分娩鎮(zhèn)痛曲元第1頁/共54頁自然分娩的產(chǎn)程第一產(chǎn)程從有規(guī)律的宮縮開始至宮口開全潛伏期：8小時

活躍期：4小時第二產(chǎn)程從宮口開全至胎兒娩出，1小時第三產(chǎn)程胎兒娩出至胎盤娩出，30分鐘第2頁/共54頁分娩疼痛的產(chǎn)生機理第一產(chǎn)程疼痛產(chǎn)生的機制及部位產(chǎn)生部位和機制牽涉部位神經(jīng)傳導和定位內(nèi)臟（子宮）痛下腹部早期T11-12

子宮平滑肌等長期收縮背后期T10-11

宮頸擴張及其下段退縮腸傷害性刺激通過

A和C神經(jīng)傳入中樞

第3頁/共54頁第二產(chǎn)程

先露部壓迫骨盆底組織，肛提肌收縮，會陰及陰道擴張產(chǎn)生疼痛，被大便感掩蓋疼痛部位：會陰、背部、大腿、小腿神經(jīng)支配：S2-4第4頁/共54頁分娩疼痛程度15%輕度疼痛35%中等程度的疼痛50%劇烈疼痛，難以忍受第5頁/共54頁分娩疼痛對產(chǎn)婦及胎兒的不利影響

生理作用對產(chǎn)婦對胎兒

基礎代謝率氧需氧合過度通氣呼鹼、脫水、低氧血癥氧合

HRBP心血管失代償胎盤血流血糖血脂肪酸酮體酸中毒胎兒酸中毒

CAACTH高血壓危象、酸中毒子宮收縮不良胃泌素惡心、嘔吐心理影響焦慮、恐懼、不合作第6頁/共54頁分娩鎮(zhèn)痛的意義

分娩導致許多婦女劇烈的痛苦，而這種痛楚往往被人們視為“正常的過程”而忽略，產(chǎn)婦劇烈疼痛的經(jīng)歷理應引起人們對分娩鎮(zhèn)痛的重視。第7頁/共54頁分娩鎮(zhèn)痛的意義分娩鎮(zhèn)痛——醫(yī)療服務（人性化服務）產(chǎn)婦——減輕產(chǎn)痛，享受分娩得子的歡樂醫(yī)院——提供了高層次醫(yī)療服務，提高市 場競爭力麻醉科——有利于學科發(fā)展，提高麻醉醫(yī) 師的地位婦產(chǎn)科——增加病源，提高知名度

產(chǎn)生良好的社會效益及經(jīng)濟效益第8頁/共54頁國內(nèi)外開展分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀國外美國85%產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛，剖宮產(chǎn)率 10%--20%

英國1946年，分娩鎮(zhèn)痛率32% 1958年，66% 1970年以后，98% 剖宮產(chǎn)率為18.5%第9頁/共54頁

RatesforepiduralanalgesiainlabourandcesareansectionratesEpiduralrate(%)Cesareansectionrate(%)Australia10-3510-20Austria10-3510-20Denmark<1010-20France35-5010-20Hungary35-5020-30Singapore10-3512Spain50-7510-20Zimbabwe<10>30第10頁/共54頁國內(nèi)南方城市開展較早，如廣州、上海、武漢市北方城市如青島、西安、天津市等北京：朝陽醫(yī)院、空軍總醫(yī)院、中日友好醫(yī)院和一些區(qū)級醫(yī)院等北大醫(yī)院第11頁/共54頁分娩鎮(zhèn)痛法理想的分娩鎮(zhèn)痛必需具備的特征：對母嬰影響小易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需要避免運動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程必要時可滿足手術的需要第12頁/共54頁非藥物性分娩鎮(zhèn)痛法精神預防性鎮(zhèn)痛法

TENS(Transcutaneouselectricalnervestimulation)水下分娩針刺麻醉第13頁/共54頁藥物性鎮(zhèn)痛法笑氣吸入法

85%的產(chǎn)婦認為鎮(zhèn)痛有效度冷丁

能迅速通過胎盤屏障，對新生兒 呼吸有抑制作用區(qū)域性阻滯

會陰局部浸潤阻滯宮頸旁阻滯第14頁/共54頁椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛方法連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛——可行走硬膜外鎮(zhèn)痛（WalkingEpidural)

是指運動阻滯最小的硬膜外鎮(zhèn)痛給藥方式：單次間隔給藥法持續(xù)輸注法（CIEA)

病人自控鎮(zhèn)痛法(PCEA)

第15頁/共54頁推薦藥物配方

藥液1

0.0625%—0.1%布比卡因

+2g/ml芬太尼（+1：200K腎上腺素）

藥液2

0.1%—0.2%羅哌卡因

+2g/ml芬太尼（+1：200K腎上腺素）第16頁/共54頁給藥劑量與方法

宮口3cm時,L2-3或L3-4間隙穿刺,先給予1.5%利多卡因3ml的試驗劑量,注入上述溶液10-15ml建立感覺鎮(zhèn)痛平面。起效時間為10-20分鐘，持續(xù)作用時間為60-90分鐘。

CIEA8-12ml/h，宮口開全停泵第17頁/共54頁推薦的PCEA方案上述藥液10-15ml建立感覺鎮(zhèn)痛平面6-10ml/h的背景輸注劑量，8-10mlBolus,

鎖定時間為30min,或3-5ml/15min4小時內(nèi)允許的劑量限制在80ml宮口開全停泵第18頁/共54頁CSEA

CSE是硬膜外鎮(zhèn)痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期優(yōu)點：起效快，鎮(zhèn)痛完善，無運動阻滯蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物：

芬太尼10-20g

布比卡因1.25-2.5mg

羅哌卡因2-3mg

第19頁/共54頁第20頁/共54頁CSEA特點腰穿針影響頭痛發(fā)生率

22號5.4~26%25號<1%

針太細易折斷，不易穿刺針尖為筆尖式，損傷小第21頁/共54頁Whitacre腰麻針可大大降低頭痛的發(fā)生第22頁/共54頁分娩鎮(zhèn)痛的適應征無剖宮產(chǎn)的適應癥無硬膜外穿刺的禁忌癥產(chǎn)婦自愿第23頁/共54頁有爭議的問題對產(chǎn)程、器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的影響椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥（低血壓、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、下肢麻木、寒戰(zhàn)、尿潴留等）技術風險：風險存在風險幾率風險對策第24頁/共54頁開展分娩鎮(zhèn)痛的注意事項更新觀念、重視分娩鎮(zhèn)痛宣傳分娩鎮(zhèn)痛（孕婦學校、發(fā)放宣傳小冊子、媒體宣傳等）建立分娩鎮(zhèn)痛服務體系

1.工作場所與環(huán)境

2.人員配備

3.政策與規(guī)章制度第25頁/共54頁我院正式開展分娩鎮(zhèn)痛的情況介紹第26頁/共54頁

規(guī)模化開展分娩鎮(zhèn)痛的

可行性研究北京大學第一醫(yī)院麻醉科

第27頁/共54頁

介紹我院于2001年8月下旬正式開展分娩鎮(zhèn)痛，截止到2002年6月底，已為639位產(chǎn)婦實施了腰麻硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)和病人自控鎮(zhèn)痛(PCEA)的分娩鎮(zhèn)痛技術目的：對其所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果及其對產(chǎn)程、胎兒的影響做一全面的臨床評價第28頁/共54頁

資料與方法分娩鎮(zhèn)痛的病例選擇

無剖宮產(chǎn)適應癥無硬膜外麻醉的禁忌癥產(chǎn)婦自愿，鎮(zhèn)痛前家屬在分 娩鎮(zhèn)痛協(xié)議書上簽字第29頁/共54頁

操作過程操作前開放靜脈宮口開至2-5cm時行CSEA操作L2-3間隙穿刺蛛網(wǎng)膜下腔注射0.2%羅哌卡因3mg硬膜外腔頭向置管4cm,固定硬膜外管注藥后30分鐘，將PCA泵接于硬膜外導管第30頁/共54頁

PCA泵藥液配方及設置藥液配方：

0.1%羅哌卡因+2g/ml芬太尼50-80ml

設置方法：a.PCA6ml/15minb.Continuous9ml/h+PCA3ml/15min

于宮口開全時停泵第31頁/共54頁

觀察項目疼痛程度：VAS0-100分測定運動神經(jīng)阻滯情況：Bromage0-3級測定母體生命體征：ECG、BP、SpO2、RR胎心及產(chǎn)婦子宮收縮監(jiān)測：胎心產(chǎn)力描記儀（TCG)RIA法測定芬太尼的含量新生兒出生情況：Apgar評分產(chǎn)程、分娩方式及鎮(zhèn)痛時間鎮(zhèn)痛后的不良反應第32頁/共54頁

結果CSEA鎮(zhèn)痛效果起效時間：3-5分鐘（4.1±0.5）分鐘相對鎮(zhèn)痛平面：T5-T11(T8.7±1.0)

絕對鎮(zhèn)痛平面：僅68例（10.9%）出現(xiàn)， T10-S鎮(zhèn)痛效果：VAS評分從鎮(zhèn)痛前的（84.2±13.3） 分降至（5.4±6.4）分(P<0.01)鎮(zhèn)痛持續(xù)時間：30-50分鐘注藥后下肢出現(xiàn)輕微麻木感，10-20分鐘消失第33頁/共54頁

PCEA鎮(zhèn)痛效果VAS評分在0-40分之間，僅25例（3.1%）產(chǎn)婦硬膜外追加0.2%羅哌卡因5-15ml

鎮(zhèn)痛總有效率為96.1%PCEA藥物總量：（0-117）ml(25±17)ml羅哌卡因用量：11±3.3mg/h芬太尼用量：22±6.6g/ha.PCA次數(shù)6.6±6.3次,有效次數(shù)2.2±1.2次；b.PCA次數(shù)13.7±12.2次，有效次數(shù)4.2±3.0次

第34頁/共54頁

產(chǎn)程及鎮(zhèn)痛時間第一產(chǎn)程527±174min第二產(chǎn)程64±33min總鎮(zhèn)痛時間229±93min用PCA泵時間199±98min第35頁/共54頁芬太尼的血藥濃度33.3%（5例）的母體中

0.0272±0.0206ng/ml(0.004-0.052)ng/ml13.3%（2例）新生兒臍靜脈血中

1例0.0005ng/ml1例0.007ng/ml第36頁/共54頁運動神經(jīng)阻滯情況除6例（0.9%）為Bromage標準1級外其余均為Bromage0級99.1%的產(chǎn)婦可下地行走宮縮強度與頻率與鎮(zhèn)痛前無顯著差異（P>0.05)第37頁/共54頁新生兒出生情況新生兒體重3487±323g

（2300----4850g)Apgar評分出生1分鐘均在8分以上，出生5分鐘均為10分第38頁/共54頁

鎮(zhèn)痛后的不良反應蛛網(wǎng)膜下腔注藥后低血壓30例（4.7%），左側(cè)臥位靜注麻黃素10mg后緩解惡心5例（0.8%）皮膚瘙癢2例（0.3%）產(chǎn)后隨訪頭痛及尿潴留2例（0.3%）發(fā)生第39頁/共54頁

分娩方式

分娩鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛率為31.2%（639/2005），其中自然分娩率61.2%

剖宮產(chǎn)率28.5%<45.7%(P<0.05)

低位產(chǎn)鉗率10.3%>8.7%（P>0.05)第40頁/共54頁討論第41頁/共54頁分娩鎮(zhèn)痛技術的可行性分析鎮(zhèn)痛技術的可行性

CSEA

----起效快、鎮(zhèn)痛好、用藥量為硬

膜外負荷劑量的1/10-1/5、副作用少

PCEA----減少產(chǎn)痛的個體差異，減少

25%-65%的局麻藥用量

WalkingEpidural、管理方便、滿意度高

第42頁/共54頁安全可靠的鎮(zhèn)痛藥物羅哌卡因（Ropivacaine)——是一新型長效酰胺類局麻藥，它的出現(xiàn)，使分娩鎮(zhèn)痛再次成為研究熱點離體神經(jīng)和動物腰麻試驗證實：羅哌卡因與布比卡因?qū)纖維（感覺纖維）的阻滯相當，而羅哌卡因?qū)纖維（運動纖維）的阻滯作用弱于布比卡因，因而產(chǎn)生“感覺-運動分離”現(xiàn)象第43頁/共54頁

許多研究表明：羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛，產(chǎn)后24小時嬰兒神經(jīng)行為評分(NACS)顯示新生兒對羅哌卡因耐受良好。本研究顯示全部新生兒均有較高的Apgar評分羅哌卡因使自然分娩率提高，降低了剖宮產(chǎn)率，鎮(zhèn)痛組的剖宮產(chǎn)率為28.5%，遠遠低于我院同期45.7%的剖宮產(chǎn)率第44頁/共54頁

硬膜外伍用阿片類鎮(zhèn)痛藥物（芬太

尼）可以減少25%的局麻藥用量，以達到最少的運動阻滯

PCEA配方中2μg/ml芬太尼，通過胎盤微乎其微，對胎兒的呼吸不產(chǎn)生抑制作用