呼吸內(nèi)科見習(xí)醫(yī)生典型病例分析第1頁/共21頁病情特點

老年，本省居民。癥狀：反復(fù)咳嗽、咳痰30年，活動后氣促10年，加重伴雙下肢浮腫10天。體征：

視診：R26次/分，慢性病容，端坐位，唇、指甲發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸急促，劍突下可見心尖搏動。

第2頁/共21頁觸診：T38.4℃，P105次/分，雙側(cè)語顫減弱，肝頸靜脈回流征陽性，肝肋下3cm，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。叩診：雙肺叩診呈過清音，移動性濁音陽性。聽診：雙肺呼吸音低，呼氣延長，可聞及大量濕啰音及散在干啰音。心率105次/分，劍下S1強于心尖部。第3頁/共21頁輔助檢查

1、血常規(guī)：WBC12.0×109/L，N0.90,L0.10,RBC6.0×1012/L，Hb160g/L，余（—）。2、電解質(zhì)、肝腎功能：正常。3、動脈血氣分析：PH7.30,PaO245mmHg,PaCO230mmHg,BE-3.5mmol/L,HCO3-18mmol/L。4、胸片：慢支、肺氣腫、肺心病改變。5、心電圖：右束支傳導(dǎo)阻滯，右室肥厚勞損。6、肺功能：吸入支氣管舒張劑后，

FEV1.0=0.88，F(xiàn)VC=1.27，F(xiàn)EV1.0=50%預(yù)計值，

MVV=34.8。第4頁/共21頁問題該病例應(yīng)如何診斷？診斷依據(jù)分別有哪些？主要與哪些疾病進行鑒別？進一步需作哪些檢查？治療原則是什么？第5頁/共21頁診斷COPD急性加重期(chronicobstructivepulmonarydisease)慢性肺源性心臟病（肺心功能失代償期）(chronicpulmonaryheartdisease)慢性呼吸衰竭（I型）（chronic

respiratoryfailure）代謝性酸中毒第6頁/共21頁1、COPD急性加重期依據(jù)：①老年患者，反復(fù)咳嗽、咳痰30年，活動后氣促10年，10天前患者無明顯誘因上述癥狀加重。②體查：體溫高，慢性病容，桶狀胸，呼吸急促，雙側(cè)語顫減弱，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音低，呼氣延長，可聞及大量濕啰音及散在干啰音。③輔查：血常規(guī)WBC及N均升高。胸片呈慢支、肺氣腫、改變。肺功能：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1.0/FVC<70%，F(xiàn)EV1.0<80%預(yù)計值。第7頁/共21頁

2、慢性肺源性心臟?。ǚ涡墓δ苁Т鷥斊冢┮罁?jù)：①有COPD病史。②雙下肢浮腫10天。③體查：有體循環(huán)淤血及右室肥大體征改變（頸靜脈怒張，心率增快，劍下S1強于心尖部，劍突下可見心尖搏動，肝頸靜脈回流征陽性，肝肋下3cm，移動性濁音陽性，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫）。

④輔查：胸片示肺心病改變。心電圖示右束支傳導(dǎo)阻滯，右室肥厚勞損。第8頁/共21頁

3、慢性呼吸衰竭（I型）依據(jù)：①有慢性肺部疾病史。②體查：呼吸急促，唇、指甲發(fā)紺。③輔查：動脈血氣分析示PaO2<60mmHg，PaCO2

下降。第9頁/共21頁

4、代謝性酸中毒依據(jù)：①有COPD病史。②輔查：本例PH偏低，結(jié)合BE及HCO3-減少，可診斷代謝性酸中毒。第10頁/共21頁鑒別診斷支氣管哮喘風(fēng)濕性心臟病冠心病第11頁/共21頁

1、支氣管哮喘不支持點：①幼年或青年起病。②常有個人或家族過敏史。③臨床表現(xiàn)為先喘后咳，為發(fā)作性哮喘，常有誘發(fā)因素，支氣管舒張劑可迅速緩解癥狀。第12頁/共21頁2、風(fēng)濕性心臟病不支持點：①多在年輕時發(fā)病，反復(fù)呼吸道感染及關(guān)節(jié)腫痛等既往史，常發(fā)生全心衰竭。②體查：有心瓣膜損害相應(yīng)部位的心臟雜音，以二尖瓣及主動脈瓣損害多見。③心電圖、超聲心動圖有助于鑒別。第13頁/共21頁

3、冠心病不支持點：①多有典型心絞痛或心肌梗死史，常與高血壓、高脂血癥并存，常有左心衰竭史。②體查：心界向左下擴大。③X線、心電圖呈左心室肥厚為主的征象。第14頁/共21頁進一步檢查

痰A(chǔ)FB、痰培養(yǎng)+藥物敏感試驗、心臟彩色超聲心動圖、監(jiān)測動脈血氣分析，必要時作纖支鏡和胸部CT,完善各項常規(guī)檢查。第15頁/共21頁治療原則

氧療：持續(xù)低流量吸氧（1-2升/分）。控制感染。改善通氣，保持呼吸道通暢。糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡。合理使用利尿劑、強心劑和擴血管劑。防治并發(fā)癥。營養(yǎng)支持治療。第16頁/共21頁醫(yī)囑

內(nèi)科護規(guī)一級護理病危低鹽飲食測T、P、R、BpQ2h記錄24小時液體出入量持續(xù)吸氧2升/分雙氫克尿塞25mgqd安體舒通20mgbid第17頁/共21頁消心痛10mgtid必嗽平16mgtidNS100ml+頭孢哌酮2.0ivgttbid5%GS250ml+左氧氟沙星0.2ivgttbid10GS250ml+氨茶堿0.25ivgtt5%GS250ml+甲基強的松龍40mgivgtt注：如感染控制、通氣改善、心衰仍未糾正，可小量使用排泄快的強心劑。第18頁/共21頁思考題

COPD的定義COPD確診的依據(jù)COPD的并發(fā)癥慢性肺心病的X線改變慢性肺心病的并發(fā)癥肺性腦病慢性肺心病正性肌力藥的應(yīng)用指征第19頁/