關于肱骨外科頸骨折第1頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五目錄一、概述二、護理三、健康教育第2頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五診斷病因臨床表現(xiàn)骨折分型概述概述治療第3頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五肱骨外科頸骨折多為間接暴力或直接暴力所致。前者是因患者跌倒時以手、前臂或肘部著地，傳達暴力至肱骨頸與肩盂關節(jié)處產生杠桿作用而造成骨折，而中老年人有不同程度的疏松，肱骨近端骨質原有的強韌性幾乎完全消失，即使較輕的外力，也可引發(fā)骨折，骨折多成粉碎狀。直接暴力沖擊肩部也可造成肱骨外科頸骨折，多見于交通傷或高速運動如滑雪、肩部受到撞擊，暴力方向多由前外向內后，造成骨折移位大，往往伴有血管神經的損傷。病因第4頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五第5頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五第6頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五按損傷機制可分為四類。無移位骨折。外展型骨折骨折遠端呈外展、近端相應內收，兩骨折端向內成角移位，且常有互相嵌插，多見于老年人。內收性骨折骨折遠端段內收，近端段相應外展。兩骨折端向外成角移位，且常有互相嵌插，多見于青少年。肱骨外科頸骨折合并肩關節(jié)脫位。骨折分型第7頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五患者有明確的外傷史。提個檢驗科發(fā)現(xiàn)肩部腫脹，疼痛，活動受限。并可見傷肢短縮，在肩及腋部可觸及骨折斷端和聞及骨擦音。受傷幾天內會出現(xiàn)局部青紫并沿上肢及胸壁向下擴散。外展型骨折時，遠端肢體取外展位，頗似肩關節(jié)脫位，但肩峰下不空虛。而單純肩關節(jié)脫位時，肩峰下空虛并呈方肩畸形，Dugas征陽性。腋動靜脈、臂叢神經緊貼與肩關節(jié)內側，骨折時可直接損傷這些組織。神經損傷更常見，但如有血管損傷，神經多同時受損。老年人動脈硬化，更容易損傷。臨床表現(xiàn)

第8頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五第9頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五1.拍攝肩關節(jié)正位及側胸位X線片，可以明確診斷，并了解骨折移位情況。2.在普通X線片上難以明確顯示的骨折，CT能清晰呈現(xiàn)。3.檢查時還應該注意血管神經情況。診斷第10頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五1.非手術治療因手術易發(fā)生肩關節(jié)粘連等并發(fā)癥，肱骨外科頸骨折在治療中首選閉合復位外固定方法，而理想的外固定方法應能有效的保持復位后骨折位置，又能允許患肩早期開始功能鍛煉。青枝骨折三角巾胸前懸吊，兒童2~3周，成人4~5周。嵌插骨折外展型不必復位；內收型成角移位輕者，亦不必復位。內、外側夾板固定3~4周。內、外側夾板超肩關節(jié)固定3~4周。內收性骨折或骨骺滑脫可用外展支架固定。移位骨折先矯正向外或向內的成角、側方移位，再矯正向前的成角或側方移動。兒童采用坐位或仰臥位復位法，中老年患者采用仰臥位復位法。青壯年患者采用俯臥位復法。復位后不穩(wěn)定型患者可采用經皮穿針外固定法。對于肩周局部條件差（局部有創(chuàng)面或過度腫脹）或全身情況等條件不允許或暫不允許復位的患者，可采用肘部尺骨鷹嘴牽引，重量5~6kg，持續(xù)3~4周，小夾板固定下鍛煉關節(jié)功能。治療第11頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五（1）手法復位外固定一般需在骨折血腫內麻醉下進行?；颊咂脚P，以內收型為例。一助手用布帶繞過患者腋下向上牽拉肩部，另一助手握患肢肘部并保持中立位，肘關節(jié)屈曲90°，沿肱骨縱軸方向牽引。當兩助手將骨折兩斷端拉開后，術者兩拇指按住骨折部位向內推，其余四指抱住骨折遠端向外牽拉，同時外展上臂。向外成角矯正后，再徐徐前屈肩關節(jié)過頭部，術者用力向后擠壓骨折部位以矯正向前成角，一般骨折即可復位。第12頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五常用手法復位方法：(1)超肩關節(jié)夾板外固定。(2)石膏繃帶固定：患肢取屈肘位，用石膏繃帶條環(huán)繞肩、肘固定；或者用肩人字石膏固定于上舉位2～3周。以后改為其他固定，此法只適應骨折向前成角難矯正者。(3)外展支架(飛機架)固定：如骨折斷端不穩(wěn)定，復位后不易維持對位時，可用外展支架固定，并沿肱骨縱軸加用皮膚牽引以控制骨折近端向外成角畸形。此法現(xiàn)已少用。無論用哪種方法固定，皆需早期開始功能活動，一般4周左右就可酌情去除固定。第13頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五第14頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五2手術治療因軟組織阻擋或其他原因，閉合復位不能達到對位要求時可采用切開復位固定。內固定的方法包括：鋼絲固定、張力帶固定、聯(lián)合或不聯(lián)合張力帶的髓內固定、鋼板螺絲釘固定。第15頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五并發(fā)癥a.血管損傷：肱骨近端骨折合并血管損傷者較為少見。一般以腋動脈損傷發(fā)生率最高。有的報道在移位骨折者中血管損傷率為4.9%，多為高能量損傷骨折移位所致。老年病人由于血管硬化、血管壁彈性較差，較易發(fā)生血管損傷。動脈損傷后局部形成膨脹性血腫，疼痛明顯。肢體蒼白或發(fā)紺、皮膚感覺異常。一些病例由于側支循環(huán)，肢端仍有血液供應。動脈造影可確定血管損傷的部位及性質。證實診斷后，應盡早手術探查。固定骨折，同時修復損傷的血管，可行大隱靜脈移植或人工血管移植。第16頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五并發(fā)癥b.臂叢神經損傷：肱骨近端骨折合并臂叢神經損傷發(fā)生率為6.1%。有的報道高達21%～36%，以腋神經最多受累，肩胛上神經、肌皮神經和橈神經損傷也偶有發(fā)生。腋神經損傷時，肩外側皮膚感覺喪失，但測定三角肌纖維的收縮更為準確、可靠。腋神經損傷時，可采用肌電圖觀察神經損傷恢復的進程。絕大多數(shù)病例在4個月內可恢復功能，如傷后2～3個月仍無恢復跡象時，則可早期進行神經探查。c.胸部損傷：高能量所致肱骨近端骨折時，常合并多發(fā)損傷，應注意除外肋骨骨折、血胸、氣胸等。第17頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五第18頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五護理護理非手術治療及術前護理心理護理病人遭受意外，劇烈疼痛，活動障礙，常使患者產生焦慮、緊張、恐懼心理，及時觀察病人心理狀況，關心安慰病人、教會病人松弛療法，減輕不舒適感，了解病人及家屬對疾病治療及預后的認識程度，介紹疾病相關知識及成功病例，消除不良情緒，積極配合治療護理。體位無論三角巾懸吊或手法復位后外展支架固定，只要患者全身情況允許，日間均應下床活動，臥床時床頭抬高30°~45°位較為舒適，平臥位時，應在患側胸壁墊一軟枕。手術一般在傷后3~7天進行，指導患者正確應用頸腕吊帶制動。吊帶使用方法：前臂屈曲90°，懸吊患肢固定于胸壁前，起到托浮作用，減少移位引起的疼痛。完善術前的的各種化驗、檢查，評估病人的全身情況，如意識、體溫、呼吸、血壓等及局部情況，如患肢有無疼痛、腫脹、畸形、活動障礙等，觀察患肢遠端血液循環(huán)，評估活動，感覺情況。指導手、腕及肘部鍛煉，以促進血液循環(huán)，消除腫脹，減輕疼痛。①手部鍛煉：用力握拳，持續(xù)幾秒，然后用力伸手指，再持續(xù)幾秒，連續(xù)鍛煉5~6天，每天鍛煉3~4次。②腕關節(jié)鍛煉：雙手對掌練習背伸活動。③肘關節(jié)鍛煉：在頸腕吊帶制動肩關節(jié)的情況下，做輕微伸曲肘關節(jié)活動。第19頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五術后護理體位術后遵醫(yī)囑正確臥位，患肢屈肘置于胸前，平臥位時在患肢下墊一軟枕使之與軀干平行放置，避免前屈或后伸，術后第二日可抬高床頭30°~40°臥位，患肢用軟枕抬高，無明顯身體不適，可下床活動，下床活動時用三角巾或上肢吊帶將患肢懸吊頸部，內收型骨折，用外展架固定維持患肢與外展位，注意外展架的正確位置。術后觀察與麻醉醫(yī)生交接班，全麻患者觀察麻醉是否清醒，觀察患者生命體征變化，老年患者或體質虛弱者。予以心電監(jiān)護、吸氧，監(jiān)測BP、P、R、SpO2變化，每小時記錄一次。查看傷口敷料包扎情況，觀察有無滲血、滲液。注意傷口負壓引流管是否通暢，防止扭曲、折疊、脫落，記錄引流液的量、性質。密切觀察肢體遠端動脈搏動及手指的血供感覺、活動、膚色、皮溫，注意有無壓迫神經和血管的現(xiàn)象，如出現(xiàn)皮膚發(fā)冷、發(fā)紫、靜脈回流差，感覺麻木等癥狀，立即報告醫(yī)生查找原因及時對癥處理。第20頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五疼痛護理（1）向患者解釋手術后疼痛的規(guī)律，指導緩解疼痛的方法，如聽音樂、看報紙、與家屬聊天等分散對疼痛的注意力。（2）給予傷口周圍及肘、腕關節(jié)的按摩，緩解肌緊張。（3）正確評估患者疼痛的程度，對疼痛明顯者可適當予以止痛劑。（4）采用止痛泵止痛法，利用止痛泵緩慢從靜脈內給藥，減輕疼痛第21頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五腫脹護理

（1）傷口局部腫脹術后一日可用冷敷，以降低毛細血管的通透性，減少滲出，術后24小時內可用熱敷，或周林頻譜儀、紅外線燈照射，一促進血腫、水腫的吸收。（2）患肢肢體的腫脹查找原因，對癥處理。如伴有血液循環(huán)障礙時，應檢查外固定物是否過緊，必要時拆開外固定物，解除壓迫，抬高患肢，予以肢體按摩，早期進行活動等均可有效緩解肢體的腫脹。根據醫(yī)囑使用活血化瘀、脫水藥物，如麥通納、七葉皂苷鈉、甘露醇等，促進消腫治療。第22頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五5.飲食護理術后患者因疼痛體位不適等原因，食欲下降，講解飲食對促進機體恢復的重要性，鼓勵患者進食，給予高蛋白、高纖維素、含鈣豐富的食品，如瘦肉、魚、蛋牛奶，采用蒸、煮等烹調方法，宜清淡易消化，多吃水果、蔬菜。6.功能鍛煉因肱骨外科頸骨折鄰近肩關節(jié)在術后易發(fā)生粘連，使肩關節(jié)活動受限。因此，特別強調需早期功能鍛煉。根據骨折類型、是否脫位及手術固定方法、牢固程度決定功能鍛煉方法。（1）術后1日可在醫(yī)務人員指導下進行患肢手指的握拳、伸指、腕關節(jié)的屈伸、背伸活動。（2）術后2~7日行患肢肘關節(jié)的屈伸練習，從被動到主動，繼續(xù)加強手指及腕關節(jié)活動，2~3次/天。（3）術后1~2周患肢疼痛腫脹減輕后，練習患肢肩關節(jié)的前屈、后伸活動，活動以患肢疼痛為限，不可操之過急，逐步加大范圍，如：患側上臂靠近胸壁，屈時90°行前屈、上舉動作，持續(xù)10秒鐘，2次/天。還可用健肢托在患肢前臂做聳肩、肩關節(jié)外旋和內旋練習，如做鐘擺樣運動，2~3次/天但外展型肱骨外科頸骨折禁忌患肩外展，內收型骨折禁忌患肩內收。（4）術后4~6周外固定解除后，可全面練習肩關節(jié)的活動。徒手練習一下動作：①肩關節(jié)的環(huán)轉運動；②肩內旋運動；③肩內收、外旋運動；④肩外展、外旋運動；⑤肩外展、內旋、后伸運動；⑥肩外展上舉運動。第23頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五健康教育1．飲食多食高蛋白、高維生素、含鈣豐富的飲食，多喝牛奶。牛奶富含鈣、磷、鉀，所含蛋白質和鈣易于吸收，是骨折病人的最好飲食。2．休息不強調臥床，盡可能離床活動。3．注意維護外展架固定的位置，觀察患肢手指的血運。4.多功能鍛煉需向