失血性休克知識講座內容提要1.失血性休克的識別

①.休克概述②.休克的原因分類③.休克的病理生理

④.失血性休克的臨床表現(xiàn)2.失血性休克的治療2失血性休克知識講座一、失血性休克的識別休克概述休克是機體有效循環(huán)血容量減少，組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個有多種病因引起的綜合征。3失血性休克知識講座（二）休克的原因分類

1.低血容量性休克包括失血性休克和創(chuàng)傷性休克。常見于婦產科疾病，如產后出血、宮外孕破裂、胎盤早剝等;外科疾病，如外傷、消化性潰瘍、食管靜脈曲張破裂等出血所引起。通常在迅速失血超過全身總血量的20%時，即出現(xiàn)休克。休克是在失血而又得不到及時補充的情況下發(fā)生的。4失血性休克知識講座2.感染性休克可繼發(fā)于釋放內毒素的革蘭氏陰性桿菌為主的感染，如急性腹膜炎、膽道感染、泌尿系感染等亦稱為內毒素性休克。3.心源性休克大面積急性心肌梗塞、急性心肌炎、心包填塞等?？蓪е滦脑葱孕菘恕?失血性休克知識講座4.過敏性休克：給某些有過敏體質的人注射某些藥物（如青霉素）、血清制劑或疫苗時可引起過敏性休克。5.神經源性休克：劇烈疼痛、高位脊髓麻醉或損傷等可引起神經源性休克。6失血性休克知識講座（三）休克的病理生理有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足，以及產生炎癥介質是各類休克共同的病理生理基礎。各種休克雖然由于致休克的動因不同，在各自發(fā)生發(fā)展過程中各有特點，但微循環(huán)障礙（缺血、淤血、彌散性血管內凝血）致微循環(huán)動脈血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而發(fā)生功能和代謝障礙，是它們的共同規(guī)律。同時休克時微循環(huán)的變化，大致可分為三期，即微循環(huán)收縮期、微循環(huán)擴張期和微循環(huán)衰竭期。7失血性休克知識講座1

.微循環(huán)收縮期微循環(huán)變化的特點是：1.微動脈、后微動脈和毛細血管前括約肌收縮，動靜脈間短路開放，微循環(huán)灌流量急劇減少，壓力降低；2.微靜脈和小靜脈對兒茶酚胺敏感性較低，收縮較輕；3.毛細血管血液灌流不足；4.微循環(huán)內因前括約肌收縮而致“只出不進”組織仍處于低灌注、缺氧狀態(tài)。皮膚、腹腔內臟和腎的血管，這些部位的小動脈、小靜脈、微動脈和毛細血管前括紅肌收縮最為強烈，以維持心、腦供血。8失血性休克知識講座2.微循環(huán)擴張期微循環(huán)變化的特點是：微循環(huán)因動靜脈短路和直捷通道大量開放使原有的組織灌注不足更為加重，細胞因嚴重缺氧出現(xiàn)能量不足、乳酸類產物蓄積和舒血管的介質如組胺、緩激肽等釋放，這些物質可引起毛細血管前括約肌舒張，而后括約肌則因對其敏感性低仍處于收縮狀態(tài)，結果處于“只進不出”，血液滯留。9失血性休克知識講座3.微循環(huán)衰竭期微循環(huán)變化的特點是：

此期進入不可逆休克。淤滯在微循環(huán)內的粘稠血液在酸性環(huán)境中處于高凝狀態(tài)，紅細胞和血小板易發(fā)生聚集并在血管內形成微血栓，甚至引起彌散性血管內凝血。10失血性休克知識講座小結

失血性休克的最終結局自始至終與組織灌注相關，因此，提高其救治成功率的關鍵在于盡早去除休克病因的同時，盡快恢復有效的組織灌注，以改善組織細胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復正常的細胞功能。

11失血性休克知識講座（四）失血性休克的臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

根據(jù)休克的發(fā)病過程可分為休克早期（休克代償期）和休克期（休克失代償期）

12失血性休克知識講座

休克早期（代償期）：人體對血容量減少的早期有一定的代償能力，這時中樞神經系統(tǒng)的反應是興奮性提高，交感-腎上腺軸興奮?；颊弑憩F(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、脈壓差小、尿量減少等癥狀。如果在休克早期能夠及時診斷、治療，休克很快就會好轉，否則病情繼續(xù)發(fā)展進入休克抑制期。13失血性休克知識講座

休克期（失代償期）：

1.輕時表現(xiàn)為:a.神志淡漠、反應遲鈍，甚至意識模糊或昏迷;b.出冷汗、口唇肢端發(fā)紺;c.脈搏細速、血壓進行性下降2.嚴重時：全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏摸不清，血壓測不出，尿少甚至無尿3.皮膚、粘膜出現(xiàn)瘀斑或消化道出血時，提示彌散性血管內凝血發(fā)生。4.當出現(xiàn)進行性呼吸困難、脈速、煩躁、發(fā)紺，一般吸氧而不能改善呼吸狀態(tài)時，應考慮并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。14失血性休克知識講座失血性休克的監(jiān)測

傳統(tǒng)的監(jiān)測主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、血壓、尿量、心率、中心靜脈壓(CVP)或肺動脈楔壓等指標。有效的監(jiān)測可以對失血性休克病人的病情和治療反應做出正確、及時的評估和判斷，以利于指導和調整治療計劃，改善休克病人的預后。

15失血性休克知識講座1、基礎監(jiān)測

包括精神狀態(tài)、皮膚溫度、色澤、血壓

、心率和尿量的改變。這些指標都在一定程上說明病情的進展和休克的轉歸，詳細的動態(tài)變化記錄提供著十分重要的治療依據(jù)。16失血性休克知識講座休克指數(shù)參考值休克指數(shù)=脈率/收縮壓(mmHg)休克指數(shù)：0.5示血容量正常>1.0~1.5提示有休克>2.0為嚴重休克17失血性休克知識講座

尿量

反映腎血流灌注的有用指標。對每小時尿量的觀察已被列為危重病人的常規(guī)監(jiān)測手段。尿量<25mL／h，提示血容量不足或心縮無力。血壓正常但尿量仍少且比重偏低提示有急性腎衰竭可能。尿量維持在30mL／h，以上時，則休克已糾正。19失血性休克知識講座2.特殊監(jiān)測1.中心靜脈壓2.肺毛細血管楔壓3.心排出量和心臟指數(shù)20失血性休克知識講座中心靜脈壓

中心靜脈壓代表了右心房或胸腔段腔靜脈壓的變化，可反映全身血容量與右心功能之間的關系。中心靜脈壓及其意義：正常值：5~10cmH2O<5cmH2O時，表示血容量不足>15cmH2O時，提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高>20cmH2O時，提示充血性心力衰竭21失血性休克知識講座中心靜脈壓與補液的關系CVP血壓原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或強心藥物、血容量相對過多糾酸舒血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或補液實驗血容量不足22失血性休克知識講座補液實驗取等滲鹽水250ml，于5~10分鐘內經靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足如血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，則提示心功能不全23失血性休克知識講座心輸出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）

CO是心率和每搏排出量的成積，正常值：4~6L/min。CI指單位體表面積上的心排出量。正常值：2.5~3.5L/（min.m2）。心輸出量是評價循環(huán)系統(tǒng)效率高低的重要指標。

24失血性休克知識講座二、失血性休克的治療1.體位，將頭部和軀干抬高20~30°，以利于呼吸。下肢抬高15~20°，以利于靜脈血回流。（一）．一般治療25失血性休克知識講座

2.保持呼吸道通暢，尤其是休克伴昏迷者。方法是將病人頸部墊高，下頜抬起，使頭部最大限度的后仰，同時頭偏向一側，以防嘔吐物和分泌物誤吸入呼吸道。3.休克病人保暖，蓋上被、毯。4.必要的初步治療：給予適當止痛，煩躁不安者可給予適當?shù)逆?zhèn)靜劑；心源性休克給予吸氧等。26失血性休克知識講座（二）、補充血容量補充血容量，及時恢復血流灌注，是抗休克的基本措施。故必須迅速建立1－2條大口徑的靜脈輸液通道，快速輸入平衡鹽溶液，并同時采血配血。必要時10～30分鐘內輸入500～2000毫升。如果檢查病人紅細胞壓積在30％以上，則可繼續(xù)輸給上述溶液（補充量可達估計失血量的3倍）。輸入平衡鹽溶液所帶來的血壓回升和脈率減慢僅是暫時的，應接著輸入膠體溶液等，以改善貧血和組織缺氧，加速組織細胞的灌注。27失血性休克知識講座輸血的選擇血紅蛋白濃度：>100g/L可不必輸血<70g/L可輸濃縮紅細胞70~100g/L是可根據(jù)病人的代償能力、一般情況和其他器官功能決定是否輸紅細胞。急性失血超過總量的30%可輸全血。28失血性休克知識講座輸注方法

20%以下失血量：輸注晶體液，或適量膠體液，以恢復有效循環(huán)血量，一般不輸血；20%-40%失血量：迅速輸注晶體液，膠體液，補充有效循環(huán)血量，然后輸注紅細胞制劑，改善紅細胞攜氧能力；40%以上失血量：除補充上述晶體液、膠體液和紅細胞制劑外，還應根據(jù)凝血功能情況適當選用濃縮血小板，或FFP，冷沉淀。29失血性休克知識講座大量輸血