嬰幼兒食物過敏及牛奶蛋白過敏的診治詳解演示文稿當(dāng)前1頁，總共33頁。（優(yōu)選）嬰幼兒食物過敏及牛奶蛋白過敏的診治當(dāng)前2頁，總共33頁。過敏–全球性的健康問題

過敏：位于全球疾病的第六位，WHO哮喘：3億特應(yīng)性皮炎：～30%（2歲以下的兒童）

美國每年特應(yīng)性皮炎醫(yī)藥費(fèi)用：3億6千4百萬美元食物過敏發(fā)生率:4-6%兒童中國和發(fā)達(dá)國家一樣也呈快速上升趨勢當(dāng)前3頁，總共33頁。兒童過敏人數(shù)急劇增加-1

近幾十年西方工業(yè)國家兒童特應(yīng)性皮炎的流行狀況Elchenfield2003當(dāng)前4頁，總共33頁。上海市0歲~14歲兒童支氣管哮喘患病率10年內(nèi)上升了153%上海醫(yī)學(xué)會兒科呼吸組.上海市0歲～14歲兒童支氣管哮喘患病情況調(diào)查.臨床兒科雜志,2002,20(3):146-149兒童過敏人數(shù)急劇增加-2當(dāng)前5頁，總共33頁。易導(dǎo)致過敏的過敏原5種最常見的過敏原(90%)其他

牛奶大豆小麥花生/堅(jiān)果雞蛋

牛乳是嬰兒最常接觸和致敏的抗原大多數(shù)普通配方由牛乳改進(jìn)而來當(dāng)前6頁，總共33頁。食物過敏交叉反應(yīng)

同類食物交叉反應(yīng)

對牛奶過敏,對羊奶、馬奶也可能過敏對雞蛋過敏，對鴨蛋、鵝蛋也可能過敏

不同類食物交叉過敏對牛奶過敏，40%會對豆蛋白過敏（歐洲）因此，當(dāng)嬰兒發(fā)生食物過敏時(shí)，食物替代是不安全的當(dāng)前7頁，總共33頁。IgE誘導(dǎo)過敏的簡化機(jī)理，致敏階段與發(fā)敏階段（APC=抗原提呈細(xì)胞，Th2=T輔助細(xì)胞-2淋巴B=B淋巴細(xì)胞；TCR=T細(xì)胞抗原受體；IL-4=白細(xì)胞介素-4；IgE=免疫球蛋白E）過敏的機(jī)制:致敏階段和發(fā)敏階段無臨床癥狀當(dāng)前8頁，總共33頁。嬰兒免疫應(yīng)答不平衡出生后增強(qiáng)Th1的優(yōu)勢和/或削弱Th2優(yōu)勢，有利于減低過敏的發(fā)生Allergy過敏Th1Th2免疫系統(tǒng)早期訓(xùn)練益生菌適當(dāng)比例DHA/ARA異體食物蛋白Protection保護(hù)當(dāng)前9頁，總共33頁。過敏風(fēng)險(xiǎn)與遺傳因素嬰兒發(fā)生過敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)與遺傳史的關(guān)系（Croner1992）當(dāng)前10頁，總共33頁。

母乳喂養(yǎng)低敏嬰兒配方奶粉益生菌對過敏的預(yù)防作用推遲嬰兒引入固體食物的時(shí)間：六個(gè)月后添

加輔食一級預(yù)防的營養(yǎng)措施當(dāng)前11頁，總共33頁。母乳喂養(yǎng)—最佳過敏預(yù)防措施

含有分泌型IgA

與食物抗原結(jié)合，附著在腸粘膜表面，阻止大分子抗原透過腸粘膜

母乳是低敏的

同種蛋白質(zhì)，不被嬰兒的免疫系統(tǒng)視為異種蛋白質(zhì)

母乳能幫助誘導(dǎo)口服免疫耐受

母親飲食中的外來物質(zhì)保留適度的免疫原性，給嬰兒的免疫系統(tǒng)溫和的刺激雙歧桿菌為主的腸道菌群亦有助于口服免疫耐受的建立當(dāng)前12頁，總共33頁。母乳喂養(yǎng)可以預(yù)防過敏SaarinenU,Breastfeedingasprophylaxisafgainstatopicdisease:prospectivefollowupstudyutile17yearsold.Lacet.1995;346;1065-69母乳喂養(yǎng)明顯降低特應(yīng)性皮炎和呼吸道過敏發(fā)病率母乳喂養(yǎng)>6個(gè)月配方奶粉喂養(yǎng)年當(dāng)前13頁，總共33頁。母乳與過敏預(yù)防母乳喂養(yǎng)需至少4個(gè)月以上才會對預(yù)防過敏產(chǎn)生作用當(dāng)前14頁，總共33頁。益生菌的特點(diǎn)非致病性不會被機(jī)械消化過程所破壞不會被胃酸和膽汁消化可以粘附于腸道上皮或在腸道內(nèi)形成細(xì)菌集落對宿主有一定益處TeitelbaumJEandWalkerWA.AnnRevNutr2002;22:107-138.當(dāng)前15頁，總共33頁。厭氧菌，無活力，革蘭氏陽性彎曲桿菌產(chǎn)酸：醋酸和乳酸pH=5.5時(shí)生長受抑不被腸道消化，在糞便中存在母乳喂養(yǎng)的嬰兒的微生物群中大部分是雙歧桿菌雙歧桿菌雙歧桿菌Nomenclature-B.lactisalso:B.animalissub-specieslactis,B.bifidum,strainBb12當(dāng)前16頁，總共33頁。益生菌預(yù)防特應(yīng)性皮炎Kalliom?kiM.,etal.Lancet2001;357:1076-1079.Kalliom?kiM.,etal.

Lancet2003;361:1869-1871.RR=0.51CI(0.32-0.84)RR=0.57CI(0.33-0.97)*P<0.05**當(dāng)前17頁，總共33頁。

4個(gè)月前不添加固體食物4-6個(gè)月無研究6個(gè)月后存在爭議APP建議（過敏高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒）延遲添加固體食物至6個(gè)月后

延遲高致敏食物的引入至一歲以后固體食物引入與過敏預(yù)防有證據(jù)證明早期引入固體食物可能增加濕疹的風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前18頁，總共33頁。

純母乳喂養(yǎng)至少6個(gè)月

如不能母乳喂養(yǎng)或母乳不足，建議至少從出生至6個(gè)月使用適度水解配方6個(gè)月后引入固體食物

過敏預(yù)防總體建議當(dāng)前19頁，總共33頁。牛奶蛋白過敏（CMPA）

的診斷與治療當(dāng)前20頁，總共33頁。在嬰兒和低齡兒童CMPA/I是最常見的食物不良反應(yīng)5%-15%兒童存在著疑似CMPA/I的癥狀發(fā)病率實(shí)際為2%-3%（激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果）牛奶蛋白過敏或不耐受（CMPA/I）發(fā)生率當(dāng)前21頁，總共33頁。牛乳蛋白過敏的表現(xiàn)(CMPA)大多數(shù)牛乳蛋白過敏嬰兒在1月齡之內(nèi)出現(xiàn)癥狀大多數(shù)嬰兒有二種或更多的癥狀癥狀:嘔吐,胃腸道癥狀:食用后最快1-2小時(shí)腹瀉:食用后2-6小時(shí)Hostetal.,Allergy1990當(dāng)前22頁，總共33頁。食物過敏:癥狀急性過敏綜合征

!喘息哮喘咳嗽鼻炎濕疹搔癢皮疹蕁麻疹水腫干燥腹瀉直腸出血嘔吐拒食生長發(fā)育遲緩反流便秘腹痛口腔過敏綜合征咽/唇

/舌水腫/搔癢當(dāng)前23頁，總共33頁。特應(yīng)性皮炎（AD）與CMPA/I單純AD（平均年齡17.6m）:CMPA/I發(fā)生率37%（20/54例）1歲內(nèi)CMPA/I兒童:AD發(fā)生率40%-50%NovembreE.Allergy2001;56(Suppl67):105-8當(dāng)前24頁，總共33頁。吞咽困難，嘔血，黑便反芻，惡心/噯氣弓腰，心動(dòng)過緩呃逆，SANDIFER’S綜合征

吸入，喉炎/喘鳴感染，聲嘶腹瀉，血便，鼻炎鼻粘膜充血，過敏癥便秘，濕疹/皮炎血管性水腫，嘴唇水腫蕁麻疹/搔癢易激惹腸絞痛拒食生長發(fā)育障礙嘔吐反流缺鐵性貧血呼吸暫停/嬰兒猝死綜合征喘息睡眠障礙胃食管返流牛奶蛋白過敏胃食管返流和牛奶蛋白過敏SalvatoreS,VandenplasY.Pediatrics2002;110:972-84當(dāng)前25頁，總共33頁。16%-42%胃食管返流性疾病患兒會出現(xiàn)牛奶蛋白過敏的癥狀食物蛋白不耐受對反流性食管炎嬰兒的影響19例CMPA/I嬰兒（平均年齡5月）：9例食管炎、9例胃/十二指腸炎性AAF治療3個(gè)月，2周內(nèi)癥狀緩解激發(fā)試驗(yàn)：12/19不耐受普通嬰兒奶粉當(dāng)前26頁，總共33頁。牛奶蛋白過敏嬰兒腸痙攣胃食管返流癥食物過敏嬰兒的胃食管返流性疾病、腸痙攣和便秘CMPA/I或食物過敏可能導(dǎo)致嬰兒胃食管返流性疾病、腸痙攣和便秘這些疾病的嬰兒常常對低敏奶粉或母親飲食回避有反應(yīng)需要進(jìn)一步明確嬰兒腸道食物過敏的機(jī)制和臨床指標(biāo)當(dāng)前27頁，總共33頁。最常為IgE識別:酪蛋白和β-乳球蛋白所有牛乳蛋白都是潛在的過敏原75%牛乳蛋白過敏的患者對幾種蛋白都致敏lactoferrinimmunoglobulinsserumalbumin?-lactoglobulin-lactalbumin-casein-casein?-casein-casein乳清蛋白酪蛋白牛乳乳清蛋白20%酪蛋白80%Wal,Ann.AllergyAsthmaImmunol.,2002牛乳蛋白過敏原當(dāng)前28頁，總共33頁。體內(nèi)、外過敏原檢測皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）：新鮮或完整CMP提取液血清特異性IgE水平檢測：RAST斑貼試驗(yàn)（APT）：非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)食物激發(fā)試驗(yàn)：金標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前29頁，總共33頁。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）風(fēng)團(tuán)≥3mm，伴有皮膚潮紅風(fēng)團(tuán)＞陰性對照的風(fēng)團(tuán)3mm，且＞陽性對照風(fēng)團(tuán)50%風(fēng)團(tuán)≥8mm（牛奶蛋白過敏100%特異性）KarilaC.ArchPediatr2002;9(Suppl3):338–343；SporikR.ClinExpAllergy2000;30:1540-6；SichererSH.AmFamPhysician1999;59:415-24.對IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)的檢測何為陽性

?*SPT陽性代表機(jī)體已被致敏，臨床尚并不一定過敏*敏感性高：＜3mm，95%可除外IgE介導(dǎo)的過敏*特異性低：陽性反映對于激發(fā)試驗(yàn)的預(yù)期不確定當(dāng)前30頁，總共33頁。RAST特異性IgE檢測特異性強(qiáng)，敏感性差高陰性預(yù)測值低陽性預(yù)測值，通常不如皮膚試驗(yàn)敏感優(yōu)點(diǎn)：SichererSH.AmFamPhysician1999;59:415-24不受藥物和過敏癥狀影響可排除皮膚假陽性結(jié)果用于嚴(yán)重皮炎不能做皮試者當(dāng)前31頁，總共33頁。診斷性食物激發(fā)試驗(yàn)（膳食回避和激發(fā)試驗(yàn)是診斷食物過敏的金標(biāo)準(zhǔn)）激發(fā)之前首先應(yīng)回避可能引起過敏的食物或根據(jù)特異性IgE預(yù)期值確定是否性激發(fā)試驗(yàn)方法（CPMA）：先滴1滴在口唇（15min）然后改為口服，并逐漸增加劑量：0.5→1.0→3.0→1