2012感染性休克指南醫(yī)生麻醉醫(yī)生

鉆石時間黃金時間

急診時間

麻醉時間概念I(lǐng)nfectionortraumaSIRS:機體對致炎刺激（及其產(chǎn)生的各類介質(zhì)）的一種普通的、生理性的反應(yīng)，一般是非破壞行的、不需要特殊的干預(yù)Sepsis

由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過度激烈全身炎性反應(yīng)，并組織具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn)。全身性感染(sepsis):定義確證或可疑的感染,以及某些下列指標一般指標炎癥指標血流動力學(xué)指標器官功能不全指標組織灌注指標LevyMM,FinkMP,MarshallJC,AbrahamE,AngusD,CookD,CohenJ,OpalSM,VincentJL,RamsayG,FortheInternationalSepsisDefinitionsConference.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference.CritCareMed2003;31:1250-1256全身性感染(sepsis):定義一般指標發(fā)熱(核心體溫>38.3C)體溫過低(核心體溫<36C)HR>90bpm或超過按年齡校正的正常值>2SD呼吸頻數(shù)神志改變明顯水腫或液體正平衡(>20ml/kg/24hr)無糖尿病患者出現(xiàn)高血糖(>120mg/dl)炎癥指標白細胞增加(>12x109/L)白細胞缺乏(<4x109/L)白細胞計數(shù)正常但未成熟形態(tài)>10%血漿CRP超過正常值>2SD血漿PCT超過正常值>2SDLevyMM,FinkMP,MarshallJC,AbrahamE,AngusD,CookD,CohenJ,OpalSM,VincentJL,RamsayG,FortheInternationalSepsisDefinitionsConference.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference.CritCareMed2003;31:1250-1256全身性感染(sepsis):定義血流動力學(xué)指標低血壓(SBP<90mmHg,MAP<70或SBP下降>40mmHg)SvO2<70%CI>3.5L/min/m2器官功能不全指標低氧血癥(PaO2/FiO2<300)急性少尿(<0.5ml/kg/hr)肌酐上升>0.5mg/dl凝血障礙(INR>1.5或aPTT>60sec)腸梗阻(無腸鳴音)血小板缺乏(<100x109/L)高膽紅素血癥(TBil>4mg/dl或70mmol/L)組織灌注指標高乳酸血癥(>1mmol/L)毛細血管充盈差或皮膚花斑LevyMM,FinkMP,MarshallJC,AbrahamE,AngusD,CookD,CohenJ,OpalSM,VincentJL,RamsayG,FortheInternationalSepsisDefinitionsConference.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference.CritCareMed2003;31:1250-1256全身性感染(sepsis):流行病學(xué)MartinGS,ManninoDM,StephanieEatonS,etal.TheEpidemiologyofSepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.NEnglJMed2003;348:1546-54.對sepsis誘導(dǎo)的休克進行程序化復(fù)蘇Sepsis誘導(dǎo)的休克：組織低灌注（即經(jīng)過初始液體復(fù)蘇后仍然持續(xù)低血壓或乳酸≥4mmol/l）

盡快啟動復(fù)蘇流程，不應(yīng)延遲到ICU存在乳酸水平升高為標志者，復(fù)蘇目標位盡快使乳酸水平正常——乳酸清除率的重要性Scvo2＜70%，Scvo2＜65%，液體復(fù)蘇達到CVP目標，Hct30%,和/或多巴酚丁胺抗生素治療：（1）應(yīng)在一小時內(nèi)靜脈使用抗生素進行抗感染治療；（2）應(yīng)聯(lián)合藥物進行經(jīng)驗性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；（3）每日評估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，應(yīng)降階梯治療，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費用；（4）療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長用藥時間；（5）抗病毒治療目標是越早越好，并通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)。液體治療1.建議嚴重Sepsis的初始復(fù)蘇用晶體液進行（1A）；2．建議在Sepsis和感染性休克初始液體復(fù)蘇組合中加入白蛋白（2C）；3.建議不用MW＞200和/或取代基＞0.4的羥乙基淀粉酶（1B）。4.建議對Sepsis誘導(dǎo)組織低灌注懷疑低血容量患者，初始液體挑戰(zhàn)時以輸注晶體液≥1000ml開始（最初4-6小時至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的輸液（Grade1B）。5.建議只要血流動力學(xué)改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進行液體挑戰(zhàn)。血流動力學(xué)改善的依據(jù)，動態(tài)（△PP、SVV）、或靜態(tài)（動脈血壓、心率）指標（Grade1C）。縮血管藥物的應(yīng)用血管活性藥物：（1）首選去甲腎上腺素；（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或代替）；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)險極低、心輸出量低下或心率慢的患者。正性肌力藥：心功能不全或補液后依然存在低灌注時可加用多巴酚丁胺。皮質(zhì)醇激素建議對感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松（HC）200mg/天靜滴持續(xù)輸注（Grade2C）.提議不采用ACTH刺激試驗來確定哪些亞組患者應(yīng)接受皮質(zhì)醇激素（Grade2B）。提議感染性休克患者用HC而不是用其他皮質(zhì)醇激素，建議單獨用HC，而不是用HC+氟氫松（Grade1B）。建議當血管活性藥物撤離時，停用激素；建議激素不使用于嚴重膿毒癥無休克的患者。制品的輸注：（1）一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關(guān)心臟病)、嚴重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細胞使Hb≥70g/L。（2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計劃進行侵入性操作時，不僅僅為糾正實驗室凝血指標紊亂而使用；（3）反對對感染性休克、嚴重膿毒癥患者進行抗凝治療；（4）不建議對嚴重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白；（5）不建議使用EPO作為嚴重膿毒癥貧血患者的治療策略。感染引起ARDS的機械通氣：（1）建議對ARDS患者的潮氣量目標是6ml/kg，而根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動和需求、兼顧平臺壓前提下可有例外；（2）ARDS患者機械通氣時的平臺壓≤30cmH2O；（3）建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥；（4）建議使用最低PEEP來避免肺泡在呼氣末塌陷；（5）建議患者低氧血癥時，應(yīng)根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平；（6）對于頑固性低氧血癥患者，推薦肺復(fù)張；（7）建議對采用肺復(fù)張后仍氧合指數(shù)<100的ARDS患者時，可進行俯臥位通氣；（8）建議床頭抬高30-45°；（9）建議無創(chuàng)通氣用于少數(shù)輕度低氧血癥的ARDS患者；（10）建議機械通氣患者制定脫機流程，有規(guī)律的進行自主呼吸試驗評估脫機的可能；（11）反對對ARDS患者常規(guī)放置肺動脈導(dǎo)管；（12）對于ALI患者無低灌注時，進行保守的液體輸注策略。血糖控制

建議對嚴重sepsis的ICU患者進行程序化的血糖管理，當連續(xù)監(jiān)測血糖水平＞180mg/L開始使用胰島素。上限目標是血糖≤180mg/L，而非≤110mg/L(1A)。應(yīng)急性潰瘍的預(yù)防

建議對嚴重sepsis/感染性休克具有出血風(fēng)險者，應(yīng)用H2RA或PPI進行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（1B）。若行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防，提議使用PPI而非