兒童支氣管哮喘診斷與防治指南第1頁(yè)/共64頁(yè)《兒童支氣管哮喘診斷和防治指南》發(fā)表于2008年后…第2頁(yè)/共64頁(yè)對(duì)哮喘定義的表述進(jìn)行了適當(dāng)修訂重點(diǎn)對(duì)兒童哮喘的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行了描述明確了兒童哮喘的年齡劃分（≥6歲和<6歲）根據(jù)我國(guó)兒科學(xué)定義的兒童年齡分期與GINA等級(jí)保持一致（5

yearsandyounger)重視<6歲哮喘高?；純旱脑缙谧R(shí)別和早期干預(yù)新增了難治性哮喘的章節(jié)新制定了兒童哮喘管理流程圖對(duì)特殊檢查手段在診斷中的價(jià)值進(jìn)行了簡(jiǎn)要闡述更新了變應(yīng)原特異性免疫治療（AIT）相關(guān)內(nèi)容強(qiáng)調(diào)了兒童哮喘個(gè)體化治療的重要性增加了參考文獻(xiàn)（60篇）2016版兒童哮喘指南更新要點(diǎn)中華兒科雜志，54（3）：167-181第3頁(yè)/共64頁(yè)兒童支氣管哮喘哮喘的定義診斷和評(píng)估第4頁(yè)/共64頁(yè)新指南哮喘定義支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn)，并常伴有可變的呼氣氣流受限。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，中華兒科雜志，54（3）：167-181第5頁(yè)/共64頁(yè)支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn)，并常伴有可變的呼氣氣流受限。2016版兒童哮喘指南哮喘定義VSAheterogeneousdisease.Usuallycharacterizedbychronicairwayinflammation.Definedbythehistoryofrespiratorysymptomssuchaswheezing,shortnessofbreath,chesttightness,andcoughthatvaryovertimeandinintensity,togetherwithvariableexpiratoryairflowlimitation.2014GINA哮喘定義中華兒科雜志，54（3）：167-181第6頁(yè)/共64頁(yè)臨床特點(diǎn)呼吸道癥狀：誘因多樣性：上呼吸道感染、變應(yīng)原暴露、劇烈運(yùn)動(dòng)、大笑、哭鬧、氣候變化等反復(fù)發(fā)作性：突然發(fā)作或發(fā)作性加重時(shí)間節(jié)律性：夜間及凌晨季節(jié)性：秋冬季節(jié)或換季時(shí)可逆性：平喘藥可緩解，可有明顯緩解期病史/家族史：濕疹、變應(yīng)性鼻炎等病史，或哮喘等過(guò)敏性疾病家族史。呼氣相哮鳴音:重癥哮喘急性發(fā)作時(shí)“沉默肺”癥狀非特異誘因多樣突發(fā)突止規(guī)律/季節(jié)家族/既往史-增加可能性呼氣相為主的呼吸困難肺功能可輔助診斷NOTE中華兒科雜志，54（3）：167-181第7頁(yè)/共64頁(yè)6歲以下兒童喘息分型癥狀分型病毒誘發(fā)性喘息（EVW）多因性喘息（MTW）＜5歲常見(jiàn)在呼吸道感染期間或后氣道高反應(yīng)狀態(tài)，1年6-8次發(fā)作，發(fā)作間歇正常有明顯的誘發(fā)因素（接觸過(guò)敏原、運(yùn)動(dòng)、大笑、哭鬧等）發(fā)作間歇有/無(wú)喘息的癥狀，咳嗽、痰鳴和間歇性輕度發(fā)作和、/或自行緩解喘鳴發(fā)作時(shí)間分型早發(fā)短暫的喘息＜3歲前開(kāi)始，無(wú)其他伴隨的癥狀；起病和消失在3歲左右，發(fā)作間歇正常3歲前開(kāi)始，持續(xù)至6歲，喘息發(fā)作癥狀明顯，與病毒感染（如：RSV等）相關(guān)，不全發(fā)展為哮喘遲發(fā)喘息（哮喘）3歲以后起病，過(guò)敏體質(zhì)等，典型的哮喘表現(xiàn)早發(fā)持續(xù)喘息第8頁(yè)/共64頁(yè)按癥狀表現(xiàn)形式：發(fā)作性喘息：常與上呼吸道感染相關(guān)，發(fā)作控制后癥狀可完全緩解，發(fā)作間歇期無(wú)癥狀。多誘因性喘息：可由多種觸發(fā)因素誘發(fā)，喘息發(fā)作的間歇期也有癥狀(如夜間睡眠過(guò)程中、運(yùn)動(dòng)、大笑或哭鬧時(shí))。上述喘息表現(xiàn)分型對(duì)于長(zhǎng)期預(yù)后的預(yù)測(cè)作用相對(duì)較差。而喘息發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)相對(duì)更好?！癟hetemporalpatternofwheezeduringpreschoolyears(episodicviralwheezeormultiple-triggerwheeze)isarelativelypoorpredictoroflong-termoutcome(transientversuspersistentwheeze).Frequencyandseverityofwheezingepisodesarestrongerpredictorsoflong-termoutcome.’’EurRespirJ.2014Apr;43(4):1172-7.NOTE<6歲兒童喘息臨床表型中華兒科雜志，54（3）：167-181第9頁(yè)/共64頁(yè)<6歲兒童喘息特點(diǎn)

按病程演變趨勢(shì)：早期一過(guò)性喘息：多見(jiàn)于早產(chǎn)和父母吸煙者（環(huán)境因素導(dǎo)致的肺發(fā)育延遲所致），隨著肺逐漸發(fā)育成熟，大多數(shù)在3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)：與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，無(wú)特應(yīng)征表現(xiàn)和家族過(guò)敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時(shí)仍然有癥狀。2歲以?xún)?nèi)：呼吸道合胞病毒（RSV）等感染相關(guān)；2歲以上：鼻病毒（RV）等感染相關(guān)遲發(fā)性喘息/哮喘：有典型的特應(yīng)征背景，往往伴有濕疹和變應(yīng)性鼻炎，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。早產(chǎn)/環(huán)境因素病毒誘發(fā)反復(fù)喘息典型變應(yīng)性哮喘NOTE中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，中華兒科雜志，54（3）：167-181第10頁(yè)/共64頁(yè)DarveauxJI,etal.JAllergyClinImmunolPract2014;2:658-63幼兒時(shí)期反復(fù)嚴(yán)重喘息發(fā)作顯著影響學(xué)齡后肺功能COAST哮喘高?；純撼錾?duì)列研究第11頁(yè)/共64頁(yè)嬰幼兒喘息及肺功能變化NeverWheeze:nowheezefrombirthtoage6yrTransientEarly:wheezingLRIbeforeage3yronlyLateOnset:wheezeatage6yronlyPersistent:wheezingLRIbeforeage3yrandat6yrMorganWJ,etal.AmJRespirCritCareMed.2005Nov15;172(10):1253-8.與無(wú)哮喘者相比：6歲前有哮喘癥狀者至青少年和成人期，平均FEV1和FEV1/FVC分別比預(yù)計(jì)值下降10%和5%.但需注意：在實(shí)際臨床工作中，上述表型分類(lèi)方法通常無(wú)法實(shí)時(shí)、可靠地將患兒歸入具體表型中，表型分類(lèi)的臨床指導(dǎo)意義尚待探討…指導(dǎo)治療？預(yù)后預(yù)測(cè)？……第12頁(yè)/共64頁(yè)哮喘的診斷呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查--證實(shí)存在可變的呼氣氣流受限排除可引起相關(guān)癥狀的其他疾病1．癥狀：反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)以及過(guò)度通氣(如大笑和哭鬧)等有關(guān)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。2．體征：發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3．可變性：上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。4．除外：其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。符合第1～4條，可診斷為哮喘。NOTE:典型表現(xiàn)者中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，中華兒科雜志，54（3）：167-181第13頁(yè)/共64頁(yè)哮喘的診斷呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查--證實(shí)存在可變的呼氣氣流受限排除可引起相關(guān)癥狀的其他疾病4．除外：其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。5．臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：

(1)證實(shí)存在可逆性氣流受限：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效β2受體激動(dòng)劑(如沙丁胺醇?jí)毫Χ繗忪F劑200～400μg)后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12%；抗炎治療后肺通氣功能改善：給予吸入糖皮質(zhì)激素和(或)抗白三烯藥物治療4～8周，F(xiàn)EV1增加≥12%；

(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；

(3)最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2周)≥13%。臨床表現(xiàn)不典型，符合第4、5條者，可診斷為哮喘。NOTE:不典型表現(xiàn)者

癥狀體征提示哮喘者，強(qiáng)調(diào)盡可能進(jìn)行肺功能檢查：我國(guó)城市兒童哮喘的漏診率高達(dá)。獲取可變呼氣氣流受限的客觀(guān)診斷依據(jù)，避免診斷不足和診斷過(guò)度30%中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，中華兒科雜志，54（3）：167-181第14頁(yè)/共64頁(yè)＜６歲兒童哮喘的診斷評(píng)估兒童哮喘多起始于3歲前具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患兒，其肺功能損害往往開(kāi)始于學(xué)齡前期早期識(shí)別高危患者并進(jìn)行有效早期干預(yù)是必要的根據(jù)癥狀／發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度及是否存在哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素，評(píng)估患兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的可能性，從而判斷是否需要啟動(dòng)長(zhǎng)期控制治療，并依據(jù)治療反應(yīng)進(jìn)一步支持或排除哮喘的診斷中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，中華兒科雜志，54（3）：167-181第15頁(yè)/共64頁(yè)＜６歲兒童哮喘的診斷評(píng)估以下特點(diǎn)高度提示哮喘診斷：反復(fù)喘息學(xué)齡前兒童（懷疑哮喘診斷），可盡早試驗(yàn)性治療4～8周，并進(jìn)行再評(píng)估。如治療無(wú)明顯療效，建議停藥并作進(jìn)一步診斷。高危兒建議抗哮喘規(guī)范治療，可選擇長(zhǎng)期控制治療方案，并定期（3～6個(gè)月）重新評(píng)估以判斷是否繼續(xù)。ｍＡＰＩ和ＡＰＴ等可用于持續(xù)哮喘危險(xiǎn)度評(píng)估多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息；非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；喘息癥狀持續(xù)至3歲以后；抗哮喘治療有效，但停藥后又復(fù)發(fā)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，中華兒科雜志，54（3）：167-181第16頁(yè)/共64頁(yè)哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)

Modifiedasthmapredictiveindex,mAPI4次喘息發(fā)作且1次經(jīng)醫(yī)生診斷并滿(mǎn)足1條主要指標(biāo)or2條次要指標(biāo)

主要指標(biāo) 1.父母有哮喘病史2.經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎3.吸入性變應(yīng)原致敏

次要指標(biāo)1.牛奶、雞蛋、花生過(guò)敏2.與感冒無(wú)關(guān)的喘息3.外周血嗜酸性細(xì)胞數(shù)4%JAllergyClinImmunol2012;130:287-96.12陽(yáng)性：6-13歲哮喘危險(xiǎn)度升高4-10倍陰性：95%長(zhǎng)大后未發(fā)展為哮喘第17頁(yè)/共64頁(yè)哮喘預(yù)測(cè)工具

AsthmaPredictionTool

JAllergyClinImmunol.2014Jan;133(1):111-8.e1-13.第18頁(yè)/共64頁(yè)哮喘預(yù)測(cè)工具

Asthmapredictiontool

JAllergyClinImmunol.2014Jan;133(1):111-8.e1-13.評(píng)分越高，患兒5年后伴發(fā)哮喘的可能性越大Leicester2014API2000IsleofWight2003PIAMA2009Sensitivity(%)72515360Specificity(%)71818576PPV(%)49296823NPV(%)86917494目前評(píng)估預(yù)測(cè)工具對(duì)于排除哮喘可能的意義更大些NOTE第19頁(yè)/共64頁(yè)咳嗽變異性哮喘(CVA)的診斷兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)。1．咳嗽持續(xù)>4周，常在運(yùn)動(dòng)、夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；2．臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；3．抗哮喘藥物診斷性治療有效；4．排除其他原因引起的慢性咳嗽；5．支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF日間變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2周)≥13%；6．個(gè)人或一、二級(jí)親屬過(guò)敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。以上第1～4項(xiàng)為診斷基本條件。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，中華兒科雜志，54（3）：167-181第20頁(yè)/共64頁(yè)哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查肺通氣功能檢測(cè)診斷評(píng)估的重要手段和依據(jù)哮喘患兒主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，且為可逆性。如肺通氣功能降低，可考慮行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，評(píng)估氣流受限的可逆性；如肺通氣功能未見(jiàn)異常，可考慮行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，評(píng)估氣道反應(yīng)性；或建議使用峰流速儀連續(xù)2周每日兩次監(jiān)測(cè)峰流速支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或PEF日間變異率≥13%均有助于確診。吸入變應(yīng)原早期致敏(≤3歲)是預(yù)測(cè)發(fā)生持續(xù)性哮喘的高危因素。反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測(cè)定。檢測(cè)陰性不能作為排除哮喘診斷的依據(jù)。外周血嗜酸性粒細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)：有一定價(jià)值。過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè)了解過(guò)敏狀態(tài)，環(huán)境干預(yù)特異性免疫治療氣道炎癥指標(biāo)檢測(cè)連續(xù)監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估控制水平，指導(dǎo)優(yōu)化治療方案評(píng)估嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)：學(xué)齡期兒童常能配合。水平增高與氣道阻塞及可逆程度、哮喘嚴(yán)重度及過(guò)敏狀態(tài)相關(guān)。FeNO檢測(cè)：上感后持續(xù)升高>4周，可預(yù)測(cè)學(xué)齡期哮喘。非特異性指標(biāo)。不推薦單純以FeNO水平高低決定哮喘患兒是否使用ICS治療，或ICS升/降級(jí)治療。中華兒科雜志，54（3）：167-181第21頁(yè)/共64頁(yè)P(yáng)EF為個(gè)人最佳值80~100%日間變異率<20%，此為安全區(qū)PEF為個(gè)人最佳值的60~80%，日間變異率為20~30%，警告可能有哮喘發(fā)作PEF為個(gè)人最佳值為60%以下，病人在安靜時(shí)咳喘明顯，不能活動(dòng)，不能平臥，需立即加強(qiáng)治療或就診危險(xiǎn)警告正常呼氣峰流速（PEF）變異率測(cè)定評(píng)價(jià)方法平均日內(nèi)PEF日變異率日內(nèi)最高最低之差/日均值，1-2周的平均值PEF日變異率=（日內(nèi)最高PEF-日內(nèi)最低PEF）1/2（日內(nèi)最高PEF+日內(nèi)最低PEF）╳100%第22頁(yè)/共64頁(yè)哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查胸部影像學(xué)檢查鑒別診斷沒(méi)有指征情況下，不建議常規(guī)進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查。懷疑其他疾病，如氣道異物、結(jié)構(gòu)性異常、慢性感染以及其他有影像學(xué)檢查指征的疾病時(shí)，依據(jù)臨床線(xiàn)索所提示的疾病選擇進(jìn)行胸部X線(xiàn)平片或CT檢查。反復(fù)喘息或咳嗽但經(jīng)規(guī)范哮喘治療無(wú)效，懷疑其他疾?。ㄈ绠愇?、氣道局灶性病變和先天性結(jié)構(gòu)異常等），應(yīng)考慮予以支氣管鏡檢查以進(jìn)一步明確診斷。支氣管鏡檢查鑒別診斷哮喘臨床評(píng)估工具評(píng)估哮喘控制狀況應(yīng)根據(jù)患兒年齡和就診條件，選用合適的評(píng)估工具，定期評(píng)估：哮喘控制測(cè)試(AsthmaControlTest，ACT，適用于≥12歲)兒童哮喘控制測(cè)試(ChildhoodAsthmaControlTest，C－ACT，適用于4～11歲兒童)哮喘控制問(wèn)卷(AsthmaControlQuestionnaire，ACQ)兒童呼吸和哮喘控制測(cè)試(TestforRespiratoryandAsthmaControlinKids，TRACK，使用于5歲以下)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，中華兒科雜志，54（3）：167-181第23頁(yè)/共64頁(yè)19分或以下，說(shuō)明哮喘控制情況不佳。AsthmaControlTest,ACT第24頁(yè)/共64頁(yè)ChildhoodAsthmaControlTest,C－ACTforchildren4

to11

years1.Howisyourasthmatoday?2.Howmuchofaproblemisyourasthmawhenyourun,exerciseorplaysports?3.Doyoucoughbecauseofyourasthma?4.Doyouwakeupduringthenightbecauseofyourasthma?Pleasecompletethefollowingquestionsonyourown(Parent).5.Duringthelast4weeks,howmanydaysdidyourchildhaveanydaytimeasthmasymptoms?6.Duringthelast4weeks,howmanydaysdidyourchildwheezeduringthedaybecauseofasthma?7.Duringthelast4weeks,howmanydaysdidyourchildwakeupduringthenightbecauseofasthma?19分或以下，說(shuō)明哮喘控制情況不佳。第25頁(yè)/共64頁(yè)1、Duringthepast4weeks,howoftenwasyourchildbotheredbybreathingproblems,suchaswheezing,coughing,orshortnessofbreath?Notatallonceortwiceonceeveryweek2or3timesaweek4ormoretimesaweek2、Duringthepast4weeks,towhatextentdidyourchild’sbreathingproblems,suchaswheezing,cough,orshortnessofbreath,interferewithhisorherabilitytoplay,gotoschool,orengageinusualactivitiesthatachildshouldbedoingathisorherage?Notatallslightlymoderatelyquitealotextremely

3、Duringthepast4weeks,howoftendidyourchild’sbreathingproblems(wheezing,coughing,shortnessofbreath)wakehimorherupatnight?Notatallonceortwiceonceeveryweek2or3timesaweek4ormoretimesaweek4、Duringthepast3months,howoftendidyouneedtotreatyourchild’sbreathingproblemswithrescueorquick-reliefmedications?Notatallonceortwiceonceeveryweek2or3timesaweek4ormoretimesaweek5、Duringthepast12months,howoftendidyourchildneedtotakeoralcorticosteroidsforbreathingproblemsnotcontrolledbyothermedications?Neveroncetwice3times4ormoretimeTestforRespiratoryandAsthmaControlinKids，TRACKFOR

preschool-agedchildrenJAllergyClinImmunol2009;123:833-39.第26頁(yè)/共64頁(yè)哮喘分期與分級(jí)分期急性發(fā)作期(acuteexacerbation)慢性持續(xù)期(chronicpersistent)臨床緩解期(clinicalremission)分級(jí)哮喘控制水平分級(jí):評(píng)估療效病情嚴(yán)重程度分級(jí):達(dá)到哮喘控制所需的治療進(jìn)行回顧性評(píng)估急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí):評(píng)估病情給與有效的治療中華兒科雜志，54（3）：167-181第27頁(yè)/共64頁(yè)急性發(fā)作期慢性持續(xù)期臨床緩解期哮喘的分期突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。中華兒科雜志，54（3）：167-181第28頁(yè)/共64頁(yè)≥6歲兒童

評(píng)估項(xiàng)目哮喘癥狀控制水平分級(jí)過(guò)去4周，患兒存在：良好控制部分控制未控制日間癥狀>

2

次/周?無(wú)存在1-2項(xiàng)存在3-4項(xiàng)夜間因哮喘憋醒？應(yīng)急緩解藥使用>

2

次/周因哮喘而出現(xiàn)活動(dòng)受限哮喘的分級(jí)基于”哮喘控制水平”分級(jí)癥狀控制<6歲兒童

評(píng)估項(xiàng)目哮喘癥狀控制水平過(guò)去4周，患兒存在：良好控制部分控制未控制持續(xù)至少數(shù)分鐘的日間癥狀>

1

次/周?無(wú)存在1-2項(xiàng)存在3-4項(xiàng)夜間因哮喘憋醒或咳嗽？應(yīng)急緩解藥使用>

1

次/周因哮喘而出現(xiàn)活動(dòng)受限（較其他兒童跑步/玩耍減少，步行/玩耍時(shí)容易疲勞）中華兒科雜志，54（3）：167-181第29頁(yè)/共64頁(yè)≥6歲兒童

評(píng)估項(xiàng)目哮喘癥狀控制水平分級(jí)過(guò)去4周，患兒存在：良好控制部分控制未控制日間癥狀>

2

次/周?無(wú)存在1-2項(xiàng)存在3-4項(xiàng)夜間因哮喘憋醒？應(yīng)急緩解藥使用>

2

次/周因哮喘而出現(xiàn)活動(dòng)受限哮喘的分級(jí)基于”哮喘控制水平”分級(jí)癥狀控制未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)未來(lái)發(fā)生哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素未啟動(dòng)ICS治療或ICS使用不當(dāng)(包括ICS劑量不足、吸入方法不正確、用藥依從性差)頻繁使用短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)過(guò)度使用SABA(使用定量壓力氣霧劑>200吸/月)是哮喘相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素不可逆肺功能損害的危險(xiǎn)因素：未啟動(dòng)ICS治療或ICS使用不當(dāng)藥物相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)!中華兒科雜志，54（3）：167-181第30頁(yè)/共64頁(yè)哮喘的分級(jí)基于”疾病嚴(yán)重度”分級(jí)輕度持續(xù)哮喘:中度持續(xù)哮喘：重度持續(xù)哮喘：第1級(jí)或第2級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制第3級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制需要第4級(jí)或第5級(jí)階梯治療方案治療依據(jù)達(dá)到哮喘控制所需的治療級(jí)別進(jìn)行回顧性評(píng)估分級(jí)，通常在控制藥物規(guī)范治療數(shù)月后進(jìn)行評(píng)估。哮喘的嚴(yán)重度并不是固定不變的，會(huì)隨著治療時(shí)間而變化中華兒科雜志，54（3）：167-181第31頁(yè)/共64頁(yè)哮喘的分級(jí)基于”急性發(fā)作嚴(yán)重度”分級(jí)≥6歲兒童中華兒科雜志，54（3）：167-181第32頁(yè)/共64頁(yè)哮喘的分級(jí)基于”急性發(fā)作嚴(yán)重度”分級(jí)<6歲兒童<6歲兒童中華兒科雜志，54（3）：167-181第33頁(yè)/共64頁(yè)中華兒科雜志，54（3）：167-181難治性哮喘指采用包括吸入中高劑量糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑兩種或更多種的控制藥物規(guī)范治療至少3～6個(gè)月仍不能達(dá)到良好控制的哮喘。兒童難治性哮喘診斷評(píng)估應(yīng)遵循：(1)判斷是否診斷有誤：是否存在可逆性氣流受限依據(jù)，與其他具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷；(2)判斷藥物治療是否充分，用藥的依從性和吸入技術(shù)的掌握情況；(3)判斷是否存在哮喘加重的危險(xiǎn)因素，(4)判斷是否存在未控制的并存疾病:如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障礙、變應(yīng)性鼻炎或鼻竇病變、心理焦慮等；(5)除外上述因素后再評(píng)估患兒的控制水平和對(duì)治療的反應(yīng)危險(xiǎn)因素？治療？診斷？?jī)和瘯r(shí)期難治性哮喘（difficult-to-treatasthma)大多由于治療依從性差，心理因素，過(guò)敏原等環(huán)境因素暴露，合并癥未予診斷治療等導(dǎo)致哮喘控制不佳注意識(shí)別導(dǎo)致兒童哮喘難以控制的不利因素，經(jīng)過(guò)正規(guī)高強(qiáng)度治療仍控制不佳的重癥難治性哮喘(severerefractoryasthma)相對(duì)少見(jiàn)第34頁(yè)/共64頁(yè)兒童支氣管哮喘的治療第35頁(yè)/共64頁(yè)哮喘治療——長(zhǎng)期管理的目標(biāo)2014

GINA將目標(biāo)簡(jiǎn)化為2條達(dá)到癥狀良好控制并維持正?；顒?dòng)水平

控制未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，將未來(lái)急性發(fā)作、恒定氣流受限和藥物副反應(yīng)的危險(xiǎn)降到最低達(dá)到并維持癥狀控制維持正常的活動(dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)能力維持肺功能水平盡量接近正常預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。

但新指南依然沿用了2012

GINA更細(xì)致的管理目標(biāo)中華兒科雜志，54（3）：167-181第36頁(yè)/共64頁(yè)哮喘的防治原則防治原則控制治療應(yīng)盡早開(kāi)始長(zhǎng)期堅(jiān)持、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則注重藥物治療與非藥物治療相結(jié)合進(jìn)行哮喘的長(zhǎng)期管理治療原則急性發(fā)作期：快速緩解癥狀要點(diǎn)：平喘、抗炎治療慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，并做好自我管理要點(diǎn)：避免觸發(fā)因素、抗炎治療、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑中華兒科雜志，54（3）：167-181第37頁(yè)/共64頁(yè)強(qiáng)調(diào)：基于癥狀控制的哮喘管理模式兒童哮喘流程管理圖ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素，LTRA：白三烯受體拮抗劑調(diào)整治療評(píng)估監(jiān)測(cè)遵循"評(píng)估－調(diào)整治療－監(jiān)測(cè)"的管理循環(huán)，直至停藥觀(guān)察中華兒科雜志，54（3）：167-181第38頁(yè)/共64頁(yè)哮喘控制藥物緩解藥物非藥物干預(yù)兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案按需使用SABA是最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物中重度哮喘或吸入SABA單藥效果不佳時(shí)，可選聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物≥6歲兒童可使用福莫特羅和布地奈德單一吸入劑作為控制藥物和緩解藥物應(yīng)用抗炎藥物為主，需持續(xù)使用，并適時(shí)調(diào)整劑量低劑量ICS是各年齡段初始治療（第二級(jí)）優(yōu)選方案需考慮升級(jí)治療時(shí)：<6歲患兒優(yōu)選增加ICS劑量≥6歲兒童優(yōu)選ICS/LABA聯(lián)合治療哮喘防治教育變應(yīng)原回避患兒心理問(wèn)題處理生命質(zhì)量提高藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等中華兒科雜志，54（3）：167-181第39頁(yè)/共64頁(yè)≥6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案2016指南借鑒GINA，控制藥物分為“優(yōu)選方案”及“其他方案”≥6歲哮喘患兒起始長(zhǎng)期治療優(yōu)選方案：

低劑量ICS→低劑量ICS/LABA→中高劑量ICS/LABA→聯(lián)合其他藥物治療中華兒科雜志，54（3）：167-181第40頁(yè)/共64頁(yè)<6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案<6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療，最有效的治療藥物是吸入性糖皮質(zhì)激素<6歲哮喘患兒長(zhǎng)期治療優(yōu)選方案：低劑量ICS(起始)→雙倍低劑量ICS→中高劑量ICS+LTRA(第四級(jí))部分間歇發(fā)作或輕度持續(xù)哮喘患兒可按需間歇使用高劑量ICS/SABAICS：吸入性糖皮質(zhì)激素，LTRA：白三烯受體拮抗劑，LABA：長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑；ICS/LABA：吸入性糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑

中華兒科雜志，54（3）：167-181第41頁(yè)/共64頁(yè)控制藥物：

吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）ICS是哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率ICS通常需要長(zhǎng)期、規(guī)范使用才能達(dá)到良好的控制作用，一般在用藥1～2周后癥狀和肺功能有所改善，氣道高反應(yīng)性的改善可能需要數(shù)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間的治療每日規(guī)律使用ICS治療學(xué)齡兒童哮喘的臨床療效優(yōu)于間歇性使用或按需使用ICS。長(zhǎng)期規(guī)律使用ICS對(duì)間歇性、病毒誘發(fā)性喘息可能部分有效。ICS的局部不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和口腔念珠菌感染。通過(guò)吸藥后清水漱口、加用儲(chǔ)霧罐或選用干粉吸入劑等方法減少其發(fā)生率長(zhǎng)期研究未顯示低劑量ICS治療對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育、骨質(zhì)代謝、下丘腦－垂體－腎上腺軸有明顯的抑制作用中華兒科雜志，54（3）：167-181第42頁(yè)/共64頁(yè)≥6歲兒童常用ICS的每日劑量換算藥物種類(lèi)低劑量（μg）中劑量（μg）高劑量（μg）<12歲≥12歲<12歲≥12歲<12歲≥12歲二丙酸倍氯米松CFC100~200200~500~400~1000>400>1000二丙酸倍氯米松HFA50~100100~200~200~400>200>400布地奈德DPI100~200200~400~400~800>400>800布地奈德霧化混懸液250~500無(wú)資料~1000無(wú)資料>1000無(wú)資料丙氟替卡松HFA100~200100~250~500~500>500>500注：此劑量非各藥物間的等效劑量，但具有一定臨床可比性。絕大多數(shù)患兒對(duì)低劑量ICS治療有效。CFC：氟利昂；HFA：氫氟烷；DPI：干粉吸入劑中華兒科雜志，54（3）：167-181第43頁(yè)/共64頁(yè)藥物種類(lèi)二丙酸倍氯米松HFA布地奈德pMDI＋儲(chǔ)霧罐布地奈德霧化懸液丙酸氟替卡松HFA<6歲兒童吸入性糖皮質(zhì)激素每日低劑量(μg）a低劑量100200

500100注：a此劑量為相對(duì)安全劑量；HFA：氫氟烷；pMDI：壓力定量氣霧劑中華兒科雜志，54（3）：167-181第44頁(yè)/共64頁(yè)兒童哮喘吸入裝置的選擇和使用要點(diǎn)吸入裝置適用年齡吸入方法注意點(diǎn)壓力定量氣霧劑(pMDI)>6歲在按壓氣霧劑前或同時(shí)緩慢地深吸氣(30L/min)，隨后屏氣5~10s吸ICS后必須漱口pMD+儲(chǔ)霧罐各年齡緩慢地深吸氣或緩慢潮氣量呼吸同上，盡量選用抗靜電的儲(chǔ)物罐，<4歲者加面罩干粉吸入劑(DPI)>5歲快速深吸氣(理想流速為60L/min)吸ICS后必須漱口霧化器各年齡緩慢潮氣量呼吸伴間隙深吸氣選用合適的口器(面罩)；如用氧氣驅(qū)動(dòng)，流量≥6L/min;普通超聲霧化器不適用于哮喘治療中華兒科雜志，54（3）：167-181第45頁(yè)/共64頁(yè)患者對(duì)ICS治療的認(rèn)知2000年AIRIAP第一次調(diào)查結(jié)果顯示1：患者對(duì)ICS治療的認(rèn)知情況ICS總體使用率僅13.6%，半數(shù)以上患者依靠速效支氣管劑治療僅20.1%的入組患者對(duì)ICS有一定了解，其中1/3認(rèn)為ICS的治療風(fēng)險(xiǎn)可能高過(guò)獲益。超過(guò)一半（56.7%）因?yàn)閾?dān)心不良反應(yīng)而不遵從醫(yī)囑.JAllergyClinImmunol.2003Feb;111(2):263-8.而其哮喘控制的現(xiàn)實(shí)情況：在過(guò)去4周內(nèi)中：51.4%患者有日間癥狀44.3%伴哮喘導(dǎo)致的睡眠問(wèn)題在過(guò)去1年內(nèi)43.6%因哮喘導(dǎo)致急診或入院治療15.3%因哮喘導(dǎo)致住院36.5%患兒因哮喘而缺課，26.5%成人患者因哮喘誤工第46頁(yè)/共64頁(yè)AIRIAP第二次調(diào)查Allergy.2013Apr;68(4):524-30.輕-重度持續(xù)哮喘患兒中僅有16.8%使用ICS治療哮喘控制不佳患兒僅有18.8%選擇ICS.患者對(duì)ICS治療的認(rèn)知69％的家長(zhǎng)認(rèn)為按照醫(yī)囑長(zhǎng)期吸入激素對(duì)于孩子的生長(zhǎng)發(fā)育有影響趙京等.全國(guó)29城市哮喘兒童家長(zhǎng)哮喘知信行現(xiàn)況調(diào)查.中華醫(yī)學(xué)會(huì)2010年全國(guó)變態(tài)反應(yīng)學(xué)術(shù)會(huì)議暨中歐變態(tài)反應(yīng)高峰論壇我國(guó)患兒及家長(zhǎng)對(duì)ICS治療的認(rèn)知2009年全國(guó)29城市哮喘兒童家長(zhǎng)知信行調(diào)查

第47頁(yè)/共64頁(yè)如何看待ICS對(duì)兒童身高的影響?哮喘控制不良帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)：急性加重，甚至死亡生活質(zhì)量下降、運(yùn)動(dòng)受限、心理影響等疾病本身對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響1、2：早發(fā)哮喘（3歲前）與身高影響相關(guān).哮喘確診時(shí)間延長(zhǎng)及過(guò)敏（皮膚過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性）是影響成年后身高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；1.Lancet.1976;2:197–8.2.NEnglJMed.2012;367(10):904-12長(zhǎng)期應(yīng)用ICS吸入治療的影響權(quán)衡監(jiān)測(cè)第48頁(yè)/共64頁(yè)如何看待ICS對(duì)兒童身高的影響?哮喘控制不良帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)：疾病本身對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響1、2：1.Lancet.1976;2:197–8.2.NEnglJMed.2012;367(10):904-123.EnglJMed.2000Oct12;343(15):1064-9.4.PharmacoepidemiologyandDrugSafety,2002;11:715–720長(zhǎng)期應(yīng)用ICS吸入治療的影響：劑量依賴(lài)，應(yīng)使用達(dá)到哮喘良好控制的最低有效劑量一些研究發(fā)現(xiàn)兒童期ICS使用并不會(huì)影響最終身高長(zhǎng)期吸入布地奈德治療可達(dá)到正常成年目標(biāo)身高3、4影響集中在治療的第一年，治療后期各組間生長(zhǎng)速率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)身高的影響非進(jìn)展性，不累積2權(quán)衡監(jiān)測(cè)第49頁(yè)/共64頁(yè)ICS對(duì)哮喘患兒成年身高的影響KellyHW.NEnglJMed.2012Sep6;367(10):904-12.西班牙裔人種(P<0.001)、女性(P<0.001)、性征發(fā)育評(píng)分高（Tannerstage）(P<0.001)，基礎(chǔ)身高低(P<0.001)，BMI高(P<0.001)，哮喘病史長(zhǎng)(P<0.001),皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性(P<0.001),維生素D攝入不足(≤30ngperml,P=0.004)平均成年身高（cm）布地奈德（N=281）奈多羅米（N=285）安慰劑（N=377）所有患者171.1172.1172.3性別女162.8163.9164.6男176.8177.6177.6入組時(shí)年齡5-8歲170.7171.8172.69-13歲171.4172.4171.9進(jìn)一步分析治療初期（第1-2年）數(shù)據(jù)顯示除了ICS劑量外，成年身高降低還與入組時(shí)以下基線(xiàn)水平相關(guān)：第50頁(yè)/共64頁(yè)其他哮喘控制藥物白三烯受體拮抗劑單獨(dú)應(yīng)用的療效不如ICS?？蓡为?dú)應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘，尤其適用于無(wú)法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴過(guò)敏性鼻炎的患兒；可部分預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣與ICS聯(lián)合治療中重度持續(xù)性哮喘對(duì)<6歲兒童持續(xù)性喘息、反復(fù)病毒誘發(fā)性喘息及間歇性喘息部分有效吸入型長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）包括沙美特羅和福莫特羅≥6歲兒童經(jīng)中等劑量ICS仍無(wú)法完全控制的升級(jí)治療，不應(yīng)單獨(dú)使用而需與ICS聯(lián)用（具有協(xié)同抗炎和平喘作用，尤其適用于中重度哮喘患兒的長(zhǎng)期治療）福莫特羅起效迅速，與ICS聯(lián)用也可以按需用于急性哮喘發(fā)作的緩解治療療效不如低劑量ICS，且副作用較多，過(guò)量使用可致抽搐、昏迷、死亡。清除率個(gè)體差異很大，需要監(jiān)測(cè)血藥濃度，最好用緩釋?zhuān)ɑ蚩蒯專(zhuān)┮话悴煌扑]用于兒童哮喘的長(zhǎng)期控制治療。中重度哮喘才可考慮與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合。茶堿中華兒科雜志，54（3）：167-181第51頁(yè)/共64頁(yè)口服糖皮質(zhì)激素（指超過(guò)2周）：僅適用于重癥未控制的哮喘患者，正在生長(zhǎng)發(fā)育的兒童應(yīng)選擇最低有效劑量并盡量避免長(zhǎng)期使用長(zhǎng)效口服β2受體激動(dòng)劑：一般不主張長(zhǎng)期使用抗IgE抗體：對(duì)IgE介導(dǎo)的過(guò)敏性哮喘具有較好效果。但價(jià)格昂貴，僅適用于血清IgE明顯升高、高劑量ICS和LABA無(wú)法控制的≥6歲重度持續(xù)性過(guò)敏性哮喘患兒抗過(guò)敏藥物：2016年版控制藥物已經(jīng)刪除抗過(guò)敏藥物其他哮喘控制藥物中華兒科雜志，54（3）：167-181第52頁(yè)/共64頁(yè)鞏固療效

維持病情長(zhǎng)期穩(wěn)定

提高生命質(zhì)量

加強(qiáng)臨床緩解期的處理鼓勵(lì)堅(jiān)持每日定時(shí)測(cè)量PEF、監(jiān)測(cè)病情變化、記錄哮喘日記。注意識(shí)別哮喘發(fā)作先兆，及時(shí)使用應(yīng)急藥物堅(jiān)持長(zhǎng)期控制藥物規(guī)范治療，定期評(píng)估，適時(shí)調(diào)整，直至停藥觀(guān)察。了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長(zhǎng)共同制定切實(shí)的預(yù)防措施，如避免接觸變應(yīng)原等并存疾病治療：如變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等中華兒科雜志，54（3）：167-181第53頁(yè)/共64頁(yè)選擇合適時(shí)機(jī)

避免在氣候變化、呼吸道感染、旅行等情況下調(diào)整（降級(jí)）控制治療方案

FeNO、氣道高反應(yīng)性(AHR)監(jiān)測(cè)等有一定幫助

控制治療的劑量調(diào)整和療程（降級(jí)治療）單用中高劑量ICS達(dá)到并維持哮喘控制3個(gè)月后，劑量減少25%～50%聯(lián)合使用ICS/LABA者，先減少至低劑量ICS/LABA，之后可考慮停用LABA。單用低劑量ICS達(dá)到控制時(shí)，可改用每日1次給藥如使用二級(jí)治療方案能維持良好控制并且6個(gè)月～1年內(nèi)無(wú)癥狀反復(fù)，可考慮停藥。中華兒科雜志，54（3）：167-181第54頁(yè)/共64頁(yè)選擇合適時(shí)機(jī)

避免在氣候變化、呼吸道感染、旅行等情況下調(diào)整（降級(jí)）控制治療方案

FeNO、氣道高反應(yīng)性(AHR)監(jiān)測(cè)等有一定幫助

<6歲哮喘患兒的控制治療方案每年至少兩次評(píng)估：經(jīng)3～6個(gè)月控制治療病情穩(wěn)定者可考慮停藥觀(guān)察如果出現(xiàn)哮喘癥狀復(fù)發(fā)：偶爾出現(xiàn)輕微喘息癥狀，對(duì)癥治療后可繼續(xù)觀(guān)察；非頻發(fā)的一般性喘息發(fā)作，恢復(fù)至停藥前的治療方案；嚴(yán)重和(或)頻繁發(fā)作，在停藥前方案的基礎(chǔ)上升級(jí)或越級(jí)治療?？刂浦委煹膭┝空{(diào)整和療程（降級(jí)治療）中華兒科雜志，54（3）：167-181第55頁(yè)/共64頁(yè)變應(yīng)原特異性免疫治療（AIT）適用于癥狀持續(xù)、采取變應(yīng)原避免措施和控制藥物治療不能完全消除癥狀的輕、中度哮喘或哮喘合并變應(yīng)性鼻炎患兒需通過(guò)皮膚試驗(yàn)、特異性IgE測(cè)定并結(jié)合臨床病史來(lái)確定與患兒臨床癥狀有因果關(guān)聯(lián)的變應(yīng)原。符合適應(yīng)證的患兒在A(yíng)IT過(guò)程中主張同時(shí)進(jìn)行基礎(chǔ)控制藥物治療，并做好變應(yīng)原環(huán)境控制。AIT療程3～5年，可改善癥狀、