關于運用PDCA法預防跌倒與墜床第1頁，共14頁，2023年，2月20日，星期六背景某醫(yī)院2012年1-6月住院患者中，發(fā)生多起跌倒和墜床事件，發(fā)生率達5%。不僅給患者的身心帶來了痛苦，同時也增加了醫(yī)患糾紛事件的發(fā)生頻次。案例：第2頁，共14頁，2023年，2月20日，星期六醫(yī)院管理工具理論與實踐培訓班第五組組長：閆革指導老師：趙長久組員：葉兆琴李淑賢岑淑國蘇傳生郭爾萍夏娣朱孔東許真

第3頁，共14頁，2023年，2月20日，星期六原因分析（Plan）

組織醫(yī)務處、護理部、護士長進行討論，找出存在的問題。頭腦風暴法第4頁，共14頁，2023年，2月20日，星期六原因分析（Plan）管理護士環(huán)境設施跌倒墜床發(fā)生率高平車、輪椅助行器宣教不到位安全意識人員不足制度不完善評估能力欠缺培訓問題無安全提示光線暗人力欠缺無督導地面不平患者床欄用藥年齡疾病第5頁，共14頁，2023年，2月20日，星期六第6頁，共14頁，2023年，2月20日，星期六步驟7月8月9月10月11月12月參加者123412341234123412341234現(xiàn)況把握管理部門要因分析管理部門與相關科室對策擬訂管理部門與相關科室目標設定管理部門與相關科室實施與檢討管理部門與相關科室效果確認相關科室標準化相關科室檢討改進管理部門與相關科室開始下一循環(huán)管理部門與相關科室制定工作計劃（Plan）第7頁，共14頁，2023年，2月20日，星期六目標設定（Plan）在6個月內(nèi)將發(fā)病跌倒發(fā)生率控制在2%以下第8頁，共14頁，2023年，2月20日，星期六改進措施（Do）一、完善相關制度和監(jiān)管機制1、明確各部門和各級人員職責2、對病人進行風險評估3、高危病人有安全提示及交班4、對家屬進行宣教5、成立安全督導小組第9頁，共14頁，2023年，2月20日，星期六改進措施（Do）二、人員培訓及考核1、全員安全責任與意識2、護理人員評估能力3、安全措施應用第10頁，共14頁，2023年，2月20日，星期六改進效果（Check）1、督導檢查落實效果2、存在問題及時糾正3、定期討論分析第11頁，共14頁，2023年，2月20日，星期六改進效果（Check）第12頁，共14頁，2023年，2月20日，星期六持續(xù)改進（Act）1、改進效果進行公布2、鞏固有效成果3、存在問題分析原因4、進入下一個PDCA循環(huán)，持續(xù)改進。第