外科營(yíng)養(yǎng)講課一、機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的需求1.營(yíng)養(yǎng)素的代謝及組成代謝：

糖脂肪糖原葡萄糖（甘油三脂）果糖絲氨酸磷酸丙糖3（P）甘油脂肪酸（P）稀醇式丙酮酸色氨酸、丙氨酸苯丙氨酸甘氨酸、半光氨酸丙酮酸乙酰輔酶A亮氨酸蘇氨酸、絲氨酸色氨酸羥脯氨酸異亮氨酸草酰乙酸胳氨酸延胡索酸天冬氨酸組氨酸苯丙氨酸脯氨酸異亮氨酸三羧酸循環(huán)谷氨酸鳥(niǎo)氨酸結(jié)氨酸精氨酸蛋氨酸琥珀酰輔酶A-酮戊二酸瓜氨酸蘇氨酸

2外科營(yíng)養(yǎng)講課

營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：

蛋白質(zhì)（氨基酸）、碳水化合物（糖）、脂肪、維生素、礦物質(zhì)（電解質(zhì)和微量元素）以及水*谷氨酰胺（Gln)缺乏腸黏膜萎縮、脂肪肝*精氨酸它可刺激胰島素和生長(zhǎng)激素釋放*支鏈氨基酸（BCAA)糾正肝性腦病、為肌肉提供能源（應(yīng)急時(shí)）2.機(jī)體的能量需要基礎(chǔ)能量消耗（BEE)Harris-Benedict多元回歸公式：男性BEE(kcal)=66.5+13.7W+5.0

H-6.8

A

女性BEE(kcal)=655.1+9.56W+1.85

H-4.68

A

靜息能量消耗（REE)

男性REE(kcal/24h)=5.48H(cm)+11.5W(kg)-3.47A-189

女性REE(kcal/24h)=2.95H(cm)+8.73W(kg)-1.94A+252

能量需要=BEE*活動(dòng)系數(shù)*體溫系數(shù)3外科營(yíng)養(yǎng)講課

活動(dòng)系數(shù)：臥床1.2下床活動(dòng)1.25正?；顒?dòng)1.3體溫系數(shù)：38℃1.139℃1.240℃1.341℃1.4創(chuàng)傷/感染后外科病人的能量需要變化

代謝率變化百分率-15-10-50510152030405060708090100110120130中度禁食中小手術(shù)腹膜炎長(zhǎng)骨骨折嚴(yán)重感染多發(fā)創(chuàng)傷加人工通氣10%20%30%40%50%60%

70%

燒傷面積4外科營(yíng)養(yǎng)講課二、營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)1.營(yíng)養(yǎng)不良

定義：任何一種營(yíng)養(yǎng)素的失衡均可稱營(yíng)養(yǎng)不良（通常外科病人是蛋白熱量營(yíng)養(yǎng)不良PEM）

分類(lèi)：a單純饑餓型營(yíng)養(yǎng)不良

b急性內(nèi)臟蛋白消耗型

c混合型營(yíng)養(yǎng)不良2.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)

病史和膳食情況：嘔吐、腹瀉、禁食、腸瘺、手術(shù)、創(chuàng)傷等

臨床檢查：皮膚、毛發(fā)、口腔、肌力、神志等

人體測(cè)量：體重變化；身高（年輕患者）；三頭肌皮膚皺折（TSF)；中臂肌肉周長(zhǎng)

實(shí)驗(yàn)室檢查：三甲基組氨酸測(cè)定內(nèi)臟蛋白測(cè)定：血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（〈1500示營(yíng)養(yǎng)不良)

氮平衡試驗(yàn)

5外科營(yíng)養(yǎng)講課

Marasmus-能量缺乏體重/身高低脂肪儲(chǔ)存減少 肌肉組織萎縮血漿蛋白正常

營(yíng)養(yǎng)不良分類(lèi)

(TypesofMalnutrition)

6外科營(yíng)養(yǎng)講課

Kwashiorkor-蛋白質(zhì)缺乏內(nèi)臟蛋白丟失脂肪儲(chǔ)存正常低蛋白血癥水腫

營(yíng)養(yǎng)不良分類(lèi)

(TypesofMalnutrition)

7外科營(yíng)養(yǎng)講課

住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定

(NutritionalStateAssessment)

1977年北美醫(yī)院首發(fā)現(xiàn)了蛋白熱量營(yíng)養(yǎng)不良(PEM)的病人，從此營(yíng)養(yǎng)評(píng)定今天醫(yī)院評(píng)定的重點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)已有/將有PEM的病人8外科營(yíng)養(yǎng)講課Gln缺乏黏膜萎縮，頂部糜爛正常9外科營(yíng)養(yǎng)講課三、外科病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持1.腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutritionPN)的適應(yīng)癥

絕對(duì)適應(yīng)癥相對(duì)適應(yīng)癥

嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良術(shù)前/術(shù)后有輕度營(yíng)養(yǎng)不良的病人短腸綜合征術(shù)前/術(shù)后惡性腫瘤的病人多發(fā)性創(chuàng)傷潰瘍性結(jié)腸炎消化道瘺Crohn’s病嚴(yán)重感染與敗血癥放射/化療的病人急性壞死性胰腺炎大面積燒傷嚴(yán)重的肝、腎功能衰竭大手術(shù)后的病人10外科營(yíng)養(yǎng)講課

*關(guān)于腸外營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間一般不能進(jìn)食超過(guò)5~7天的病人都是腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持7~10天效果較好術(shù)后營(yíng)養(yǎng)一般手術(shù)后見(jiàn)表：成分手術(shù)后時(shí)間（天）

0~44~7>7

葡萄糖+++

電解質(zhì)和水+++

脂肪++

氨基酸+

維生素+

微量元素+

大手術(shù)/術(shù)前已有營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)病人，術(shù)后應(yīng)立即TPN11外科營(yíng)養(yǎng)講課

2.腸外營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及制劑葡萄糖：1克葡萄糖=4kcal

脂肪：1克脂肪=9kcal

脂肪乳劑Intralipid(英脫利匹特）

Intralipid10%20%30%

大豆油100克200克300克卵黃磷脂/甘油12g/22.5g12g/22.5g12g/16.7g

能量/升1100kcal2000kcal3000kcal

氨基酸：制劑氨基酸氮量EAA

BCAA

Vamin（凡命）57-114g9-18g43.7-5.3%18-19g

Gln(力肽）含量20g/100mml；用量1.5-2mml/kg/d

電解質(zhì)：Na6~10g/d;K3~4g/d;Mg10~25mEq/d(生理需要量/天）

維生素：脂溶性Vitamin(Vitalipid)；水溶性Vitamin（Soluvit)

微量元素：制劑：安達(dá)美、（小兒）派達(dá)益兒、格里福斯（磷制劑）

12外科營(yíng)養(yǎng)講課

3.腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制原則：A評(píng)估能量需要BEE=?、REE=BEEx110%=?、（簡(jiǎn)易）25kcalxWB計(jì)算補(bǔ)液量

C注意電解質(zhì)平衡

D多臨床觀察及實(shí)驗(yàn)室檢查常修正營(yíng)養(yǎng)液的配制

*關(guān)于能量配制，多能量來(lái)源比單一能量來(lái)源好能量%能量%0%增加磷的需要量100%

兒茶氛胺分泌增加必需脂肪酸缺乏

50%呼吸窘迫50%

酮癥增加能耗脂肪肝高血糖糖原異升脂肪肝

100%0%

脂肪：糖=1：1~2：3葡萄糖脂肪13外科營(yíng)養(yǎng)講課腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑14外科營(yíng)養(yǎng)講課

臨床腸外營(yíng)養(yǎng)配制單

5%葡萄糖mml10%葡萄糖mml50%葡萄糖mml30%Intralipidmml20%Intralipidmml0.9%NSmml10%NSmml15%氯化鉀mml

胰島素U（I:G=1:8~10)

格里福斯支安達(dá)美支水樂(lè)維他支（5mml)

維他利匹特支（5mml）力肽支（50/100mml)×天15外科營(yíng)養(yǎng)講課

4.腸外營(yíng)養(yǎng)技術(shù)

中心靜脈插管途徑：鎖骨下靜脈、CVC（中心靜脈導(dǎo)管）

頭靜脈頸內(nèi)、外靜脈貴要靜脈PICC（經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管）

周?chē)o脈輸液途徑：主要指四肢表淺靜脈、

輸液泵的應(yīng)用“三升袋”的配制和使用腸外營(yíng)養(yǎng)的系統(tǒng)護(hù)理5.腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

中心靜脈置管并發(fā)癥：氣胸、出血、胸腔積液、血栓形成、氣栓、血管損傷、神經(jīng)損傷、心臟損傷、肺栓塞感染并發(fā)癥：導(dǎo)管敗血癥、腸內(nèi)細(xì)菌移位敗血癥

16外科營(yíng)養(yǎng)講課

代謝并發(fā)癥：A糖代謝高滲非酮性高糖性昏迷、低血糖

B蛋白質(zhì)代謝高血氨、Gln缺乏

C脂肪代謝酮癥、肝臟負(fù)荷增加、脂肪超載綜合征

其他并發(fā)癥：肝膽系統(tǒng)異常、某些微量元素缺乏癥、低鉀、低鎂等6.腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床檢測(cè)

治療效果的觀察

血漿蛋白的測(cè)定：前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白

體重：PN開(kāi)始W增加，當(dāng)過(guò)多cell間液排除后w下降或不增加氮平衡：氮量排除/天=24小時(shí)尿氮+（2~3）克輸入氮量=排出氮量

免疫功能檢查：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC)、方法簡(jiǎn)單但靈敏性差皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)（SDH)，與膿毒癥關(guān)系密切其他：臨床觀察（體力、神志/神經(jīng)反應(yīng)、皮膚等）.TSF.AMC

電解質(zhì)、血糖、肝腎功項(xiàng)目、血脂

17外科營(yíng)養(yǎng)講課

18外科營(yíng)養(yǎng)講課

19外科營(yíng)養(yǎng)講課

20外科營(yíng)養(yǎng)講課

PICC21外科營(yíng)養(yǎng)講課

短腸綜合征（X-REY)22外科營(yíng)養(yǎng)講課

23外科營(yíng)養(yǎng)講課四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的支持1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutrition,EN)的適應(yīng)證和禁忌證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合生理，并發(fā)癥少，可避免腸內(nèi)菌群失調(diào)和細(xì)菌移位

適應(yīng)證禁忌證不能經(jīng)口攝食腸外營(yíng)養(yǎng)絕對(duì)適應(yīng)證者經(jīng)口攝食不足如：腸梗阻經(jīng)口攝食禁忌短腸綜合征消化道瘺重癥胰腺炎某些短腸綜合征PN與EN結(jié)合炎癥性腸病PN后胃癱24外科營(yíng)養(yǎng)講課

2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)途徑

經(jīng)鼻飼管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)胃腸造瘺管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)制劑有粉劑和溶液制劑（愛(ài)倫多、安素、瑞素）A以整蛋白為主的制劑（大豆、麥芽、糊精、大豆油）

適于胃腸功能正常者

B以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑(氨基酸.低糖糊精.低脂大豆油)

適于胃腸道消化、吸收功能不良者4.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)的并發(fā)癥與防治

誤吸：發(fā)生于鼻飼，老年體弱，胃潴留，嘔吐腹脹、腹瀉：高滲性腹瀉，吸收不良，其他：惡心、嘔吐，便秘，低血糖，傾倒綜合征分類(lèi)25外科營(yíng)養(yǎng)講課

7.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)的監(jiān)測(cè)

測(cè)體重、

TSF,AMC

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

氮平衡

臨床觀察8.PN和EN應(yīng)用的辨證關(guān)系胃腸道功能良好欠佳差腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)完全部分完全經(jīng)口進(jìn)食短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況且具有適當(dāng)?shù)哪懿荒芡庵莒o脈通路