：不論ACTH或皮質(zhì)醇,天天6:00～9:00分泌最高，以后逐步下降，到午夜時(shí)最低。這種節(jié)律性受下丘腦CRH和大腦神經(jīng)控制。(2)脈沖性分泌：脈沖分泌峰以6:00～9:00最高、密集,以后漸變稀、變小，到午夜時(shí)達(dá)谷底。皮質(zhì)醇分泌峰稍落后于ACTH。(3)應(yīng)激性：手術(shù)、外傷、感染、發(fā)燒、急性心肌梗死及腦血管意外等任何應(yīng)激刺激均可激發(fā)其分泌,甚至抽血時(shí)疼痛、精神擔(dān)心也可促進(jìn)分泌。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第7頁(yè)不合理使用大量研究資料證實(shí)，激素ADR大多數(shù)來(lái)自于不合理應(yīng)用：超劑量、超療程、超范圍用藥、無(wú)指征用藥；畏懼ADR而用藥劑量、療程不足；一些臨床醫(yī)生把激素類(lèi)藥品當(dāng)成靈丹妙藥，盲目濫用；把激素作為退熱首選藥品；腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第8頁(yè)不合理使用有些醫(yī)生(尤其是個(gè)體診所和基層醫(yī)院)治療普通感冒時(shí)把激素作為退熱首選藥品。發(fā)燒是人體針對(duì)病毒、細(xì)菌感染防御反應(yīng)，體溫升高在一定范圍內(nèi)(不超出38.5)可提升機(jī)體防御功效。多數(shù)患者在體溫升高時(shí)，把退熱作為醫(yī)生治療有效惟一憑證。醫(yī)生為到達(dá)顯著退熱效果，用激素(多為地塞米松肌注或靜注)來(lái)強(qiáng)行退熱，激素雖可快速降低體溫，但它無(wú)殺菌、抗病毒作用，還減弱機(jī)體抵抗力，促使感染擴(kuò)散，使病情加重，延長(zhǎng)自然病程，有弊無(wú)利。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第9頁(yè)不合理使用對(duì)發(fā)燒病因不明患者盲目應(yīng)用激素退熱，能夠掩蓋真實(shí)病因、加重病情、貽誤治療時(shí)機(jī)。如有報(bào)道：患有縱隔淋巴結(jié)結(jié)核病，伴發(fā)燒，當(dāng)其診療未明確時(shí)醫(yī)生為“退熱”，不適當(dāng)用糖皮質(zhì)激素，表面上解除了發(fā)燒，但縱隔淋巴結(jié)卻不停地增大，到以后經(jīng)過(guò)活檢和病理學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)其為結(jié)核性淋巴結(jié)炎，淋巴結(jié)內(nèi)呈干酪樣壞死，繼續(xù)隨診結(jié)果觀(guān)察到這類(lèi)病例以后抗結(jié)核藥品治療效果比沒(méi)有用糖皮質(zhì)激素病例差?！巴藷帷鞭k法有許多，像物理降溫，適量解熱藥劑或采取辯證施治方法用中藥等都能起到一定效果，并不一定要用糖皮質(zhì)激素。關(guān)鍵問(wèn)題是應(yīng)明確其發(fā)燒原因再加以處理。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第10頁(yè)不合理使用更有甚者，一些江湖郎中打著祖?zhèn)髅胤交献樱瑢⒓に啬氤煞勰饺胱灾浦兴幹?，患者毫不知情，出現(xiàn)嚴(yán)重ADR時(shí)悔之晚矣。美容市場(chǎng)混亂與美容化裝品濫用：近十年來(lái)，伴隨美容業(yè)快速發(fā)展和美容院激烈競(jìng)爭(zhēng)，有美容院為了拉住消費(fèi)者，將激素?fù)竭M(jìn)嫩膚、美白化裝品中蒙騙消費(fèi)者，使不少渴求美容護(hù)膚消費(fèi)者，在長(zhǎng)久應(yīng)用他們所謂“特效嫩膚、美白化裝品”后產(chǎn)生依賴(lài)，而造成激素依賴(lài)性皮炎。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第11頁(yè)不合理使用臨床醫(yī)生、藥師和患者都需要了解激素藥理、生理作用以及激素通用標(biāo)準(zhǔn)，熟悉激素應(yīng)用目標(biāo)、指征、劑量、療程、減量或撤藥和激素ADR預(yù)防與控制。充分發(fā)揮激素治療作用，預(yù)防不合理使用，防止或降低不良事件發(fā)生。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第12頁(yè)腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用目標(biāo)腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第13頁(yè)應(yīng)用目標(biāo)當(dāng)前臨床上最少有200～300種疾病可應(yīng)用激素治療，臨床醫(yī)生在選擇應(yīng)用激素之前應(yīng)明確使用目標(biāo)，防止濫用。藥品應(yīng)用目標(biāo)必須符合藥品藥理作用。所以激素應(yīng)用目標(biāo)主要是利用其抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克作用。激素在不一樣疾病有不一樣應(yīng)用目標(biāo)，如腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第14頁(yè)應(yīng)用目標(biāo)對(duì)于SARS、急性粟粒型肺結(jié)核、中毒性菌痢等急性重癥感染，激素作為輔助治療伎倆，可發(fā)揮其抗炎和抗毒作用；在早期應(yīng)用激素預(yù)防非特異性眼炎、腦膜炎、心包炎等炎癥后遺癥時(shí)，主要是利用激素抗炎作用；對(duì)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎、腎病綜合癥等本身免疫疾病、過(guò)敏性疾病及器官移植患者，應(yīng)用激素主要目標(biāo)是免疫抑制和抗炎；不一樣病因休克治療均可應(yīng)用激素抗休克作用。明確激素應(yīng)用目標(biāo)后，依據(jù)選擇藥理作用能夠基本確定激素劑量、劑型與療程。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第15頁(yè)腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用指征腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第16頁(yè)應(yīng)用指征對(duì)于每種疾病，用激素治療都有不一樣應(yīng)用指征。如激素治療SARS應(yīng)用指征為:①有嚴(yán)重中毒癥狀，高熱3日不退；②48小時(shí)內(nèi)肺部陰影進(jìn)展超出50％；③急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第17頁(yè)應(yīng)用指征對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，其應(yīng)用指征是：①常規(guī)治療無(wú)效時(shí)，可與一、二線(xiàn)藥品適用；②嚴(yán)重關(guān)節(jié)外并發(fā)癥，如心包炎、胸膜炎、血管炎及虹膜睫狀體炎等。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第18頁(yè)應(yīng)用指征值得注意是同一疾病因嚴(yán)重程度不一樣而會(huì)有不一樣劑型或劑量應(yīng)用指征。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡出現(xiàn)嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或突然惡化狼瘡腎炎時(shí)，須應(yīng)用甲基強(qiáng)松龍沖擊治療；對(duì)于輕型狼瘡，激素起始用量則為30--60mg/日。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第19頁(yè)應(yīng)用指征糖皮質(zhì)激素替換治療方法需糖皮質(zhì)激素替換治療主要疾病有兩類(lèi):(1)下丘腦-垂體-腎上腺軸病損所致繼發(fā)或原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功效減低,常見(jiàn)為垂體前葉功效減低和慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功效減低(Addison病)。(2)因羥化酶缺點(diǎn)等原因造成皮質(zhì)醇合成障礙。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第20頁(yè)應(yīng)用指征原發(fā)和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功效減低替換治療多為成年發(fā)病慢性疾病,普通替換治療標(biāo)準(zhǔn)為:1.平時(shí)維持劑量:個(gè)體激素需要量各異。普通氫化考松20～30mg/d,強(qiáng)松5～7.5mg/d或地塞米松0.25～0.75mg/d。因?yàn)榈厝姿勺饔贸?4h,藥品輕易累積,用量比短效和中效激素為小。應(yīng)用氫化考松等短效激素替換時(shí),日劑量分兩次給藥,清早給全日量2/3,下午給1/3;中長(zhǎng)期有效制劑可早上1次給藥。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第21頁(yè)應(yīng)用指征原發(fā)和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功效減低替換治療多為成年發(fā)病慢性疾病，普通替換治療標(biāo)準(zhǔn)為:2.應(yīng)激時(shí)劑量調(diào)整:依據(jù)應(yīng)激刺激大小，暫時(shí)增加劑量輕度應(yīng)激(如感冒、輕度外傷等)原口服劑量加倍;中度應(yīng)激(如中等手術(shù)、較重創(chuàng)傷等)增用靜滴氫化考松100mg/d，分2～3次給;重度應(yīng)激(大手術(shù)、嚴(yán)重感染和重度外傷等)增用靜滴氫化考松200～400mg/d，分3～4次靜滴。激消除后逐步恢復(fù)到平時(shí)劑量。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第22頁(yè)應(yīng)用指征原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺功效減低替換方法有所區(qū)分Addison病替換治療:因腎上腺被破壞,皮質(zhì)醇、醛固酮合成可能同時(shí)受損。臨床上除有皮質(zhì)功效減低癥狀外,皮膚粘膜色素從容是特征性表現(xiàn)。內(nèi)分泌檢驗(yàn)以高血漿ACTH、低血清皮質(zhì)醇和低尿游離皮質(zhì)醇(UFC)水平為特點(diǎn)。治療上應(yīng)選取滯鈉作用強(qiáng)氫化考松,同時(shí)進(jìn)高鈉飲食。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第23頁(yè)應(yīng)用指征原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺功效減低替換方法有所區(qū)分因?yàn)闅浠妓勺饔脮r(shí)間短,即使分兩次給藥,有些病人到晚上還是出現(xiàn)輕度皮質(zhì)功效減低癥狀,皮膚色素從容消退不理想,測(cè)定0:00和8:00血漿ACTH水平仍很高?？稍谠瓪浠妓芍委熁A(chǔ)上,晚餐時(shí)加用地塞米松0.25mg,?？色@良效。但要注意預(yù)防激素過(guò)量,依據(jù)血壓、血鈉及ACTH水平改變,酌情調(diào)整地塞米松或氫化考松劑量。若用氫化考松替換不能維持正常血壓和血鈉水平,需用鹽皮質(zhì)激素替換治療,如口服9α2氟氫考松,0.1mg/d。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第24頁(yè)應(yīng)用指征原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺功效減低替換方法有所區(qū)分療效判定主要依據(jù):(1)臨床上皮質(zhì)功效減低表現(xiàn)完全消除,不出現(xiàn)激素過(guò)量征象。(2)早晨8:00和午夜血漿ACTH水平降至正?；蚵缘褪翘鎿Q劑量適宜主要指標(biāo)。(3)血清鉀、鈉和血壓監(jiān)測(cè)是鹽皮質(zhì)激素替換是否適宜指標(biāo),若血鈉偏低、體位性低血壓是鹽皮質(zhì)激素不足表現(xiàn),相反血壓過(guò)高是過(guò)量征象。因?yàn)樘鎿Q氫化考松吸收快、排出快,與皮質(zhì)醇自然分泌、代謝過(guò)程不一樣,所以測(cè)定替換后血清皮質(zhì)醇和UFC水平不能正確反應(yīng)替換激素實(shí)際效果。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第25頁(yè)應(yīng)用指征原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺功效減低替換方法有所區(qū)分急性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功效減低(危象)病人應(yīng)馬上治療,即使診療未確定也不應(yīng)等候試驗(yàn)室結(jié)果。靜脈滴注氫化考松100mg,6～8h1次。同時(shí)輸入足夠生理鹽水,糾正低血壓及低血鈉。如沒(méi)有連續(xù)應(yīng)激原因存在,普通3天后可逐步改為維持量。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第26頁(yè)應(yīng)用指征原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺功效減低替換方法有所區(qū)分慢性繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功效減低病人替換治療因垂體前葉功效減低主要影響皮質(zhì)醇合成,醛固酮分泌主要受腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)調(diào)整,其合成不受影響,所以選取滯鈉作用弱、作用時(shí)間較長(zhǎng)強(qiáng)松治療較為適宜。也可選取地塞米松。普通早晨一次服強(qiáng)松5mg或地塞米松0.375～0.75mg,服強(qiáng)松者少數(shù)病人需下午補(bǔ)充劑量2.5mg。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第27頁(yè)應(yīng)用指征原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺功效減低替換方法有所區(qū)分療效判定:主要依據(jù)臨床表現(xiàn)評(píng)定。測(cè)定血漿ACTH、皮質(zhì)醇和UFC對(duì)療效評(píng)定無(wú)意義。繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功效減低者往往還有垂體-甲狀腺、性腺軸功效減低,這些功效替換治療應(yīng)放在糖皮質(zhì)激素替換之后進(jìn)行。垂體危象病人糖皮質(zhì)激素治療也和腎上腺皮質(zhì)危象一樣,馬上用氫化考松靜滴治療。也可用地塞米松5～10mg靜脈推注。穩(wěn)定后改用強(qiáng)松口服維持。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第28頁(yè)應(yīng)用指征原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺功效減低替換方法有所區(qū)分不論原發(fā)或繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功效減低者妊娠期間均應(yīng)繼續(xù)用糖皮質(zhì)激素替換治療,以確保母子安全。頭3個(gè)月有嚴(yán)重妊娠反應(yīng)不能口服者,可肌注地塞米松1～2mg/d。在妊娠最終3個(gè)月替換劑量可稍增加。分娩時(shí)可靜脈給水溶性琥珀酰氫化考松25mg,6h1次或地塞米松2～5mg/d,并補(bǔ)足夠鹽水葡萄糖液。難產(chǎn)者按應(yīng)激程度酌情增加劑量。分娩后3天內(nèi)恢復(fù)到維持量。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第29頁(yè)應(yīng)用指征羥化酶缺點(diǎn)病人替換治療常見(jiàn)羥化酶缺點(diǎn)包含21-羥化酶(CYP21)、11β-羥化酶(CYP11B1)和17α-羥化酶(CYP17)缺點(diǎn)。這組病人病情比較復(fù)雜,替換治療較為困難。他們共同點(diǎn)是存在皮質(zhì)醇合成障礙,造成垂體連續(xù)高分泌ACTH。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第30頁(yè)應(yīng)用指征羥化酶缺點(diǎn)病人替換治療連續(xù)高水平ACTH刺激腎上腺皮質(zhì)分泌雄性激素和鹽皮質(zhì)激素過(guò)多。其中21-羥化酶缺點(diǎn)產(chǎn)生雄激素過(guò)多,表現(xiàn)為女性男性化和男性性早熟;17α-羥化酶缺點(diǎn)引發(fā)鹽皮質(zhì)激素過(guò)多(主要為DOC),表現(xiàn)為低腎素性高血壓和低血鉀;11β-羥化酶缺點(diǎn)者兩組癥群皆有。糖皮質(zhì)激素替換治療可糾正女性男性化和高血壓、低血鉀表現(xiàn);但不能糾正17-羥化酶缺點(diǎn)引發(fā)性激素合成障礙及性腺不發(fā)育,也難以糾正21-羥化酶缺點(diǎn)完全失鹽型低血壓、低血鈉和高血鉀表現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第31頁(yè)應(yīng)用指征羥化酶缺點(diǎn)病人替換治療病人替換治療難點(diǎn):(1)多數(shù)病人在青春期以前發(fā)病,正處生長(zhǎng)發(fā)育期。替換劑量不足不能完全糾正臨床癥狀,因?yàn)樾坌约に剡^(guò)多,骨骺過(guò)早閉合而影響最終生高。(2)替換劑量過(guò)大,也可抑制兒童生長(zhǎng),影響患兒身高和發(fā)育。(3)嬰幼兒期隨年紀(jì)增加對(duì)激素需要量不停增加,替換劑量需不停調(diào)整。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第32頁(yè)應(yīng)用指征羥化酶缺點(diǎn)病人替換治療糖皮質(zhì)激素替換治療標(biāo)準(zhǔn)為(1)青春期后患者替換藥品宜選取對(duì)垂體ACTH抑制作用強(qiáng)、長(zhǎng)期有效地塞米松,開(kāi)始劑量應(yīng)大于生理量,普通地塞米松0.75mg,3次/d,1周后逐步減至維持量,劑量應(yīng)個(gè)別化,普通0.25～0.75mg,1次/d,在晚上睡前服用;青春期后發(fā)病患者普通無(wú)失鹽型,若遇有失鹽者(多為嬰幼期發(fā)病不全型失鹽者),替換激素宜用氫化考松20～30mg/d,分2～3次給藥。妊娠期應(yīng)繼續(xù)替換治療,以確保母體安全和胎兒性器官正常分化。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第33頁(yè)應(yīng)用指征羥化酶缺點(diǎn)病人替換治療糖皮質(zhì)激素替換治療標(biāo)準(zhǔn)為(2)對(duì)青春期以前嬰幼兒童選取長(zhǎng)期有效制劑,輕易蓄積過(guò)量影響身體直線(xiàn)生長(zhǎng),主張用氫化考松,初始每日劑量可按10～25mg/m2體表面積估算,分3次給藥,以后依據(jù)患兒生長(zhǎng)情況和療效評(píng)定結(jié)果及時(shí)調(diào)整劑量。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第34頁(yè)應(yīng)用指征羥化酶缺點(diǎn)病人替換治療糖皮質(zhì)激素替換治療標(biāo)準(zhǔn)為有些用氫化考松替換學(xué)齡前兒童,即使分3次給藥,仍不能有效抑制凌晨過(guò)高ACTH分泌峰,使0:00和8:00ACTH水平居高不下,造成女性男性化糾正不徹底。這么病人若是非失鹽型者,用地塞米松替換效果很好,劑量應(yīng)小于上述氫化考松相當(dāng)量,晚睡前1次服藥,每2～3個(gè)月作一次療效評(píng)定,及時(shí)調(diào)整劑量。但長(zhǎng)久用地塞米松替換,輕易出現(xiàn)患兒皮膚菲薄及紫紋,應(yīng)引發(fā)注意。對(duì)完全失鹽型212羥化酶缺點(diǎn)兒童,應(yīng)同時(shí)給鹽皮質(zhì)激素治療,如9α-氟氫化考松0.05～0.2mg/d。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第35頁(yè)應(yīng)用指征羥化酶缺點(diǎn)病人替換治療療效評(píng)定主要依據(jù):(1)治療后血漿ACTH(0:00和8:00)、尿17-KGS、17-KS(或17-羥孕酮、去氫異雄酮)水平降至正常或略低,但17α-羥化酶缺點(diǎn)患者后兩項(xiàng)無(wú)意義。(2)血壓和血鉀、鈉氯正常。(3)臨床癥狀控制滿(mǎn)意,女性男性化表現(xiàn)完全消除,骨齡和生長(zhǎng)曲線(xiàn)恢復(fù)正常,女性青春期月經(jīng)來(lái)潮,血壓、血鉀和鈉正常。無(wú)劑量過(guò)量表現(xiàn),包含體重增加過(guò)快(肥胖),青春期前兒童直線(xiàn)生長(zhǎng)速度過(guò)低,甚至停頓生長(zhǎng)。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第36頁(yè)應(yīng)用指征羥化酶缺點(diǎn)病人替換治療糖皮質(zhì)激素替換治療不能逆轉(zhuǎn)男性性早熟患兒已開(kāi)啟過(guò)早性腺發(fā)育,造成骨骺過(guò)早閉合。可在青春期以前替換治療同時(shí)給予抑制性腺發(fā)育藥品,如長(zhǎng)期有效GnRH類(lèi)似物,糾正性早熟。這方面治療尚缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。17α-羥化酶缺點(diǎn)者,達(dá)青春期年紀(jì)時(shí)普通按社會(huì)性別用性激素替換治療。存在隱睪者應(yīng)手術(shù)切除。外生殖器畸形者應(yīng)作矯形手術(shù)。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第37頁(yè)腎上腺皮質(zhì)激素選取腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第38頁(yè)怎樣選取激素激素類(lèi)藥品按其作用時(shí)間長(zhǎng)短分為短效激素(可松、氫化可松等)，中效激素(潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍)和長(zhǎng)期有效激素(地塞米松、倍他米松)。長(zhǎng)期有效激素抗炎效力強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，但對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制較嚴(yán)重，不宜于長(zhǎng)療程用藥，只可作為暫時(shí)性用藥。如抗過(guò)敏常予靜脈注射地塞米松。治療慢性本身免疫性疾病，如狼瘡腎炎等，如用地塞米松不論是注射還是口服均不合理；病情嚴(yán)重或不能口服，則應(yīng)該靜脈注射甲潑尼龍，而不是地塞米松。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第39頁(yè)怎樣選取激素短效激素對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時(shí)間短，也不宜于治療慢性本身免疫性疾病，臨床上主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功效不全替換治療。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第40頁(yè)怎樣選取激素臨床上治療本身免疫性疾病主要是選取中效激素，其中最慣用是潑尼松。潑尼松是前體藥，進(jìn)入體內(nèi)后需在肝臟代謝為潑尼松龍才能發(fā)揮其生物活性。所以，對(duì)于肝功效正常者，可選取潑尼松;肝功效嚴(yán)重受損害者，則需選取潑尼松龍或甲潑尼龍，不可注射氫化可松（含乙醇制劑）。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第41頁(yè)怎樣選取激素對(duì)于本身免疫性疾病，假如要靜脈注射激素，則應(yīng)選取甲潑尼龍。因?yàn)樽⑸鋭┬图诐娔猃?每支40mg)在國(guó)內(nèi)上市時(shí)間短，許多醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不夠，仍按習(xí)慣使用靜脈注射地塞米松。為了降低本身免疫性疾病使用激素遠(yuǎn)期ADR，以及降低日后激素減藥難度，應(yīng)糾正這種不恰當(dāng)用藥習(xí)慣。危重本身免疫性疾病(如狼瘡危象)，經(jīng)常需要甲潑尼龍沖擊治療，每日劑量500～1000mg，靜脈滴注，每療程3日，然后減為標(biāo)準(zhǔn)大劑量激素療法。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第42頁(yè)腎上腺皮質(zhì)激素劑量選擇腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第43頁(yè)劑量選擇臨床上將糖皮質(zhì)激素治療劑量劃分為小劑量、中劑量、大劑量、超大劑量和沖擊治療。激素劑量選擇不取決于疾病診療本身。而是取決于疾病威脅生命或威脅器官危險(xiǎn)度，危險(xiǎn)度愈高，激素劑量也愈大。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第44頁(yè)劑量選擇小劑量相當(dāng)于潑尼松每日7.5mg以下。激素占據(jù)糖皮質(zhì)激素受體50％以下，完全經(jīng)過(guò)基因效應(yīng)發(fā)揮作用而ADR趨近于零。多用于本身免疫性疾病、器官移植維持治療或腎上腺皮質(zhì)功效減退癥替換療法。劑量相當(dāng)于潑尼松7.5mg～30mg/目。激素占據(jù)糖皮質(zhì)激素受體50％～100％，基因效應(yīng)呈顯著劑量依賴(lài)性，ADR也隨劑量與時(shí)間增加而加大。大多數(shù)本身免疫性疾病、血液病和過(guò)敏性疾病起始治療劑量都會(huì)選擇中劑量。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第45頁(yè)劑量選擇大劑量相當(dāng)于潑尼松30mg~l00mg/日。因?yàn)榧に厥荏w飽和度增加，劑量依賴(lài)性越來(lái)越小，當(dāng)?shù)竭_(dá)l00mg/日時(shí)幾乎全部受體都被結(jié)合，糖皮質(zhì)激素基因效應(yīng)到達(dá)最大值。但大劑量應(yīng)用激素ADR嚴(yán)重，不能長(zhǎng)久使用。重癥本身免疫性疾病、急性重癥感染、腎上腺危象、急性過(guò)敏反應(yīng)和器官移植起始劑量，經(jīng)常中、短期應(yīng)用大劑量激素。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第46頁(yè)劑量選擇超大劑量相當(dāng)于潑尼松>l00mg/日。激素與激素受體全部結(jié)合。增加劑量后經(jīng)過(guò)非基效應(yīng)增加療效。因?yàn)閷?duì)血糖、血壓等生理指標(biāo)影響巨大，只能短期應(yīng)用。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第47頁(yè)劑量選擇沖擊治療相當(dāng)于潑尼松>500mg/日。普通靜脈給藥，多為甲基潑尼松龍lg/日，連用3～5天后減量至lmg/(kg·日)，非基因效應(yīng)可能起更大作用，應(yīng)尤其注意防止引發(fā)感染、高血壓、高血糖和類(lèi)同醇性肌炎等ADR。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第48頁(yè)劑量選擇局部用藥

對(duì)于接觸性皮炎、濕疹等皮膚性疾病，宜選擇局部應(yīng)用氫化可松、潑尼松龍或氟輕松。局部用藥可降低全身用藥ADR。值得注意是局部用藥長(zhǎng)久濫用也會(huì)出現(xiàn)ADR，如激素依賴(lài)性皮炎。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第49頁(yè)腎上腺皮質(zhì)激素使用方法腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第50頁(yè)激素使用方法激素臨床應(yīng)用中一些似是而非問(wèn)題：1例體重60kg需要用潑尼松15mg/(kg·d)病人，有3種使用方法：①10mg，每日3次；②30mg，每日1次；③60mg，隔日1次。你能說(shuō)誰(shuí)使用方法更合理嗎?腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第51頁(yè)激素使用方法1例需要靜脈注射激素病人，是用地塞米松8mg，還是用等效劑量甲潑尼龍40mg?1例需要較長(zhǎng)時(shí)間使用小劑量激素結(jié)締組織病患者，有些人感覺(jué)每日1次5mg地塞米松比每日1次10mg潑尼松(等效劑量)更有效，能用地塞米松嗎?每個(gè)月肌內(nèi)注射1次曲安奈德代替每日口服激素非常方便，病人感覺(jué)也很好，這種療法對(duì)嗎?腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第52頁(yè)激素使用方法在激素臨床應(yīng)用過(guò)程中，存在著許許多多類(lèi)似上述似是而非問(wèn)題。即使短期內(nèi)都能夠取得控制癥狀“滿(mǎn)意”療效，不過(guò)長(zhǎng)久使用激素卻帶來(lái)了不少遠(yuǎn)期ADR問(wèn)題。所以，即使每個(gè)醫(yī)生都非常熟悉激素，但在日常醫(yī)療工作中又有為數(shù)不少醫(yī)生在錯(cuò)誤地或不合理地使用激素。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第53頁(yè)激素使用方法口服中效激素有些醫(yī)生主張隔日1次口服潑尼松或每日1次，有些則主張每日3次。怎樣科學(xué)地利用中效激素，既到達(dá)很好抗炎療效，又降低ADR。必須了解本身激素分泌生理曲線(xiàn)特征，午夜0～2時(shí)是激素水平低谷，早上8時(shí)是激素水平高峰。假如外源性激素破壞了午夜生理性低谷，就不會(huì)產(chǎn)生次晨8時(shí)峰值。所以，夜間睡前口服1次潑尼松是錯(cuò)誤。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第54頁(yè)激素使用方法風(fēng)濕病病人處理夜間疼痛治療應(yīng)使用非甾體抗炎藥。早上服用中效激素晚上服用長(zhǎng)久有效非甾體抗炎藥，可到達(dá)最強(qiáng)抗炎鎮(zhèn)痛作用和最大程度地降低ADR。每日次口服激素也會(huì)嚴(yán)重?cái)_亂本身激素分泌規(guī)律長(zhǎng)久用藥會(huì)損害下丘腦垂體腎上腺軸。如計(jì)劃短期使用激素普通不超出周能夠每日2-3次口服激素。如計(jì)劃較長(zhǎng)時(shí)間使用激素(如抗風(fēng)濕治療)，則不應(yīng)該每日次口服激素而應(yīng)該每日次在早晨8時(shí)左右，即激素生理曲線(xiàn)峰值時(shí)間頓服中效激素。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第55頁(yè)激素使用方法將兩日劑量激素合在一起，隔日早晨8時(shí)頓服，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸影響更輕，但療效也相對(duì)較差。所以，隔日頓服激素不主張?jiān)谥委熢缙趹?yīng)用，而是在疾病控制后，作為維持治療階段采取。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第56頁(yè)激素使用方法怎樣評(píng)價(jià)每個(gè)月肌內(nèi)注射1次“超長(zhǎng)期有效”激素?臨床上經(jīng)常見(jiàn)到一些風(fēng)濕病病人，曾經(jīng)重復(fù)肌內(nèi)注射泰必治(地塞米松和保泰松復(fù)方制劑)、曲安奈德等。在一些學(xué)術(shù)會(huì)議上，也可見(jiàn)到一些肌內(nèi)注射泰必治、曲安奈德治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或SLE論文在會(huì)上交流。這些均是不合理使用激素現(xiàn)象。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第57頁(yè)激素使用方法怎樣評(píng)價(jià)每個(gè)月肌內(nèi)注射1次“超長(zhǎng)期有效”激素?泰必治是地塞米松和保泰松復(fù)方制劑。前面談過(guò)，抗風(fēng)濕治療激素應(yīng)選取潑尼松，而非地塞米松;保泰松是一個(gè)非甾體抗炎藥，雖有很強(qiáng)抗炎鎮(zhèn)痛作用，但因?yàn)槠鋰?yán)重ADR，早已被我國(guó)列入淘汰藥品。所以，重復(fù)注射泰必治無(wú)疑是不明智選擇。曲安奈德等超長(zhǎng)期有效激素，是由曲安西龍、倍他米松或地塞米松等經(jīng)特殊技術(shù)處理合成，使之不輕易快速溶解吸收，而是在體內(nèi)遲緩釋放，使藥效維持在1個(gè)月左右。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第58頁(yè)激素使用方法怎樣評(píng)價(jià)每個(gè)月肌內(nèi)注射1次“超長(zhǎng)期有效”激素?因?yàn)槊總€(gè)月肌內(nèi)注射1次，既方便用藥，又可維持療效，對(duì)許多基層醫(yī)院醫(yī)生含有吸引力。然而，在藥效維持1個(gè)月同時(shí)，體內(nèi)激素生理曲線(xiàn)也被壓平1個(gè)月，假如連續(xù)肌內(nèi)注射幾次，生理曲線(xiàn)就成了直線(xiàn)，其危害可想而知。對(duì)于骨關(guān)節(jié)受累頑固性滑膜炎，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射倍他米松有利于減輕滑膜炎癥，但不主張重復(fù)使用，普通要求間隔期在3個(gè)月以上，1年內(nèi)不得超出3次。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第59頁(yè)激素使用方法關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射適應(yīng)證包含：①解除腱鞘、滑膜和非感染性炎癥癥狀：②抑制大關(guān)節(jié)非感染性關(guān)節(jié)炎；③多數(shù)關(guān)節(jié)炎已控制，個(gè)別關(guān)節(jié)炎癥末好轉(zhuǎn)；④促進(jìn)關(guān)節(jié)功效恢復(fù)和關(guān)節(jié)理療輔助治療；⑤全身治療還未起效過(guò)渡治療；⑥全身使用糖皮質(zhì)激素有禁忌時(shí)。禁忌證包含：①感染性關(guān)節(jié)炎；②注射部位附近或有全身感染者；③損傷嚴(yán)重下肢關(guān)節(jié)；④應(yīng)用抗凝藥品者。

腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第60頁(yè)腎上腺皮質(zhì)激素療程腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第61頁(yè)激素療程不一樣疾病應(yīng)用激素治療目標(biāo)不一樣所以療程不一樣，標(biāo)準(zhǔn)上時(shí)間愈短愈好。小劑量激素治療劑量與糖皮質(zhì)激素生理分泌量靠近，且完全經(jīng)過(guò)基因效應(yīng)發(fā)揮作用而ADR最小，所以能夠長(zhǎng)久維持治療。中、大劑量療程普通不超出4～6周，超大劑最療程多在1周左右，沖擊治療為3～5天，隨即逐步遞減激素用量，直至小劑量維持或停藥。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第62頁(yè)激素減量與停藥正確應(yīng)用激素并取得良好療效僅僅是治療開(kāi)始，激素減量與停藥是維持鞏固療效關(guān)鍵，一不小心就會(huì)前功盡棄。激素減量普通應(yīng)遵照“先快后慢”標(biāo)準(zhǔn)。沖擊治療可直接減量到lmg/(kg·日)；初始治療劑量為60mg/日，可直接減量至40mg/日，然后每1～2周減原劑量10％或5mg，當(dāng)劑量<7.5mg/日后可停藥。小劑量激素治療ADR少可長(zhǎng)久維持使用。普通在病情活動(dòng)時(shí)一口量宜分次給藥，病情穩(wěn)定后改為模擬激素生理分泌周期，晨起1次頓服給藥或間日頓服給藥。激素減量與停藥過(guò)程中應(yīng)注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第63頁(yè)激素減量與停藥停藥反應(yīng)主要出現(xiàn)在長(zhǎng)久使用尤其是連續(xù)中、大劑量給藥病人。減量過(guò)快或突然停藥時(shí)，因?yàn)橥庠醇に胤答佇砸种颇X垂體前葉分泌ACTH，可引發(fā)腎上腺皮質(zhì)萎縮和功效不全。停用激素后垂體分泌功效約3～5個(gè)月才能恢復(fù)，而腎上腺皮質(zhì)對(duì)ACTH起反應(yīng)功效需6～9個(gè)月或更久。腎上腺皮質(zhì)功效恢復(fù)時(shí)間與劑量、用藥期限和個(gè)體差異相關(guān)。所以長(zhǎng)久應(yīng)用激素切不可驟然停藥。部分患者停藥后碰到嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)時(shí)可發(fā)生腎上腺危象，出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克等，需及時(shí)搶救。對(duì)于曾經(jīng)應(yīng)用激素時(shí)間超出幾個(gè)月患者，即使已經(jīng)停藥，在停藥后1年內(nèi)，必須告訴醫(yī)生有激素服用史，尤其是需要手術(shù)治療或進(jìn)行有創(chuàng)性檢驗(yàn)時(shí)。這是因?yàn)榛颊唧w內(nèi)產(chǎn)生激素功效還比較差，需要再次短期應(yīng)用激素以填補(bǔ)不足。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第64頁(yè)激素減量與停藥反跳現(xiàn)象是因?yàn)椴∪藢?duì)激素產(chǎn)生了依賴(lài)性或病情還未完全控制，突然停藥或減量過(guò)快而致使原發(fā)病復(fù)發(fā)或惡化。常需加大劑量再行治療，待癥狀緩解后再逐步減量、停藥。一些患者因?yàn)橄嘈乓恍┤怂^祖?zhèn)髅胤蕉`服激素是最危險(xiǎn)，因?yàn)榛颊卟恢?，并不?huì)逐步減量直至停藥，所以經(jīng)常會(huì)發(fā)生停藥反應(yīng)或反跳現(xiàn)象。曾有一中年女性患者應(yīng)用某人“祖?zhèn)髅胤健敝委熯^(guò)敏性鼻炎后突然撇藥，很快出現(xiàn)全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛、乏力，多家醫(yī)院門(mén)診懷疑是“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，但臨床檢驗(yàn)結(jié)果并不符合，應(yīng)用非甾體抗炎藥品試驗(yàn)性治療也無(wú)效，患者化費(fèi)六個(gè)月時(shí)間和幾萬(wàn)醫(yī)藥費(fèi)并不能處理本身痛苫。最終上級(jí)醫(yī)生發(fā)覺(jué)該患者有柯必曲容，仔細(xì)體檢時(shí)發(fā)覺(jué)有毳毛增多、水牛背、紫紋和向心性肥胖，追問(wèn)其川藥史并排除其它原因所致皮質(zhì)醇增多，診療“類(lèi)柯興綜合征停藥反應(yīng)”，給予小劑量激素對(duì)癥處理后患者痊愈。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第65頁(yè)腎上腺皮質(zhì)激素相互作用腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第66頁(yè)相互作用（1）與非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥適用可加重糖皮質(zhì)激素致潰瘍作用；與水楊酸鹽適用時(shí)更易致消化性潰瘍。（2）與降糖藥如胰島素適用時(shí)，因可使糖尿病患者血糖升高，所以應(yīng)適當(dāng)增加降糖藥劑量。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第67頁(yè)相互作用（3）與強(qiáng)心苷適用，可增加洋地黃毒性及心律紊亂發(fā)生。（4）甲狀腺激素可使糖皮質(zhì)激素代謝去除率增加，故甲狀腺激素或抗甲狀腺藥與糖皮質(zhì)激素適用時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整后者劑量。（5）長(zhǎng)久與碳酸酐酶抑制劑適用，易發(fā)生低血鈣和骨質(zhì)疏松；與兩性霉素B或碳酸酐酶抑制劑適用時(shí)，可加重低鉀血癥。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第68頁(yè)相互作用（6）與抗膽堿能藥如阿托品長(zhǎng)久適用，可致眼壓增高。（7）與肝藥酶抑制劑西米替丁、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、環(huán)孢素、酮康唑、雌激素及含雌激素避孕藥適用，可加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素藥理作用和不良反應(yīng)；與肝藥酶誘導(dǎo)劑如苯巴比妥、苯妥因鈉、利福平等適用，會(huì)加緊糖皮質(zhì)激素代謝，應(yīng)適當(dāng)增加劑量。（8）與口服抗凝藥適用時(shí)可使抗凝藥效果降低，所以可適當(dāng)增加抗凝藥劑量。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第69頁(yè)腎上腺皮質(zhì)激素ADR預(yù)防與控制

腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第70頁(yè)激素ADR預(yù)防與控制

臨床上大劑量或長(zhǎng)久使用激素形成主要ADR包含①類(lèi)腎上腺皮質(zhì)功效亢進(jìn)綜合征；②誘發(fā)或加重感染；③誘發(fā)或加重潰瘍；④骨質(zhì)疏松、股骨頭無(wú)菌性壞死；⑤肌肉萎縮、肌無(wú)力，傷口愈合慢；⑥誘發(fā)青光眼、白內(nèi)障等；⑦精神失常…………腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第71頁(yè)激素ADR預(yù)防與控制

類(lèi)腎上腺皮質(zhì)功效亢進(jìn)綜合征：因糖、蛋白質(zhì)、激素代謝和水鹽代謝紊亂所致，表現(xiàn)有滿(mǎn)月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、浮腫、高血壓、高血糖、高血脂、低血鉀等；這些ADR多在停藥后能夠逐步地自行消失或減輕。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第72頁(yè)激素ADR預(yù)防與控制

醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功效不全大劑量長(zhǎng)久使用外源性激素，抑制了垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(，ACTH)分泌，使內(nèi)源性激素分泌降低。連續(xù)使用潑尼松20～30mg/d2周以上，能夠造成下丘腦2垂體2腎上腺軸反應(yīng)遲鈍，假如突然停藥，則可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功效不全撤藥反應(yīng)。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉、低血氯、高血鉀、心律失常、低血壓等。這種反應(yīng)強(qiáng)度與激素劑量、療程和種類(lèi)相關(guān)。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第73頁(yè)激素ADR預(yù)防與控制

從下丘腦垂體腎上腺軸反應(yīng)角度認(rèn)為，減藥和撤藥速度依據(jù)激素療程而定。短療程者可快速減藥;長(zhǎng)療程者需遲緩減藥。比如：激素療程在7日之內(nèi)者，可快速撤藥，超出7日者，則需要先減藥后撤藥；使用潑尼松30mg/d2～7周者，可每3～4日降低潑尼松劑量5mg/d，而用潑尼松50mg/d8周或以上者，則需要每10～14日降低潑尼松劑量5mg/d。使用地塞米松治療者減藥、停藥往往比較困難，而使用潑尼松治療者減藥、停藥普通比較順利。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第74頁(yè)激素ADR預(yù)防與控制

誘發(fā)和加重感染長(zhǎng)久應(yīng)用激素使機(jī)體防御機(jī)能降低，易誘發(fā)感染和使?jié)撛诓≡顢U(kuò)散。常見(jiàn)有金黃色葡萄球菌、真菌和病毒感染，以及結(jié)核病灶擴(kuò)散。普通來(lái)說(shuō)，小劑量激素(潑尼松劑量小于或等于10mg/d)主要起抗炎作用，不損害機(jī)體抗感染免疫功效;當(dāng)潑尼松劑量大于15mg/d時(shí)，可出現(xiàn)結(jié)核菌素皮試假陰性，提醒可能損傷機(jī)體抗感染免疫功效。激素劑量愈大，療程愈長(zhǎng)，誘發(fā)和加重感染危險(xiǎn)性愈高。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第75頁(yè)激素ADR預(yù)防與控制

誘發(fā)和加重潰瘍消化性潰瘍是激素常見(jiàn)ADR之一，其發(fā)生與劑量相關(guān)。因?yàn)榧に乜稍黾游杆岷臀傅鞍酌阜置?，抑制胃黏液分泌，因而減弱了胃黏膜抵抗力。激素對(duì)磷脂酶A2有抑制作用，所以在應(yīng)用激素時(shí)，花生四烯酸生成量降低，從而引發(fā)前列腺素合成降低，減弱了胃腸黏膜防御能力，所以在胃酸和胃蛋白酶等原因作用下，輕易發(fā)生消化性潰瘍。因?yàn)榧に貙?duì)組織修復(fù)能力抑制，可使已經(jīng)有潰瘍加重，甚至造成出血和穿孔，故消化性潰瘍患者應(yīng)慎用激素。但在風(fēng)濕性疾病(風(fēng)濕病)抗炎鎮(zhèn)痛方面，潑尼松10mg/d胃腸道ADR遠(yuǎn)低于各種慣用非甾體抗炎藥。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第76頁(yè)激素ADR預(yù)防與控制

骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折骨質(zhì)疏松與激素積蓄用量及使用時(shí)間相關(guān)。尤其是兒童和絕經(jīng)期婦女，即使小劑量也易引發(fā)骨質(zhì)疏松。所以，只要長(zhǎng)久使用激素，不論劑量大小，均應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣鹽及維生素D制劑，必要時(shí)加用二膦酸鹽制劑。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第77頁(yè)激素ADR預(yù)防與控制

無(wú)菌性骨壞死接收大劑量激素治療患者，少數(shù)病人可在1個(gè)月至多年內(nèi)發(fā)生無(wú)菌性骨壞死，最多見(jiàn)于股骨頭部，其次是髖、肩、膝、腕骨等處。骨壞死可能由軟骨下毛細(xì)血管脂肪栓塞或不可逆性骨質(zhì)疏松或微骨折造成。骨壞死早期癥狀不顯著，經(jīng)常被忽略，磁共振對(duì)股骨頭壞死早期診療比較敏感。但因?yàn)榧に刂委熣吖晒穷^壞死發(fā)生率并不太高，所以并沒(méi)有要求激素治療者常要求期做磁共振檢驗(yàn)。但假如激素治療者有髖關(guān)節(jié)不適主訴，則有必要做磁共振檢驗(yàn)，方便盡早發(fā)覺(jué)和早期治療。有學(xué)者認(rèn)為，地塞米松比潑尼松更易造成無(wú)菌性股骨頭壞死。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第78頁(yè)激素ADR預(yù)防與控制

對(duì)生殖功效影響激素可引發(fā)月經(jīng)周期紊亂，但對(duì)月經(jīng)紊亂者使用激素不一定加重月經(jīng)紊亂，仍可視原發(fā)病病情需要而使用，不要因?yàn)樵陆?jīng)紊亂而影響原發(fā)病治療。激素引發(fā)月經(jīng)問(wèn)題普通在停藥后能夠處理。妊娠婦女使用激素，對(duì)胎兒影響問(wèn)題仍有爭(zhēng)論。普通認(rèn)為，潑尼松不易經(jīng)過(guò)胎盤(pán)屏障，假如劑量小于30mg/d，對(duì)胎兒影響不大;而地塞米松可經(jīng)過(guò)胎盤(pán)，小劑量也會(huì)對(duì)胎兒發(fā)育造成影響。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第79頁(yè)激素ADR預(yù)防與控制對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育影響激素對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育危害是顯而易見(jiàn)。多數(shù)患本身免疫性疾病兒童，在使用標(biāo)準(zhǔn)大劑量激素[如潑尼松1mg/(kg·d)]治療后，馬上停頓長(zhǎng)高，停用激素后才恢復(fù)生長(zhǎng)。所以對(duì)于兒童本身免疫性疾病治療，需要注意防止過(guò)分使用激素，而應(yīng)以免疫抑制劑、激素助減劑等替換，以縮短激素療程。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第80頁(yè)激素ADR預(yù)防與控制行為與精神異常文件認(rèn)為，有精神異常病史患者使用激素易造成其復(fù)發(fā)。即使無(wú)精神病史者也可因激素治療誘發(fā)精神異常。其表現(xiàn)為多方面，如神經(jīng)質(zhì)、情緒異常乃至抑郁-躁狂或精神分裂。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第81頁(yè)激素ADR預(yù)防與控制吸入糖皮質(zhì)激素ADR頻繁使用吸入性糖皮質(zhì)激素，尤其是大劑量使用時(shí)需要考慮全身和局部ADR。不一樣種類(lèi)吸入所引發(fā)全身糖皮質(zhì)激素作用也各不相同。ADR有：鈣、磷代謝異常造成骨質(zhì)疏松，腎上腺皮質(zhì)功效抑制，青腫和皮膚變薄，后囊膜下白內(nèi)障和青光眼。局部ADR包含：口周皮炎、舌體肥厚、口和口咽部念珠菌病、咽部炎癥、喉部疾病如發(fā)音困難、吸入時(shí)引發(fā)咳嗽和口渴感。提議患者在吸藥后注意清洗口腔、漱口和洗臉。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第82頁(yè)激素ADR預(yù)防與控制激素依賴(lài)性皮炎激素依賴(lài)性皮炎，是因?yàn)殚L(zhǎng)久重復(fù)不妥外用含有皮質(zhì)類(lèi)固醇激素藥品引發(fā)皮炎。近年來(lái)，發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)，且又頑固難治愈，當(dāng)前國(guó)內(nèi)對(duì)其發(fā)病、診療與治療還尚待深入研究。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第83頁(yè)激素ADR預(yù)防與控制激素依賴(lài)性皮炎發(fā)病原因適應(yīng)癥選擇錯(cuò)誤：皮質(zhì)類(lèi)固醇激素含有抑制免疫反應(yīng)抗過(guò)敏作用，外用后能減輕充血和水腫，使瘙癢程度和一些皮膚損害炎性反應(yīng)暫時(shí)得以緩解和消退，但因?yàn)榕R床中醫(yī)患者往往被這一假象所蒙混，加之廣告宣傳誤導(dǎo)，對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇激素應(yīng)用范圍和不良反應(yīng)缺乏了解而長(zhǎng)久濫用，造成不良后果。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第84頁(yè)激素ADR預(yù)防與控制有少數(shù)人還用這類(lèi)藥品代替護(hù)膚霜搽抹面部，長(zhǎng)久在正常面部使用，初用時(shí)感覺(jué)良好，時(shí)間一長(zhǎng)便會(huì)產(chǎn)生依賴(lài)性皮炎；有患者還把皮質(zhì)類(lèi)固醇激素“抗炎”作用誤解為抗生素消炎抗菌作用而長(zhǎng)久重復(fù)不妥濫用。比如常見(jiàn)皮膚病痤瘡（青春粉刺）、脂溢性皮炎、股癬、膿皰瘡等細(xì)菌、真菌感染性皮膚病，濕疹、皮炎等過(guò)敏性皮膚病。尤其是發(fā)生在面部、陰部皮膚病長(zhǎng)久大面積使用較強(qiáng)激素制劑，因這些部位對(duì)皮膚皮質(zhì)類(lèi)固醇激素較易吸收，副作用也相對(duì)輕易發(fā)生；很輕易引發(fā)皮膚萎縮、變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素斑，皮膚發(fā)皺老化。尤其是嬰幼兒，皮膚嬌嫩，更不宜長(zhǎng)久大面積使用，如經(jīng)皮膚吸收后，還會(huì)引發(fā)腎上腺皮質(zhì)功效抑制，帶來(lái)嚴(yán)重不良后果。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第85頁(yè)激素ADR預(yù)防與控制激素依賴(lài)性皮炎發(fā)病原因藥品品種選擇不妥，皮質(zhì)類(lèi)固醇激素強(qiáng)效制劑，最輕易引發(fā)皮膚萎縮等副作用，但因?yàn)槭褂谜唠S意性，這類(lèi)藥品被濫用了。有試驗(yàn)表明，在皮康王霜、皮炎平霜、膚輕松霜、祛斑霜、倍氯美松霜、復(fù)方康納樂(lè)霜，膚樂(lè)霜這7類(lèi)藥品中，以每個(gè)月人均用量計(jì)算，皮康王霜人均用量最少，但引發(fā)副作用百分比高達(dá)60.4%，原因之一是該藥含有最強(qiáng)效制劑氯倍他索，且這一特點(diǎn)不為使用者了解。腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用第86頁(yè)激素ADR預(yù)防與控制激素依賴(lài)性皮炎發(fā)病原因用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)：短期外用皮質(zhì)類(lèi)固醇后即可引發(fā)表皮萎縮并可抑制真皮膠原合成，長(zhǎng)久大面積外用后可引發(fā)系統(tǒng)副作用。有試驗(yàn)表明，長(zhǎng)久用藥造成皮膚屏障功效減弱，對(duì)藥品吸收量增大，形成惡性循環(huán)，最終使病情惡化。有報(bào)道一男性脂溢性皮炎患者，因輪換應(yīng)用各種皮質(zhì)類(lèi)固醇激素外擦，連續(xù)14年，除面部多樣性皮損及柯興綜合征表現(xiàn)外，還發(fā)生了藥源性糖尿病。有一女性黃褐斑患者連續(xù)3年每日用皮康王外擦，不但面部皮膚出現(xiàn)副作用，且發(fā)生了藥源性柯興綜合征?？梢?jiàn)，即使小面積外擦皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，若時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，一樣可造成系