肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處理繆曉輝教授2011.6南京關(guān)于肝硬化與腹水肝硬化有三大并發(fā)癥腹水形成肝性腦病食管胃底靜脈曲張裂開(kāi)出血代償期肝硬化患者10年內(nèi)有50%患者出現(xiàn)腹水（中國(guó)的數(shù)據(jù)可能并非如此）。在美國(guó)，85%的腹水患者的病因是肝硬化，另有15%為其他疾?。ㄖ袊?guó)的數(shù)據(jù)可能亦非如此）。關(guān)于肝硬化與腹水肝硬化病情嚴(yán)峻的表現(xiàn)之一是腹水形成腹水形成后進(jìn)一步加重肝硬化的病情腹水難治提示病情困難依據(jù)腹水量的大小可將腹水分級(jí)一級(jí)（輕度腹水）：體檢很難發(fā)覺(jué)。可以不處理二級(jí)（中度腹水）：腹部膨大，有明顯的移動(dòng)性濁音。血清鈉正常時(shí)可以不限水。三級(jí)（大量腹水）：蛙腹（嚴(yán)峻者“不見(jiàn)腳”），腹腔壓力大，可影響腎動(dòng)脈血液循環(huán)，難治。關(guān)于肝硬化與腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎多源自腹水（或胸水）短期內(nèi)腹水加重首先要考慮自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎導(dǎo)致腹水的難治自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎加劇肝臟損害，形成惡性循環(huán)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的定義自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SpontaneousBacterialPeritonitis,SBP）:患者腹腔內(nèi)無(wú)臟器穿孔或創(chuàng)傷而發(fā)生的腹膜急性細(xì)菌性感染，常見(jiàn)于各種晚期肝病，或其他緣由導(dǎo)致的腹水患者。感染的來(lái)源有膽道、腸道或泌尿道，當(dāng)這些部位有炎癥或梗阻時(shí)更易發(fā)生。少見(jiàn)血行感染。SBP是肝硬化失代償最常見(jiàn)的感染幾組有指導(dǎo)價(jià)值的數(shù)據(jù)肝硬化患者中，合并感染者的病死率約15%，是無(wú)感染者的兩倍早年報(bào)告SBP的病死率高達(dá)90%，目前但仍高達(dá)20%門(mén)診肝硬化患者中腹水的流行率為1.5～3.5%，住院患者可達(dá)10%一旦發(fā)生急性胃腸道大出血，包括SBP在內(nèi)的感染發(fā)生率在25～65%不等第一次發(fā)生SBP之后，1年內(nèi)再發(fā)的比例約70%，一次SBP后1年生存率為30～50%，2年降到25～30%SBP的發(fā)朝氣制——細(xì)菌易位細(xì)菌易位：腸腔細(xì)菌穿透腸壁腸系膜淋巴結(jié)、腸外器官正常人回腸有少量細(xì)菌，肝硬化患者菌群失調(diào)，空回腸均有細(xì)菌。SBP的發(fā)朝氣制——細(xì)菌“易位”旁邊器官干脆擴(kuò)散，如女性生殖道通過(guò)血液循環(huán)（體循環(huán)）進(jìn)入腹腔（細(xì)菌進(jìn)入門(mén)脈系統(tǒng)，由于門(mén)脈分流，而干脆進(jìn)入血液循環(huán)）SBP的發(fā)朝氣制——細(xì)菌易位發(fā)朝氣制：小腸動(dòng)力障礙、腸腔膽鹽濃度下降腸粘膜細(xì)胞間隙增大粘膜水腫血管充血和炎癥需氧G-菌過(guò)度生長(zhǎng)腸壁通透性增加腸道菌群變更腸壁結(jié)構(gòu)變更細(xì)菌進(jìn)入腸系膜淋巴結(jié)失代償肝病患者易發(fā)感染免疫器官——肝臟免疫防衛(wèi)實(shí)力減退Kupffer細(xì)胞削減乃至消逝，且功能減退門(mén)脈分流，肝臟血流削減再生肝細(xì)胞“無(wú)功能”失代償肝病患者易發(fā)感染全身防衛(wèi)和抗感染免疫功能?chē)?yán)峻減退單核吞噬系統(tǒng)功能減退白蛋白低下，養(yǎng)分不良脾功能亢進(jìn)，白細(xì)胞削減其他特異性或非特異性免疫功能減退Kupffer細(xì)胞的功能特別重要失代償肝病患者易發(fā)感染胃腸道屏障功能減退門(mén)脈高壓性胃腸病變—結(jié)構(gòu)變更消化道大出血腸道菌群失調(diào)，細(xì)菌過(guò)度繁殖——機(jī)會(huì)感染失代償肝病患者易發(fā)感染侵入性操作腹水穿刺TIPS（Trans-jugularIntra-hepaticPorta-systemicShunts，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)脈與下腔靜脈短路術(shù)）肝癌介入治療：

TAE（選擇性肝動(dòng)脈栓塞）TACE（選擇性肝動(dòng)脈化療栓塞）人工肝治療其他置管操作失代償肝病患者易發(fā)感染醫(yī)院感染病區(qū)內(nèi)感染患者多醫(yī)院“暴露”時(shí)間長(zhǎng)、次數(shù)多侵入性操作多住院肝硬化患者中，1/3發(fā)生包括SBP在內(nèi)的醫(yī)院感染，遠(yuǎn)高于5-7%的一般水平進(jìn)入腹腔的細(xì)菌為何能夠生長(zhǎng)？非特異的體液免疫功能減退，如補(bǔ)體系統(tǒng)、調(diào)理素、白細(xì)胞趨化因子削減細(xì)胞免疫和單核-吞噬系統(tǒng)功能減退。肝臟巨噬細(xì)胞擔(dān)當(dāng)單核-吞噬系統(tǒng)的80-90%吞噬功能。肝硬化者的腹水清蛋白、纖維連接蛋白、免疫球蛋白、補(bǔ)體低下，并因此使得腹水成為細(xì)菌“培育基”失代償肝病患者常見(jiàn)感染類(lèi)型失代償肝病患者可以合并各種感染，但是仍舊以細(xì)菌感染最為常見(jiàn)。在細(xì)菌感染中，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎超過(guò)25%，其他為尿路感染（20%）、肺部感染（15%）、膽道感染、腸道感染和全身感染單一細(xì)菌感染為主，少數(shù)混合感染真菌感染（包括合并細(xì)菌感染）在25%左右，常見(jiàn)為念珠菌和曲霉菌，少見(jiàn)隱球菌寄生蟲(chóng)感染：原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)、螺旋體等合并戊型病毒感染其他診斷臨床表現(xiàn)發(fā)熱（可以沒(méi)有發(fā)熱）腹部癥狀：腹痛、腹部壓痛和反跳痛腹水突然增多，或利尿效果不佳，表現(xiàn)犯難治性腹水突然發(fā)生感染性休克無(wú)明顯緣由出現(xiàn)一般狀況快速惡化或肝腎功能快速惡化，短期內(nèi)黃疸加深，出現(xiàn)肝性腦病診斷——腹水穿刺最快捷、最經(jīng)濟(jì)的診斷手段不僅是診斷SBP的主要方法，也是鑒別腹水性質(zhì)的必要手段最平安、最牢靠的診斷技術(shù)71%的患者可能有pt延長(zhǎng)，但是，腹壁血種的發(fā)生率1%因穿刺導(dǎo)致的血性腹水或腸損傷不到1‰半臥位避開(kāi)腹壁曲張的靜脈血管三個(gè)穿刺點(diǎn)，優(yōu)選1123腹水鑒別診斷——引起腹水的疾病關(guān)于婦科疾病首先表現(xiàn)為腹水的臨床案例腹水鑒別診斷——腹水性質(zhì)滲出液與漏出液惡性腹水與良性腹水乳糜腹水血性腹水膿性腹水診斷診斷性腹水穿刺的適應(yīng)證肝硬化合并腹水者新入院時(shí)具有感染的癥狀和體征者：發(fā)熱、腹痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加住院期間病情加重：腎功能減退、肝性腦病、消化道出血新出現(xiàn)的腹水有過(guò)SBP病史者出現(xiàn)腹水你是否把腹水穿刺作為常規(guī)檢查？診斷腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)經(jīng)典的多形核白細(xì)胞(PMN)計(jì)數(shù)仍舊是最重要的診斷依據(jù)PMN250/mm3應(yīng)當(dāng)考慮SBPPMN500/mm3可以確診SBP血性腹水（RB10000/mm3），PMN按1/250RB計(jì)診斷腹水培育同時(shí)做厭氧和需氧菌培育同時(shí)做血液培育（50%SBP者有菌血癥）培育的腹水量不少于10ml腹水離心后培育可提高陽(yáng)性率依靠培育仍不能確診的幾率為30%-50%（次）診斷快速診斷技術(shù):腹水診斷紙片（reagentstrip）起源于尿路感染快速監(jiān)測(cè)測(cè)定白細(xì)胞酯酶活性8個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示：腹水PMN數(shù)250mm3者，敏感度大于85%；假陰性率0～50%，中位數(shù)17%診斷快速診斷技術(shù):分子診斷技術(shù)腹水和血液細(xì)菌DNA檢測(cè)是腹腔細(xì)菌易位的替代指標(biāo)采PCR技術(shù)擴(kuò)增細(xì)菌16S核糖體RNA特異性強(qiáng)、敏感度高可望成為診斷腹水感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”陽(yáng)性者應(yīng)考慮預(yù)防性抗細(xì)菌治療腹水和血清中細(xì)菌DNA檢測(cè)結(jié)果比較相關(guān)“質(zhì)量”指標(biāo)SBP的預(yù)防急性消化道出血者初級(jí)預(yù)防消化道出血者入院后前10年并發(fā)感染的幾率25～65%SBP增加限制出血的難度，增加再出血的可能預(yù)防性運(yùn)用抗生素，不僅可以預(yù)防嚴(yán)峻感染，還可降低病死率標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防用藥：口服諾氟沙星，400mg，每天2次，7天SBP的預(yù)防高危病人的初級(jí)預(yù)防（腹水蛋白質(zhì)含量10g/L者，易發(fā)SBP）明顯削減SBP發(fā)生率提高晚期肝病者一年生存率SBP的預(yù)防再發(fā)SBP的預(yù)防第一次SBP后有68%復(fù)發(fā)的可能，而預(yù)防性用藥后再發(fā)SBP的比例下降到20%一年生存率明顯提高總治療費(fèi)用下降對(duì)腹水蛋白質(zhì)10g/L者的意義尤其重大實(shí)施肝移植的機(jī)會(huì)增加SBP的預(yù)防非抗生素預(yù)防益生菌和益生元改善腸道微環(huán)境，訂正菌群失調(diào)，削減腸道細(xì)菌易位，可能有益免疫調(diào)整藥物植物藥預(yù)防，生大蒜預(yù)防的故事嚴(yán)格無(wú)菌操作，謹(jǐn)防醫(yī)院感染SBP的抗感染治療明確病原體：指導(dǎo)閱歷性用藥合理選擇抗生素，平安，有效，敏感靜脈補(bǔ)充白蛋白，尤其適用于腎功能減退者抗生素的選擇閱歷性治療的“閱歷”初次SBP和再發(fā)SBP有別社區(qū)感染和醫(yī)院感染有別重視喹諾酮類(lèi)耐藥問(wèn)題靜脈和口服用藥兼顧了解細(xì)菌的構(gòu)成與來(lái)源132次SBP腹水/血液細(xì)菌培育結(jié)果腸源性病原菌107（74%）腸菌屬90

其他革蘭陰性桿菌7

糞腸球菌9

厭氧菌1非腸源性病原菌37（26%）革蘭陽(yáng)性球菌33

其他細(xì)菌44腹水/血液細(xì)菌培育結(jié)果腹水培育陽(yáng)性67%革蘭陰性菌50%大腸桿菌37%克雷伯桿菌屬6%其他7%革蘭陽(yáng)性菌17%肺炎鏈球菌10%其他鏈球菌6%金黃色葡萄球菌1%腹水培育陰性33%來(lái)自腸道細(xì)菌易位來(lái)自皮膚、泌尿道、穿刺術(shù)頭孢噻肟（標(biāo)準(zhǔn)療法）靜脈給藥：2g，1/12h持續(xù)用藥至少5d建議延長(zhǎng)用藥時(shí)間至8天喹諾酮類(lèi)抗生素初治適用單純性(uncomplicated)SBP：無(wú)消化道出血無(wú)肝性腦病無(wú)感染性休克無(wú)嚴(yán)峻腎損害無(wú)SBP史腸道吸取好，腹水中濃度高療效與頭孢噻肟為主的“標(biāo)準(zhǔn)療法”相當(dāng)耐藥發(fā)生率越來(lái)越高，尤其是醫(yī)院感染者其他抗生素阿莫西林/克拉維酸曾接受過(guò)諾氟沙星預(yù)防用藥者再發(fā)SBP者先靜脈（1g/0.2g，q8h）用藥，一旦有效，改為口服（0.5g/0.125g，q8h）關(guān)于碳?xì)涿赶╊?lèi)抗生素為首選的降階梯療法避開(kāi)運(yùn)用氨基糖苷類(lèi)抗生素關(guān)于抗厭氧菌抗生素的運(yùn)用急性SBP者靜脈補(bǔ)充白蛋白通過(guò)提高膠體滲透壓壓，提高有效循環(huán)血容量，減輕腎損害的重要措施，提高SBP救治成功率帶有負(fù)電荷的白蛋白可以吸附炎性介質(zhì)聯(lián)合運(yùn)用頭孢噻肟和白蛋白與單用頭孢噻肟組比較：腎衰發(fā)生率分別是：10%vs.33%住院病死率分別是：9%vs.29%肝