關于跟骨骨折診療常規(guī)及手術注意事宜第1頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日

1989年Paley的著名文章

“我們能把打碎的雞蛋再拼起來嗎？”形象的形容了跟骨骨折處理的難度！第2頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日跟骨骨折跟骨骨折占全身骨折的２％，占跗骨骨折的６０％。其中約７５％為關節(jié)內(nèi)骨折。因跟骨及周圍解剖結(jié)構(gòu)復雜，局部軟組織覆蓋質(zhì)量差，故治療困難，且后遺癥多，預后較差。第3頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日損傷機制多由高處跌下時足跟直接著地壓縮所引起。少數(shù)為撕脫骨折。近年來車禍造成此類骨折逐年增多。第4頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日跟骨的解剖學特點1.跟骨是跗骨中最大的一塊；2.跟骨有6面：上面、下面、前面、后面、內(nèi)側(cè)面、外側(cè)面；3.跟骨有4個關節(jié)面：前距關節(jié)面、中距關節(jié)面、后距關節(jié)面、跟骰關節(jié)面；4.跟骨有4溝：跟骨上面中部有一溝稱跟骨溝，其與距骨溝合成跗骨竇和跗骨管；載距突下面有拇長屈肌腱溝；跟骨外側(cè)面前部滑車突，滑車突后下方有腓骨長肌腱溝；5.跟骨有5突：跟骨載距突，跟骨上面內(nèi)側(cè)有扁平的載距突，載距突上面有中距關節(jié)面，其前方有前距關節(jié)面；跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突較大；跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)突較小；跟骨外側(cè)面前部有滑車突；跟骨關節(jié)前突；跟骨關節(jié)后突；第5頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日跟骨解剖正常足底是三點負重，即由跟骨、第1跖骨頭和第5跖骨頭3點組成負重面。跟骨和距骨組成足弓的后臂，負擔60﹪的重量。第6頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日足部的負重弓第7頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日載距突

跟骨內(nèi)側(cè)面皮下軟組織厚，骨面呈弧形凹陷。中1/3有一扁平突起，為載距突。其骨皮質(zhì)厚而堅硬。載距突上有三角韌帶，跟舟足底韌帶(彈簧韌帶)等附著。跟骨內(nèi)側(cè)有血管神經(jīng)束通過。載距突承受距骨方向的重力，也是跟舟韌帶的附著處。第8頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日跟骨解剖第9頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日跟骨解剖第10頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日跟骨解剖第11頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日三維有限元模型正常跟骨三維有限元模型(斜面觀)第12頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日正常跟骨三維有限元模型(矢狀位觀)跟骨體是松質(zhì)骨及中空結(jié)構(gòu)，較為薄弱，易產(chǎn)生塌陷骨折。第13頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日中立位模型受力后產(chǎn)生的骨折線整體觀可見跟骨中立位受力時通過跟距外側(cè)的關節(jié)面，并且由內(nèi)后斜向前外方向的跟骨處遭受應力最大，產(chǎn)生了一條斜形骨折線。第14頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日背伸20°位模型受力后產(chǎn)生的骨折線整體觀可見跟骨背伸20°受力時除上述位置所受應力最大外，從跟骨體部走向后距關節(jié)面與跟腱之間的部位遭受應力也比較大，產(chǎn)生了兩條斜形骨折線第15頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日Bohler角（跟骨結(jié)節(jié)關節(jié)角）

跟骨結(jié)節(jié)上緣（跟骨結(jié)節(jié)與跟骨后關節(jié)突的連線）與跟距關節(jié)面（跟骨前后關節(jié)突連線）形成的夾角，正常20°―40°的角。為跟距關系的一個重要標志。又稱Bohler角。第16頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日Bohler角（跟骨結(jié)節(jié)關節(jié)角）第17頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日Gissane角（跟骨交叉角）跟骨溝分別連接跟骨前突和跟骨后關節(jié)面上段連線的交角110～140°之間.第18頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日Peries角（跟骨軸位角）????第19頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日Sanders分型基礎在距骨下關節(jié)面的最寬處，距骨被兩條線分為相等的3個柱。這兩條線與位于后關節(jié)面內(nèi)側(cè)緣內(nèi)側(cè)的第3條線把后平面分成潛在的3塊與載距突包含了4塊潛在的關節(jié)骨塊。第20頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日Sanders分型標準Ⅰ型：無移位骨折。Ⅱ型：后關節(jié)面二部分骨折。Ⅲ型：后關節(jié)面三部分骨折，關節(jié)面塌陷。Ⅳ型：四部分骨折，包括粉碎骨折。第21頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日SandersⅠ型無移位的關節(jié)內(nèi)骨折，不考慮后關節(jié)面骨折的數(shù)量。第22頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日SandersⅡ型跟骨后關節(jié)面為兩部分骨折，移位≧2mm，根據(jù)原發(fā)骨折線的位置又分為ⅡA,Ⅱb,ⅡC型。第23頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日SandersⅢ型跟骨后關節(jié)面有兩條骨折線，為3部分移位骨折，又分ⅢAB,Ⅲac,ⅢBC三個亞型。各亞型均有一中央塌陷骨折塊。第24頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日SandersⅣ型跟骨后關節(jié)面為四部分及以上的移位骨折，包括嚴重的粉碎性骨折。第25頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日根據(jù)骨折線是否波及跟距關節(jié)面分2類1.不波及跟距關節(jié)面的骨折⑴跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折⑵跟骨結(jié)節(jié)橫形骨折，又稱“鳥嘴形”骨折。⑶載距突骨折⑷跟骨前端骨折⑸接近跟距關節(jié)的骨折第26頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日根據(jù)骨折線是否波及跟距關節(jié)面分2類2.波及跟距關節(jié)面的骨折⑴外側(cè)跟距關節(jié)塌陷骨折⑵全部跟距關節(jié)面塌陷骨折此類最常見，跟骨體因擠壓而完全粉碎塌陷，足弓塌陷，結(jié)節(jié)關節(jié)角變小甚至成負角。跟骨體增寬并外翻，跟骨結(jié)節(jié)上移，骨折線波及跟距關節(jié)面，治療困難，必然產(chǎn)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。第27頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折及斯托性骨折第28頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日跟骨結(jié)節(jié)橫形骨折，又稱“鳥嘴形”骨折第29頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日載距突骨折第30頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日跟骨前端骨折第31頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日影像學檢查跟骨側(cè)位及軸位。螺旋CT及三維重建第32頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日DR第33頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日術后DR第34頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日跟骨軸位片跟骨軸位片常用來確定骨折類型及嚴重程度。判定預后情況及指導手術方案。第35頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日CT第36頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日三維重建第37頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日治療方案發(fā)展簡史150年第38頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日跟骨骨折主要治療原則基于生物力學和臨床的研究，跟骨骨折的復位固定應滿足以下要求:（1）準確復位，對涉及關節(jié)面的骨折應解剖復位。（2）恢復跟骨的整體外形和長、寬、高等幾何參數(shù)。（3）恢復距下關節(jié)關節(jié)面的平整和三個關節(jié)面之間的正常解剖關系。（4）恢復Bohler角、Gissane角和后足的負重軸線。

另外，固定應可靠，穩(wěn)定，允許早期功能鍛煉和負重，減少術后疼痛和關節(jié)僵硬，同時應減少軟組織損傷及切口并發(fā)癥。第39頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日非手術治療（保持治療、手法復位石膏固定、閉合撬（qiào）撥復位石膏固定）。切開復位內(nèi)固定手術（鋼板、空心加壓螺釘、克氏針）。功能修復手術（早期預防性關節(jié)融合術、后期截骨矯形手術）。治療方法第40頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日保守治療對跟骨骨折不做復位，進行早期活動和負重，通過休息、冰敷、抬高患肢及功能鍛煉減輕骨折部位的腫脹，并使關節(jié)間的纖維化與粘連降至最低，保存后足的部分活動功能。損傷小，可保留后足的部分功能，但可發(fā)生畸形愈合，晚期常需接受截骨矯形等手術治療。主要適用于骨折粉碎嚴重而無法復位、局部軟組織條件差、患有嚴重全身性疾病、有手術禁忌證或年齡較大的跟骨骨折患者。第41頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日閉合復位石膏外固定適用于部分關節(jié)外跟骨骨折、無移位或移位很小的關節(jié)內(nèi)骨折、有手術禁忌證的患者或作為手術治療前的臨時處理。第42頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日閉合撬撥復位石膏固定+有限內(nèi)固定適用于部分有舌形骨折塊的骨折或跟骨結(jié)節(jié)斯托性骨折第43頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日空心加壓螺釘?shù)?4頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日跟骨畸形愈合后分5型ZWIPP等根據(jù)跟骨畸形愈合的形態(tài)改變而將其分成5型。Ⅰ型，距下關節(jié)不平整。Ⅱ型，Ⅰ型+內(nèi)外翻畸形。Ⅲ型，Ⅱ型+跟骨高度減少。Ⅳ型，Ⅲ型+跟骨結(jié)節(jié)向外移位。Ⅴ型，距骨相對踝關節(jié)發(fā)生傾斜。第45頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日跟骨畸形愈合5型的處理Ⅰ型采用距下關節(jié)原位融合術，對外側(cè)壁外膨者加用外側(cè)壁減壓術。Ⅱ型、Ⅲ型采用矯形性距下關節(jié)撐開植骨融合術。Ⅳ型、Ⅴ型需沿著原骨折線進行截骨術或截骨重建距下關節(jié)融合術。

國內(nèi)高明堂等提出蛋殼技術治療StephensⅠ、Ⅱ型跟骨畸形愈合，可充分矯正跟骨畸形，改善足部功能。第46頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日手術時機的選擇開放性跟骨骨折應選擇急診手術。手術最好在嚴重的腫脹或張力性水泡出現(xiàn)之前進行。應在6小時內(nèi)手術。閉合性骨折我們一般主張在腫脹明顯消退后再進行手術。Ｔｅｎｎｅｎｔ等認為在傷后１０ｄ內(nèi)手術為宜。如在傷后１４ｄ以上手術會出現(xiàn)更多的軟組織問題，且效果相對較差。第47頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日術前思考目前，對跟骨骨折的手術治療多數(shù)學者強調(diào)跟骨后關節(jié)面復位的重要性，往往忽視了跟骰關節(jié)骨折脫位對跟骨骨折預后的影響。跟骰關節(jié)和距舟關節(jié)共同組成了跗橫關節(jié)，其主要活動是踝關節(jié)內(nèi)收和外展，并有輕微屈伸、旋前及旋后活動。受距下關節(jié)控制，在功能上距下關節(jié)、跟骰關節(jié)、距舟關節(jié)是一體的。涉及跟骰關節(jié)的跟骨骨折破壞了距下關節(jié)和跟骰關節(jié)關節(jié)面穩(wěn)定性，只有恢復了兩個關節(jié)正常結(jié)構(gòu)，才能達到良好預后。第48頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日關節(jié)內(nèi)跟骨骨折的手術指征（１）關節(jié)面不平整，臺階≥１ｍｍ。（２）跟骨長度短縮明顯。（３）跟骨寬度增加≥１ｃｍ。（４）跟骨高度降低超過１．５ｃｍ。（５）Ｂｏｈｌｅｒ角≤１５°。（６）Ｇｉｓｓａｎｅ角≤９０°或≥１３０°。（７）跟般關節(jié)骨折塊的分離或移位≥１ｍｍ。（８）伴有跟骨周圍關節(jié)的脫位或半脫位。（９）跟骨外膨明顯影響外踝部腓骨長、短肌健的活動。（１０）跟骨軸位Ｘ線片示內(nèi)翻畸形成角≥５°，外翻≥１０°。第49頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日不涉及距下關節(jié)的跟骨骨折的手術適應證（１）跟骨體骨折，有較嚴重的壓縮、移位、短縮、增寬或后跟軸線異常等。（２）跟骨體外側(cè)壁的剪切骨折。（３）跟骨粗隆后上骨折塊分離≥１ｃｍ（４）前突骨折發(fā)生疼痛性骨不連；（５）鳥嘴型骨折者（跟骨結(jié)節(jié)水平撕脫性骨折，關節(jié)外骨折的一種類型）。第50頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日手術入路的選擇外側(cè)入路內(nèi)側(cè)入路載距突入路內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路第51頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日跟骨外側(cè)“L”形切口自外踝上3-5cm、跟腱前緣或腓骨后緣與跟腱后緣連線的中點，切口向下至足背皮膚與足底皮膚交界水平，再折向前，至第5跖骨基底近側(cè)1cm.第52頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日外側(cè)切口骨折的顯露

3枚克氏針分別打入腓骨遠端、骰骨和距骨；折彎，顯露跟骨外側(cè)面。第53頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日內(nèi)側(cè)入路顯露內(nèi)側(cè)壁好，容易測量跟骨高度；容易復位載距突骨折塊，軟組織剝離較少，易損傷脛神經(jīng)跟骨支；難以顯露和處理跟骨后關節(jié)面骨折塊；內(nèi)固定材料放置困難；固定效果不可靠；無法顯露跟骨前部和跟骰關節(jié)面；破壞內(nèi)側(cè)骨折塊的組織結(jié)構(gòu)，使其不穩(wěn)定。內(nèi)踝尖與跟底連線中間做長10-12cm橫切口。第54頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日載距突入路可很好暴露載距突，切口及創(chuàng)傷小，損傷神經(jīng)血管束的機會較小。僅適用于單純載距突骨折的復位和內(nèi)固定，也可作為外側(cè)入路的輔助方法，用于治療伴有載距突骨折和內(nèi)側(cè)關節(jié)面骨折的復雜跟骨關節(jié)內(nèi)骨折。內(nèi)踝尖下方2cm，遠側(cè)1cm處。于載距突上方做一3-5cm的水平直切口。第55頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路適用于同時伴有跟骰關節(jié)、距下關節(jié)及載距突的骨折及跟骨內(nèi)、外側(cè)柱均損傷嚴重的骨折。內(nèi)外側(cè)兼顧，操作方便。其缺點是：軟組織損傷嚴重，創(chuàng)傷大，有足部疼痛、腫脹和創(chuàng)口愈合困難的危險。第56頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日特殊切口累及跟距關節(jié)及跟骰關節(jié)損傷的跟骨骨折手術“U”型切口第57頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日內(nèi)固定材料的選擇原則可靠、微創(chuàng)、實用、組織相容性。第58頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日鋼板內(nèi)固定經(jīng)典的鋼板三點固定載距突、跟骨結(jié)節(jié)和跟骨前部或骰骨第59頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日空心加壓螺釘內(nèi)固定對SandersⅡ型或部分Ⅲ型骨折鋼板體形過大，術中軟組織剝離較多。可用2枚螺釘打入載距突方向，1或2枚長螺釘巖跟骨長軸固定。第60頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日復位質(zhì)量的判斷通過側(cè)位、軸位、Broden位